5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностикаилечение_психических_и_наркологических_расстройств_современные

Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева

Диагностика и лечение психических и наркологических расстройств: современные подходы

Сборник методических рекомендаций

Выпуск 5

УДК [616.89-008.1+616.008.441.13/.33]-07-085 (075.4)

Д 44

Диагностика и лечение психических и наркологических расстройств: соД44 временные подходы. Сборник методических рекомендаций / сост. Н. В. Семенова, под общ. ред. Н.Г.Незнанова. Выпуск 5. — СПб.: Издательско-полиграфическая

компания «КОСТА», 2022. — 472 с.

ISBN 978-5-91258-488-6

Рецензенты издания:

Петрова Наталия Николаевна — заведующая кафедрой психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», д. м. н., профессор.

Абриталин Евгений Юрьевич — заведующий кафедрой психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «Северо-западный государственныймедицинскийуниверситетим.И.И.Мечникова»МинздраваРоссии,д.м.н., профессор.

Коллектив авторов:

А. С. Автенюк, И. O. Аксенова, Н. И. Ананьева, Е. В. Андреев, Е. О. Астапович, Л.Р.Ахмерова, М.М. Бондарева, В.В. Бочаров, М.О. Бочарова,Б.Г.Бутома, А.В. Васильева, М.В. Ветрова, А.В. Второв, М.А. Ганзенко, Р.Ф. Гасанов, Н.А. Гомзякова, А. Ю. Гончаренко, О.В. Гончаров,А.Л. Горелик,Р.В. Гребенщикова, Е.И. Дубинина, Д.А. Емелина, Н.М. Залуцкая, К. В. Занин, Д.В. Захаров, Ю.В. Исаенко, Т.А. Караваева, Е.Д. Касьянов, С.А.Катышев, Л.Л. Кельин, М.Н. Клочков, В.Л.Козловский, Е.А. Корсакова,Д.Н. Костерин,Ю.В. Коцюбинская,А.П. Коцюбинский, И.В. Кравченко, Е.М. Крупицкий, С.Л. Кузнецова, О.В. Лепик, Л.В. Лукина, А.В. Лукьянова, Н.Б. Лутова, А.П. Ляпин, И.Ю. Ляскина, С.В. Ляшковская, Г.Э. Мазо, О.В. Макаревич, И.В. Макаров, Г.А.Мартовецкая, А.А. Матюшкина, С.Э. Медведев, Е.Б. Мизинова, В.П. Минеев, В.А. Михайлов, С.А. Налькин, Р.Ф. Насырова, А.Г.Нарышкин, Н.Г. Незнанов, И.А. Орлов, С.М. Осипова, Е.И. Пальчикова, А.А. Пичиков, Д.В. Подоляк,М.Ю. Попов,Ю.В. Попов,Е.С. Прохоренко, М.К. Ражева,Г.В. Рукавишников, К. В. Рыбакова, Т. А. Саломатина, Н. Ю. Сафонова, Н. В. Семенова, Т. А. Сизаева, В. С. Скрипов, Т. А. Скоромец, М. Ю. Сорокин, А. В. Степанова, М. С. Тимченко, С. А. Трофимова, Ф. Ю. Фомин, И. В. Фурсова, А. К. Хасанова, М. А. Хобейш, А. А. Шведова, А. М. Шелякин, А. В. Шилова, А. М. Шишкова, Н. А. Шнайдер, Н.И. Шова, Л.В. Щедрина

УДК 159.9.07:614.253.89-7(075.4)

Методы диагностики в системе оказания психологической помощи родственникам хронически больных

А. М. Шишкова, В. В. Бочаров

ВВЕДЕНИЕ

Тенденциякувеличениючислахроническихзаболеванийсрединаселенияотмечается в настоящее время во многих странах, в том числе и в России (Антонова и соавт., 2021; Щербакова, 2019; Barello et al., 2019; Bradshaw et al., 2019 и др.) Это обуславливает рост числа лиц,нуждающихся вопекевсилу сниженияилипотери способности к самообслуживанию. Необходимость решения проблем, связанных суходом захронически больными поддержанием его благополучия, как правило, ложится на плечи его ближайшего окружения. В связи с этим с появлением в семье хронически больного его родственники часто становятся так называемыми informalcaregivers—лицами,обеспечивающимиуходзабольнымблизким.

Родственники,вовлеченныевопекухроническибольного,играютзначительную роль в системе оказания медицинских услуг и развитии внестационарных форм помощи хронически больным (Былим, Любимов, 2010; Barello et al., 2019). Поэтому все большую значимость приобретает разработка программ психологической диагностики, направленной на выявление факторов, препятствующих полноценному психическому функционированию таких родственников в ситуации ухода за хронически больным, а также условий, способствующих снижению риска развития психосоматических инервно-психических расстройств у данного контингента.

Следует отметить, что в настоящее время в отечественной модели оказания помощи пациентам с хронической соматической и/или психической патологией полностью отсутствует система психологической диагностики родственников, опекающих больного. В то же время многочисленные исследования наглядно демонстрируют, что опекающие близкие подвергаются воздействию как острого, так и хронического стресса в результате осуществления неформального ухода за больным (Бочаров и соавт., 2017; Лутова, Макаревич, 2020; Barello et al., 2019;

Bradshaw et al., 2019; Gérain, 2019 и др.).

Согласно R. S. Lazarus (1978), необходимым условием возникновения психологического стресса является восприятие/оценка (appraisal) индивидом ситуации как угрожающей. В связи с этим уже сам факт постановки диагноза неизлечимой болезни одному из членов семьи может выступать как психотравмирующий фактор для его близких.

Пролонгированное воздействие стресса связано как с многочисленными задачами и трудностями, обусловленными необходимостью ухода за больным (например, материальными затратами, нарушением привычного ритма жизни, вынужденным сокращением социальных контактов), так и с переживаниями

5

родственников вситуации болезниблизкого (например, беспокойством засостояние здоровья, безопасность и будущее больного, ощущением утраты преморбидных отношений).

В качестве превалирующих последствий такого стрессового воздействия исследователи отмечают различные эмоциональные расстройства, которые могут достигать дажеклиническогоуровня (Alves etal.,2019;Barelloetal.,2019).Распространеннымиявляютсядистимия,тревожные идепрессивные расстройства, также могут возникать ощущение безысходности, чувство вины и беспомощности, возможны посттравматические стрессовые реакции (Бочаров, Шишкова, 2016;

Корман, Бочаров, 2010; Котельникова, 2018; Barello et al., 2019).

Крометого,впроцессеопекихроническибольногоуродственниковмогут возникать феномены эмоционального выгорания, проявляющиеся в дистанцированном, циничном отношении к больному, ощущении хронической усталости и невозможности продолжать опеку больного, чувстве собственной несостоятельности и никчемности (Шишкова и соавт., 2021; Шишкова, Бочаров, 2021;

Gérain, 2019).

Трудности, переживания и расстройства, возникающие у родственников в процессе ухода за хронически больным, определяют необходимость рассмотрения данного контингента вкачестве самостоятельногообъектасаногенеза иобуславливают актуальность формирования специализированных мероприятий, направленных на уменьшение последствий стрессового воздействия и повышение качества их жизни.

В настоящем пособии будут представлены методологические основы, применяемые в настоящее время для изучения психологии родственников хронически больных, и методы психологической диагностики, позволяющие объективировать особенности текущего эмоционального состояния опекающего близкого, выраженностьсубъективнопереживаемогоим«бремениболезни»,соотношение эмоционального выгорания и ресурсной составляющей личностного функционирования опекающего родственника в ситуации болезни близкого, определить степень принятияролиопекающего.Диагностикаэтиххарактеристик, вомногом определяющихстепень кризисностипереживаний иуспешностьсовладания опекающего близкого с наличной жизненной ситуацией, позволит определить насущные нужды и потребности обследуемого родственника, разработать индивидуальный план оказания психологической помощи.

Современные модели исследования психологии родственников хронически больных

Анализ современной литературы по проблеме изучения психологии переживанийродственников,опекающихбольногопсихическимии/илисоматическими расстройствами, показал, что разработка методологических основ и конкретных психодиагностических инструментов, позволяющих оценитьобъективно исубъективно переживаемые трудности и потребности родственников в процессе опе-

6

ки хронически больного, является активно развивающимся направлением, имеющим большую теоретическую и практическую значимость (Шишкова, Бочаров, 2021). Понимание механизмов реагирования и адаптации родственников в условиях хронического стресса, обусловленного болезнью близкого, а также разработкасистемыпсихологическойдиагностикидляданнойкатегориилицявляется необходимым условием формирования эффективной системы оказания специализированной помощи людям, столкнувшимся с проблемой опеки тяжело хронически больного родственника.

В настоящий момент в качестве центральных концептуальных основ для понимания психических переживаний родственников таких больных выступают конструкты, разработанные на основе теории психологического стресса, в частности широкое распространение получили исследования, опирающиеся на теоретическийконструкт«бремениболезни»иконцепциюэмоциональноговыгорания.

Концепция«бремени болезни»висследовании родственников, опекающих хроническибольных

Термин «бремя» (burden) для определения негативных последствий, связанных с опекойбольного члена семьи, начал использоваться уже в 40-х гг.прошлого столетия(Treudley,1946).Эмпирическиеисследованиябремениначалисьв1960-е и были сосредоточены на оценке любых затрат семьи, связанных с опекой хронически больного (Grad, Sainsbury, 1963). В дальнейшем произошла дифференциация понятия и было выделено «объективное» и «субъективное» бремя.

Внастоящее времясредикомпонентовобъективногобремениисследователи описывают, например, материальные проблемы родственников, обусловленные невозможностью хронически больного обеспечивать себя и вносить вклад в семейныйбюджет.Некоторыеавторыдажевыделяютфинансовоебремявкачестве самостоятельного компонента, требующего прицельного изучения. Кроме того,

кобъективному бремени относят изменение привычного ритма жизни и невозможность (или вынужденное сокращение) социальной активности, изменение взаимоотношенийсдрузьямииродственниками,атакженевозможностьуделять достаточное внимание другим, не страдающим заболеванием членам семьи

(Gelkopf, Roe, 2014; Lee, Cagle, 2021).

Вкачестве компонентов субъективного бремени рассматривают беспокойство за состояние здоровья, безопасность и будущее больного члена семьи, переживания, связанные с необходимостью контроля за приемом лекарств, негативные эмоции (например, раздражение и гнев по отношению к больному), чувство вины истыда,тревожные идепрессивные реакции, а такжегоревание, связанные с ощущением утраты преморбидной личности больного (Корман, Бочаров, 2010; Gelkopf, Roe, 2014).

Вкачестве одной из моделей, часто применяемых в настоящее время в изучении родственников хронически больных, выступает «Model of Careеr Stress and Burden»(Sörensen,2006).Вданноймоделиприизучениипоследствийстрессового

7

воздействия внимание уделяется оценке влияния как объективных (стресс и ресурсы, выделяемые на опеку больного), так и субъективных (субъективная оценка процесса опеки родственником) факторов осуществления ухода за больным. «ModelofCareеrStressandBurden»включаетпятьэлементов:контекстныефакто-

ры (background and contextual factors), первичные стресс-факторы, вторичные стресс-факторы, оценка, последствия, усиливающие или смягчающие факторы.

КконтекстнымфакторамSörensenотносит,например,социально-экономиче- ский статус, этническую принадлежность и культуральные особенности, пол, возраст. Такие факторы оказывают влияние на все элементы модели.

Среди первичных стресс-факторов автор приводит объективные характеристики, описывающие жизненную ситуацию на трех уровнях: уровне особенностей течения болезни близкого, например тип и интенсивность симптомов, проблемное поведение; уровне системы ухода за больным, например интенсивность—количествочасоввнеделю,затрачиваемых науход,количество опекающих лиц и т. п.; уровне личностного функционирования опекающего, например степень удовлетворенности его личностных потребностей.

Вторичные стресс-факторы рассматриваются автором как обусловленные действием первичных, например отсутствие свободного времени, социальная изоляция, семейные конфликты, финансовые трудности. Эти факторы выступают в качестве медиаторов между первичными стресс-факторами и оценкой.

Субъективное восприятие (оценка) опекающим сложившейся ситуации

исвоей роли определяет равновесие между требованиями и ресурсами.

ВкачественегативныхпоследствийопекиSörensenрассматриваетпсихосоциальные(например,депрессияисоциальнаяизоляция),поведенческие(например, употребление психоактивных веществ), физиологические (например, вопросы соматическогоздоровья, связанныес хроническим стрессом) феномены.

Концепцияэмоционального выгораниявизученииродственников, опекающих хроническибольных

В качестве еще одной перспективной и часто используемой модели, широко применяемойдляисследованияпсихологииродственниковхроническибольных, в настоящее время выступает концепция эмоционального выгорания, несмотря на то, что первоначально данная концепция была разработана и применялась преимущественно в сфере трудовых отношений (Freudenberger 1974; Maslach,

1996).

Теоретический конструкт выгорания в настоящий момент нашел широкое применение в контексте отношений «опекающий–опекаемый» как в исследованиях родительско-детских отношений, так и в сфере взаимоотношений «опекаю- щийродственник—хроническибольной»(Базалева,2010;Бочаровисоавт.,2017; Ефимова,2013;Кмить,2018;Шишкова,Бочаров,2016;2021;Gérain,2019).

При изучении феноменов выгорания у родственников, опекающих хроническибольных,исследователичащевсегоопираютсянатрехмерныйконструкт,раз-

8