Окружающий шум

Известно, что сильный шум неблагоприятно действует на орган слуха, и поэтому его надо избегать. Особый интерес пред­ставляет изучение перенапряжения голоса при разговоре в шум­ной обстановке. Mills (1975) установил, что уровень шума в 60—65 дБ А часто заставляет человека говорить громче, а при шуме в 75 дБ А людям приходится кричать. Lane и Tranel (1971), изучая рефлекс Ломбарда, пришли к выводу, что при увеличении уровня шума на определенную величину громкость голоса возрастает не более чем на половину этой величины. Так, повышение шума на 20 дБ приводит к повышению голоса на 10 дБ. Ниже будут приведены данные о влиянии окружаю­щего шума на уровень громкости, высоту тона и перенапряже­ние голоса. Обследованию подверглись дети и подростки, долго говорившие во время езды в автомобиле, в школе, рядом с сельскохозяйственными машинами, на заводе, при прослуши­вании рок-музыки и занятиях мотоспортом.

Автомобильный шум. При езде в автомобиле на боль­шой скорости людям приходится говорить очень громко, чтобы перекрыть фоновый шум. Увеличение громкости приводит к по­вышению высоты тона и нагрузки на голосовой аппарат. При снижении скорости до 35—50 км/ч громкость шума существен­но снижается.

Промышленный шум и шум сельскохозяйст­венных машин. Если ребенок с нарушением голоса живет в сельской местности, то следует выяснить, как долго ему при< ходится разговаривать на фоне шума сельскохозяйственной тех­ники. Многие дети крестьян в течение долгих часов ездят со своим отцом на тракторе, кроме того, они нередко самостоя­тельно работают с раннего возраста. Разговор в этих условиях может оказывать вредное действие на голос. Jones и Oser (1968) установили, что при работе трактора с полной нагруз­кой шум на уровне уха тракториста составляет в среднем 105 дБ. Ouzts (1969) измерял шум на расстоянии 2,5 см от уха работающего. В тракторе шум был равен 96 дБ УЗД, в ком­байне для уборки бобов— 102 дБ УЗД, в хлопкоуборочном ком­байне—107 дБ УЗД. Lierle и Reger (1958) установили, что уровень в сельскохозяйственных тракторах на расстоянии 15 см от уха варьировался от 85 до 102 дБ УЗД.

5* 67

Перенапряжение голоса может возникнуть у работающих в условиях сильного шума на промышленных предприятиях. Например, Johnson, Willoughby, Mettler и соавт. (1979) уста­новили, что на лесопилках уровень шума составлял 85—90 дБ. Rontal, Rontal, Jakob и Poluick (1979) у 8 % из 283 промыш­ленных рабочих, которые трудились в условиях сильного шума, обнаружили дисфункцию голосовых складок, связанную с об­разованием узелков, полипов и развитием хронического ларин­гита. Рабочим приходилось кричать, чтобы услышать друг дру­га. Ситуация усугублялась курением, загазованностью и запы­ленностью помещений, а также производственными стрессами. Это исследование касалось людей среднего возраста, но, без сомнения, полученные данные применимы и к другим возраст­ным группам, включая детей.

Громкая музыка. Разговор во время выступления рок-групп или при прослушивании рок-музыки через наушники может неблагоприятно сказаться на голосе. Громкость музыки на концерте варьируется от 94 до 150 дБ УЗД, составляя в среднем 120 дБ УЗД в зависимости от расстояния и полосы частот. Lebo и соавт. (1969) показали, что уровень звукового давления в репетиционном помещении рок-группы составлял 120—130 дБ. Kuras и Findlay (1974) попросили 25 любителей рок-музыки в возрасте 18—25 лет установить наиболее прием­лемый для них уровень громкости при прослушивании через наушники. Для этого использовали две записи: одна стандарт­ная запись была предложена исследователем, другую запись каж­дый из обследуемых принес с собой. Наиболее комфортной громкостью при прослушивании стандартной записи была 88,1 дБ А, а для собственной записи — 97,2 дБ A. Wood и Lips-comb (1972) установили, что уровень громкости при прослуши­вании рок-музыки через наушники составил 75—155 дБ А. По данным Koizumi (1982), старшеклассники в Японии прослуши­вают рок-музыку через наушники с уровнем громкости в 68— 76 дБ УЗД. Высокий уровень громкости поп-музыки может вы­звать временный сдвиг порога слухового восприятия и оказать вредное воздействие на голос.

Спортивный шум. Bess, Gala, Aarni и Redfield (1974) сообщили, что при езде на снегоходе уровень шума в зоне уха водителя, который не пользуется защитными противошумовыми средствами, составляет ПО дБ и несколько выше. Соревнования любителей снегоходов продолжаются 3—4 ч. Не только води­тели, но и зрители, стоящие на расстоянии 6 м, подвергаются воздействию сильного шума. Разговор в этих условиях приводит к чрезмерному напряжению голоса.

Plakke (1983) исследовал уровень шума в павильоне элек­тронных игр. Шум, издаваемый машинами, игроками, зрите­лями, фоновой музыкой при максимальной загрузке, составил 84—111 дБ А, а при нормальной загрузке — 73—109 дБ А.

При разговоре в условиях сильного шума человек с ВОТ в

68

125 Гц должен кричать с громкостью до 100 дБ и высотой тона в 173—254 Гц, что на половину или целую октаву выше его собственной ВОТ. Чрезмерные высота и громкость приводят к перенапряжению голоса и дисфункции гортани.

ОРГАНИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Узелки голосовых складок

Данные о частоте возникновения узелков голосовых скла­док широко варьируются. Shearer (1972) считает, что- узелки являются наиболее частой патологией гортани и встречаются более чем у половины детей с нарушениями голоса. С другой стороны, Warr-Leeper и соавт. (1979) из 999 обследованных де­тей 6—8 классов с нарушениями голоса выявили узелки толь­ко у 3 %. Miller и Madison (1984b) обнаружили узелки у 40 %' из 249 детей, причем в 94% случаев — двусторонние. Yates и Dedo (1984) считают, что узелки складок составляют 17% всех доброкачественных новообразований гортани. Nagata, Kurita, Yasimoto, Maeda и Kawasaki (1983) наблюдали 372 больных (119 мужчин и 253 женщины) с узелками голосовых складок. В возрастной группе 0—9 лет было 77 мальчиков и 18 девочек, в группе 10—19 лет — 31 мальчик и 26 девочек. Наиболее час­тым начальным симптомом узелков голосовых складок была охриплость. Непосредственную причину охриплости исследовали у 186 человек: 88 (47%) отмечали перенапряжение голоса, 52 (28 %) —простуду, у 46 (25 %) причину установить не удалось. Хирургическое вмешательство было осуществлено у 72 больных, остальные получали консервативное лечение, часть больных в терапии не нуждалась. Консервативные меры включали реко­мендации по гигиене голоса, ингаляции, аэрозольную терапию. Приведены данные о микрохирургическом лечении 36 больных: у 18 (50%) восстановился нормальный голос, у 14 (39%) голос улучшился, у 4 (11 %) не изменился. Из 77 больных, которых лечили консервативно, у 35 (45%) голос восстановился, у 19 (25 %) улучшился, у 23 (30 %) не изменился.

По мнению Aronson (1973), узелки на голосовых складках возникают за счет трения одной складки о другую, в резуль­тате чего образуется гиперкератозный эпителий, а под ним фиброзная ткань. Сначала появляется небольшое выбухание на одной складке, а затем на другой. Vaughan (1982) также счи­тает, что узелки образуются вследствие механической травмы при трении одной складки о другую.

Существуют три стадии развития узелков: 1) Появляются незначительная локализационная гиперемия свободного края голосовой складки и расширение тонкостенных сосудов подели-зистого слоя [Withers, 1961]. Это также может быть признаком микрокровоизлияния на границе передней и средней трети голо-. совых складок [De Weese, Saunders, 1982] или начинающейся

69

Рис. 7. Недавно образовавшиеся узел­ки голосовых складок

закупорки слизистых желез [Voorhees, 1934]. Возникает воспа­лительная реакция, сопровождающаяся отеком и расширением сосудов. Появляются желеобразные, имеющие широкое основа­ние узелки [Vaughan, 1982]. 2) Края голосовых складок утол­щаются и набухают [Arnold, 1963; Levbarg, 1939], иногда появ­ляется гиперемия. На этой стадии узелки представляют собой сероватые полупрозрачные утолщения, которые при устранении травмирующего воздействия исчезают в течение 24—48 ч. 3) Если перенапряжение голоса продолжается, возникает от­четливый узелок из фибринозной ткани. Происходит утолщение эпителия и может развиться кератоз. Узелки становятся плот­ными, спаиваются с подлежащими тканями, приобретают беле­соватую окраску, такую же, как и свободный край голосовой складки [De Weese, Saunders, 1982], иногда сероватый оттенок [Aronson, 1973].

Grey (1973) считал, что развитие узелков происходит несколь­ко иначе. С помощью микроларингостробоскопа он установил, что образование узелков и полипов на границе передней и сред­ней трети голосовых складок происходит не за счет повреждения слизистой при аддукции, а в результате травмирования при абдукции. При абдукции образуется приподнятая треугольная складка слизистой, что приводит к гиперплазии и утолщению эпителия, появлению кровоизлияний и, в конечном счете, к обра­зованию узелка или полипа и развитию вяло текущего воспали­тельного процесса [Grey, 1973].

Иногда воспалительная реакция возникает вокруг узелка. На рис. 7 показаны вновь образовавшиеся узелки. Они четко очерчены, воспаление вокруг них минимально. На рис. 8 и 9 по­казаны более зрелые узелки, они более диффузны, воспаление вокруг них выражено сильнее. Размер узелков варьируется от одного до нескольких миллиметров в диаметре [Withers, 1961]. Узелки диаметром 3 мм считаются очень большими. Некоторые ларингологи субъективно оценивают состояние голосовых скла­док по пятибалльной шкале: 1) чистые складки; 2) мельчайшие

Рис. 8. Узелки голосовых складок (вид на вдохе).

Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Cor­poration.

узелки; З) маленькие узелки; 4) узелки средних размеров; 5) крупные узелки [Deal et al., 1976]. Как правило, ни в началь­ных стадиях, ни после формирования зрелых узелков боль не возникает [Aronson, 1973; DeWeese, Saunders, 1982].

Узелки голосовых складок могут быть одно- и двусторонни­ми. Кау (1982) считает, что в классических случаях узелки воз­никают симметрично на обеих складках, но могут быть и на од­ной. Из 42 детей у 28 были двусторонние узелки, у 14 — односто­ронние. В типичных случаях узелки локализуются по краю голо­совых складок на границе передней и средней трети, т. е. в зоне максимальной вибрации [Aronson, 1973; Brodnitz, 1971a; Von Leden, 1958; Withers, 1961]. Часто оба узелка находятся друг против друга и соприкасаются при фонации [De Weese, Saunders, 1982]. Степень охриплости голоса во многом зависит

Рис. 9. Узелки голосовых ск тадок (вид во время фонации).

70

71

от размера, строения и локализации узелков. Мельчайшие узел­ки бессимптомны, более крупные вызывают охриплость голоса. Обычно большее придыхание вызывают крупные узелки, однако и небольшой, но плотный и ригидный узелок также может вы­звать нарушение голоса [Moore, 1971a].

Каждого ребенка с узелками голосовых складок необходимо тщательно обследовать для выявления причины их возникнове­ния и разработки соответствующего плана лечения. Anderson и Newby (1973) отмечали, что зачастую трудно установить, поче­му у одного ребенка возникли узелки, а у другого, который боль­ше говорит и кричит, их нет, т. е. не ясно, почему голосовой аппа­рат у некоторых детей недостаточно адаптирован. Эти авторы не исключают возможности, что аллергия или какие-то особенности строения делают гортань данного ребенка более чувствительной к такой нагрузке, которая совершенно естественна для этого воз­раста. Чувствительность может зависеть и от других факторов.

Повышенная активность детей, в силу которой они много кри­чат, по-видимому, является одной из причин частого возникнове­ния узелков голосовых складок [Strong, Vaugharn, 1971]. Одна­ко у многих детей развитию узелков способствует целый ряд при­чин, таких как перенапряжение голоса, хронические инфекцион­ные и аллергические заболевания верхних дыхательных путей, психологическое воздействие окружающей среды, физико-клини­ческие факторы окружающей среды (загрязнение воздуха), лич­ностные свойства ребенка и его общая приспособляемость, дис­баланс эндокринной системы, особенно дисфункция щитовидной железы. В основе же лежит конституциональная предрасполо­женность к возникновению узелков голосовых складок [Arnold, 1963; Kelly, Craik, 1952; Luchsinger, 1965]. Kay (1982) изучал роль перенапряжения голоса в возникновении узелков у детей. Оказалось, что 42 ребенка с узелками и 52 без узелков практиче­ски одинаково много кричали и визжали

Дети с узелками голосовых складок много визжат, кричат и громко спорят, что может свидетельствовать о стойких непра­вильных межличностных отношениях [Aronson, 1973]. F В. Wil­son (1971) отметил, что узелки на складках могут быть призна­ком эмоционального неблагополучия ребенка. Установлено, что дети с узелками говорили в 3 раза больше, чем их сверстники без узелков; школьные учителя отмечали также, что им труднее находить общий язык с детьми, у которых имеются нарушения голоса. Wilson пришел к заключению, что узелки на голосовых складках являются признаком генерализованной вербальной аг­рессивности.

Перенапряжение голоса занимает первое место в списках ос­новных причин возникновения узелков голосовых складок. Aronson (1973) полагает, что узелки возникают вследствие пере­напряжения голоса при разговоре, крике или пении слишком вы­соким голосом. Они образуются одинаково часто у мальчиков и девочек. Узелки являются «...видимым органическим проявлени-

72

ем функциональных нарушений» [Brodnitz, Froeschels, 1954]. Чрезмерное напряжение гортани и привычка говорить слишком высоким голосом также относятся к числу неблагоприятных фак­торов, способствующих образованию узелков [Peacher, 1952]. Aronson (1973) полагает, что перенапряжение голоса, которое вызывает образование узелков, происходит на более высоких тонах, о чем свидетельствует травмирование передних отделов голосовых складок. Fisher и Logeman (1970) и Cooper (1974) считают, что узелки могут возникать в результате использования слишком низкого основного тона. Среди причин можно назвать использование такой высоты голоса, которая не свойственна для данного типа гортани. Этим часто страдают организаторы мас­совых мероприятий и другие люди, которым приходится много и энергично говорить [Moore, 1971a]. Привычный громкий разго­вор в шумной обстановке или при общении со слабослышащим может вызвать образование узелков голосовых складок [Van Riper, Irwin, 1958]. Возникновению узелков способствуют слиш­ком продолжительные уроки пения, неправильная методика пе­ния, пение во время острого воспаления голосовых складок. '

Хирургическая и логопедическая коррекция. Принято считать, что недавно образовавшиеся мягкие, нефибро-зированные узелки голосовых складок удалять не следует. В этих случаях показана логопедическая коррекция. Соблюдение самых простых рекомендаций может привести к исчезновению таких узелков [Strong, Vaughan, 1971]. Vaughan (1982) считает, что при устранении перегрузок голоса лучшим методом лечения является логопедическая коррекция. После устранения первопри­чины большинство узелков рассасывается. По мнению Aronson (1985), основное лечение узелков голосовых складок у взрослых и детей должно состоять в обучении правильному пользованию голосом, так как при продолжающейся перегрузке голоса после удаления узелков может наступить рецидив. Иногда очень труд­но найти общий язык с ребенком и убедить его выполнять на­значения, например, Кау (1982) сомневается в эффективности логопедических приемов, так как детям нелегко контролировать свой голос. Мы твердо придерживаемся необходимости логопе­дической коррекции и считаем, что при ее проведении следует учитывать причины возникновения узелков голосовых складок и добиваться того, чтобы ребенок сам стремился овладеть хорошим голосом.

Мы уверены, что адекватная логопедическая коррекция и со­блюдение соответствующего голосового режима приводят к ис­чезновению узелков у большинства больных, независимо от воз­раста. Однако у некоторых больных с длительно существующими большими плотными фиброзными узелками невозможно испра­вить голос с помощью логопедических методов. Многие авторы считают, что этим пациентам необходимо провести курс голосо­вой терапии с последующим мониторингом голоса и наблюдени­ем не менее года. По мнению Strong и Vaughan (1973), детям

73

очень редко бывает показано хирургическое лечение, а у взрос­лых консервативную терапию следует проводить не менее 3 мес и лишь при ее неэффективности прибегать к хирургическому вме­шательству. В операции обычно нуждается около 50% таких больных. Наша тактика в отношении узелков голосовых складок у лиц любого возраста заключается в проведении 3—6-месячной программы голосовой терапии с последующим мониторингом го­лоса в течение 6 мес. Если после этого не наступает излечения (особенно когда имеются плотные фиброзные узелки), прибегают к их удалению.

Полипы

Полипы голосовых складок у детей и подростков возникают довольно редко. Например, по данным Nagata и соавт. (1981), среди 784 больных с полипами голосовых складок было 8 маль­чиков и 3 девочки в возрасте 0—9 лет, а также 5 мальчиков и 3 девочки в возрасте 10—19 лет. Kambic, Radsel, Zagri и Acko (1981) сообщили, что только 33 из 591 больного с полипами го­лосовых складок были моложе 20 лет. Наиболее частым симпто­мом при этой патологии является охриплость. После подтвержде­ния диагноза полипы обычно удаляют хирургическим путем [Kleisasser, 1982; Vaughan, 1982]. После удаления голос во мно­гих случаях нормализуется; при сохранении дисфонии показана логопедическая коррекция для улучшения ларингеального тона. Для предотвращения рецидива заболевания Vaughan (1982) ре­комендует логопедическую коррекцию до и после операции. По мнению Baker (1963), полипы голосовых складок не являются истинными опухолями, так как возникают в результате длитель­ного перенапряжения голоса или однократного травмирующего воздействия. Внезапная чрезмерная нагрузка гортани может вы­звать подслизистое кровоизлияние, в результате последующей организации которого возникает припухлость, состоящая из сое­динительной ткани и крови. Позднее кровь замещается тканевой жидкостью и припухлость становится полупрозрачной. В про­цессе использования голоса происходит увеличение полипа в раз­мерах. Как правило, он одиночный и располагается на границе передней и средней трети голосовой складки, но может также находиться на верхней поверхности и на свободном крае; иногда полип локализуется под складкой и выступает из-под ее края (рис. 10, 11 и 12). Полип может иметь тонкую ножку или широ­кое основание (рис. 11, 12). Охриплость варьируется в зависимо­сти от размеров и локализации полипа. Больной часто покашли­вает. Наличие полипа требует больших усилий при фонации, в результате чего происходит быстрое утомление во время разго­вора. Различие между полипом и узелком весьма условно, так как они имеют одинаковую гистологическую структуру [Kambic et al., 1981]. Yates и Dedo (1984) предпочитают называть полипы голосовых складок односторонними узелками, исходя из их ло-

Рис. 10. Подскладочный полип Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Cor­poration.

кализации и возникновения в результате перенапряжения голоса. Причиной возникновения полипоидного ларингита, который еще называют хроническим гипертрофическим ларингитом и по-липозом голосовых складок [Baker, 1963], является постоянное перенапряжение голоса. Baker считает, что при этом происходит дегенерация маленьких узелков и превращение их в небольшие полипоидные образования, которые в конце концов целиком по­крывают края и поверхность обеих складок (рис. 13). Matsuo, Kamimura и Hirano (1983) наблюдали в течение 10 лет 191 боль­ного с полипами голосовых складок. Только у 2 человек заболе­вание проявилось до 20 лет. В 1975 г. один из этих авторов — Hirano разработал технику удаления полипов, которую назвал методом отсасывания с сохранением слизистой голосовых скла­док. Сущность ее состоит в удалении верхушки полипа с после­дующим отсасыванием через образовавшуюся ранку содержимо­го полипа. Yates и Dedo (1984) описали метод подслизистой энуклеации полипоидной ткани с помощью СОг-лазера, который

Рис. 11. Полип на ножке.

Рис. 12. Сидячий полип Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Cor­poration.

Гииеркинезия ложных

Рис. 14.

складок

Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA GEIGY Cor­poration

позволяет сохранить лоскут слизистой на медиальном крае складки Данная операция обеспечивает более раннее улучшение качества голоса по сравнению с другими методами.