- •ХИРУРГИЧЕСКИЕ ШВЫ
- •Учебное пособие
- •ОГЛАВЛЕНИЕ.
- •ВВЕДЕНИЕ
- •Глава 1. КОЖНЫЙ ШОВ.
- •Простой узловой шов.
- •Рис.1. Вид простого узлового шва.
- •Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края.
- •Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны.
- •Техника выполнения непрерывного внутрикожного (косметического) шва Холстеда.
- •Шов Мультановского.
- •Рис. 3. Шов Мультановского.
- •Односторонний матрацный шов.
- •Горизонтальный матрацный или П-образный шов.
- •Его накладывают, если нужно приподнять края раны. Он отличается от вертикального матрацного шва тем, что нить на поверхности кожи ложится параллельно линии разреза (рис.5).
- •Рис.5. Наложение П-образного шва на кожу.
- •Рис. 8. Вертикальный матрацный шов по Донатти.
- •1.1 ВНУТРИКОЖНЫЕ ШВЫ.
- •Глава 2. МЫШЕЧНЫЙ ШОВ.
- •- крестообразный шов может быть наложен только при величине дефекта мышцы, не превышающей 5-6 см.
- •При косых разрезах или разрывах мышц применяют аналогичные варианты швов.
- •Рис.11. П-образный горизонтальный шов, наложенный на мышцу.
- •Рис.12. П-образный шов на мышцу в комплексе с превентивным швами держалками
- •ВТОРИЧНО-МЫШЕЧНЫЕ ШВЫ.
- •Показания: расхождение первично-наложенных швов после операций при развитии воспаления и других факторов, способствующих нарушению целостности швов.
- •Техника: при лечении гнойных ран, подвергшихся первичной хирургической обработке, возможны различные варианты наложения вторичных швов в зависимости от срока выполнения и состояния репаративных процессов в ране.
- •Рис.13. Шов Спасокукоцкого.
- •Рис.15. Многостежковый обвивной шов.
- •Другие варианты вторичных швов.
- •Швы на фасцию.
- •Виды применяемых швов для соединения краев фасции зависят от толщины и плотности соответствующей пластинки.
- •На тонкие рыхлые фасции (поверхностную фасцию; такие виды собственной фасции, как перимизий, влагалища сосудов и нервов, футляры мышц, внутриполостные фасции и др.) швы накладывают в следующих вариантах:
- •Варианты кругового шва, накладываемого на апоневроз:
- •Простой узловой шов апоневроза.
- •Рис.16. Простой шов апоневроза узловым швом.
- •П-образный шов с образованием дупликатуры апоневроза.
- •Глава 4. ШОВ СУХОЖИЛИЯ
- •Швы на сухожилия.
- •Классификация швов сухожилий.
- •В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы.
- •Рис.19. Узловой циркулярный шов Роттера.
- •Рис.21. Шов с крестообразным ходом нити: шов Блоха.
- •Рис.22. Шов с крестообразным ходом нити: шов Масона.
- •Рис.23. Петлевидный шов: упрощенный шов Розова.
- •Рис.24. Петлевидный шов Вильмса.
- •Рис.25. Шов Казакова.
- •Анатомические стенки кишки.
- •Стенка тонкой кишки состоит из слизистого, подслизистого, мышечного слоев. Со всех сторон петли тонкой кишки покрыты брюшной.
- •Основные принципы наложения кишечных швов:
- •- строгое соблюдение широкого серо-серозного соприкос-
- •Узловой шов.
- •Шов накладывают в тех случаях, когда нет опасности сужения анастомоза.
- •Сквозной непрерывный П-образный вворачивающий шов.
- •Рис.62. Русский шов.
- •Шов Кушинга.
- •Шов Русанова.
- •Z-образный шов. Отличается от кисетного шва тем, что после наложения стежков на одну полуокружность нить перекидывают через культю и стежки накладывают в противоположном направлении (рис.66).
- •7.4 ПРИМЕНЕНИЕ КИШЕЧНЫХ ШВОВ.
- •1) внутренний, через все слои кишечной стенки - с внедрением краев по Шмидену;
- •Формирование культи кишки
- •- пересечение кишки между двух зажимов (скользя ножом по краю зажима);
- •При правильном выполнении техники из кишки не выступает никакого содержимого. Метод асептичен и удобен.
- •Рис.89. Формирование кишечной культи по Шмидену.
- •Глава 9. ШОВ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА
- •Рис.98. Шов Кузнецова-Пенского.
- •При ушивании ложа желчного пузыря удобнее пользоваться непрерывным захлестывающим швом (рис.99). При наложении шва печени целесообразно использовать рассасывающиеся нити и атравматические иглы.
- •Глава 11. СОСУДИСТЫЕ ШВЫ.
- •Показания для операций на венах:
- •Техника выполнения сосудистого шва.
- •- пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда.
- •Классификация сосудистых швов:
- •11.1 Ручные круговые сосудистые швы.
- •Непрерывные сосудистые швы.
- •Рис. 107 Шов Блеллока-Полянцева.
- •Узловые сосудистые швы.
- •11.2 Инвагинационные сосудистые швы.
- •Шов Мерфи – в один отрезок сосуда вводят другой и фиксируют отдельными узловыми швами. Достигается герметичность анастомоза, но отсутствует соприкосновение интимы с интимой, поэтому в оригинальном варианте способ практически не применяют.
- •Шовный материал: используют как нерассасывающиеся (объясняя это меньшей реакцией), так и рассасывающиеся шовные.
- •Г. использование большого сальника с гемостатической целью, а также во избежание прорезывания швов
- •Д. включение в шов лоскута мышцы
- •ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ:
- •РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.
- •Основная:
- •Дополнительная:
- •1. В.М.Буянов, В.Н.Егиев, О.А.Удотов. Хирургический шов. Серия «Абдоминальная хирургия». Часть вводная. Москва. 1993.
112
Общий недостаток обоих швов – возможность гофрирования стенки стенки сосуда при завязывании нити. Особенно это нежелательно при сшивании поврежденного сосуда по типу конец-в-конец.
Узловые сосудистые швы.
Шов Литтмана - сосудистый анастомоз накладывают узловыми П-образными швами с узлами, расположенными с одной стороны от линии шва.
Шов Жабулея-Бриана - после наложения двух швов-
держалок накладывают П-образные швы, |
узлы которых |
завязывают с разных сторон от линии шва. |
|
Шов Хенкина - между швами-держалками |
очень редкие |
промежуточные узловые швы. Затем линию швов окутывают муфтой, выкроенной из стенки аутовены. Муфту подшивают к сосуду за адвентицию тремя швами сверху и тремя снизу. Это позволяет снизить вероятность образования тромба и сужения сосуда.
Шов Джеболи-Гросса - выворачивающий П-образный шов может быть выполнен узловыми и матрацными швами, а также непрерывным матрацным швом.
При микрохирургическом восстановлении сосуда небольшого диаметра применяется методика однорядного узлового шва (рис.111).
Рис.111. Наложение сосудистого анастомоза однорядным узловым швом: 1 - наложение швов-держалок; 2 – сопоставление интимы сосудов; 3 и 4 – наложение узловых швов.
Преимущества узловых сосудистых швов:
- хорошее сопоставление интимы сосудов;
113
-меньшая опасность сужения анастомоза в сравнении с непрерывными швами;
-возможность применения у детей.
Недостатки узловых сосудистых швов:
-меньшая герметичность;
-относительно высокая кровопотеря через линию швов;
-большее время, необходимое для формирования анастомоза.
11.2 Инвагинационные сосудистые швы.
Шов Мерфи – в один отрезок сосуда вводят другой и фиксируют отдельными узловыми швами. Достигается герметичность анастомоза, но отсутствует соприкосновение интимы с интимой, поэтому в оригинальном варианте способ практически не применяют.
Шов Соловьева – на центральном конце артерии на расстоянии 1,5 диаметров артерии от ее края, дважды захлестывая за адвентицию на равном расстоянии друг от друга, накладывают 4 шва на переднюю, заднюю и обе боковые поверхности. Этими же нитями, располагая их вдоль оси сосуда,
прошивают |
край |
центрального |
конца через |
все |
оболочки |
||||
снаружи |
внутрь, |
а затем - периферический конец изнутри |
|||||||
кнаружи на расстоянии 1-2 |
мм от края. |
Потягивая |
за нити, |
||||||
сближают |
концы |
артерии; |
при |
этом |
центральный |
край |
|||
выворачивается в |
виде |
манжетки интимой |
наружу. |
При |
завязывании узлов манжетку вправляют в периферический конец сосуда (рис.112).
Преимущества шва Соловьева:
-способ технически прост;
-не требует овладения техникой сосудистого шва, специального инструментария и атравматических игл;
-позволяет точно сопоставить интиму.
Относительные недостатки шва Соловьева:
- значительное сужение анастомоза и невозможность использовать этот вариант шва на мелких сосудах;
- высокая кровопотеря через линию шва при соединении крупных сосудов.
1)
2)
3)
Рис.112. Шов Соловьева.
1 – наложение швов; 2 – формирование «манжетки»; 3 – инвагинация «манжетки»
Разновидностью сосудистого шва является шов Карреля (рис.113), относящийся к классическому циркулярному шву. Однако этот шов имеет ряд недостатков: он охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца; нередко нити выступают в просвет сосуда и не всегда обеспечивают необходимую герметичность. Шов накладывают по способу Карреля:
-вначале артерию прошивают тремя узловыми швами - держалками на равном расстоянии друг от друга;
-растягивая поочередно держалки, придают сшиваемому участку линейной формы;
115
-накладывают между смежными держалками непрерывный обвивной шов через все оболочки сосуда на всем протяжении его стенки;
-после прошивания каждой 1/3 окружности нить обвивного шва связывают с держалкой следующего;
-расстояние между отдельными стежками шва и от края артерии 1 мм; если диаметр сосуда не превышает 3 мм, то шаг шва сокращают до 0,3-0,5 мм, расстояние от края раны 0,5-1 мм;
-место вкола и выкола иглы должны находиться на одном
итом же уровне во избежание деформации анастомоза или перфорации стенки артерии.
Рис.113. Техника сосудистого шва по Каррелю.
1 - края сосуда сближены тремя фиксационными швами;
2 - сшивание сосуда непрерывным обвивным швом;
3 - сшивание сосуда узловыми швами.
Горслей предложил непрерывный циркулярный шов, при котором соединяются кромки центрального и периферического отрезков сосуда, вывернутых так, чтобы их внутренние оболочки соприкасались друг с другом (рис.114).
116
Рис.114. Сосудистый шов по Горслею.
11.3 МЕХАНИЧЕСКИЕ ШВЫ.
Швы с применением конструкций и протезов.
Метод Пайра - в оба конца поврежденного сосуда помещают протезы из магния (возможно применение канюль из
различных |
материалов |
или |
современных синтетических |
|
сосудистых |
|
протезов), |
которые |
фиксируют наружными |
лигатурами. |
Несомненным достоинством метода является |
|||
простота |
и |
быстрота |
выполнения; к недостаткам следует |
отнести наличие двух внешних сдавливающих лигатур и инородного тела в просвете сосуда.
Соединение концов сосуда с помощью колец Донецкого - оригинальная модификация протезного метода (рис.115). Металлическое кольцо с 4 шипами вводят в просвет артерии и из него фиксируют вывернутые и натянутые стенки сосуда. Кольца изготовляют различных диаметров, что позволяет выполнить анастомозы «конец в конец», «конец в бок» и «бок в бок». Шипы позволяют отказаться от внешних лигатур, но в просвете сосуда по-прежнему сохраняются инородные тела. Этот механический сосудистый шов обладает явными преимуществами по сравнению с ручным: он позволяет сшивать сосуды быстро, герметично, не изменяет их просвета и не способствует тромбообразованию в области анастомоза. Для
механического сшивания кровеносных сосудов сконструирован специальный аппарат.
Рис.115. Сосудистый шов с помощью колец Д.А.Донецкого. 1 – конец сосуда проведен в кольцо; 2 – отбортованный конец сосуда пронизан острыми шипами кольца; 3 – отбортованный конец сосуда подводят к боковому отверстию другого сосуда, стенку которого прокалывают острыми шипами; 4 - шипы придавливают к кольцу и этим герметически соединяют стенки сосудов.
Аппаратный шов.
Аппаратный шов позволяет точно адаптировать интиму сшиваемых сосудов, создать очень прочный анастомоз и избежать его сужения в растущем организме, быстро выполняется, устойчив к инфекции, может применяться на мелких сосудах.
Недостатки: механический шов противопоказан при значительной разнице диаметров сшиваемых сосудов, при
патологически измененных или очень коротких |
концах |
|
артерий, |
в глубоких ранах. |
|
При |
наложении швов на сосуды диаметром менее 6 мм |
для достижения хорошего результата следует использовать микрохирургическую технику.
Для механического сшивания кровеносных сосудов используется сосудосшивающий аппарат Гудова (рис.116).
118
Рис.116. Сосудосшивающий аппарат Гудова.
1 - отбортовка конца сосуда на втулку с танталовыми скобками; 2 – две втулки аппарата сближены, отбортованные концы сосуда вошли в соприкосновение; 3 – общий вид аппарата.
Аппарат состоит из двух половин – скрепочной и упорной. Выделенные концы сосуда прижимают специальными кровоостанавливающими зажимами, после чего на концы сосуда надевают кольца скрепочной и упорной частей аппарата и производят разбортовку концов сосуда. Отбортованные и фиксированные в аппарате концы сосуда промывают
физиологическим |
раствором. Затем плавно соединяют |
|
скрепочную и упорную |
|
части аппарата и нажимают на затвор |
аппарата – происходит |
сшивание сосуда танталовыми |
скрепками (диаметром 0,15 мм), находящимися в скрепочной втулке. Осторожно снимают и освобождают сосуд от сдавливающих его зажимов. Применение этого аппарата весьма эффективно в случаях замещения крупных дефектов артерий гомотрансплантантом и мягкими протезами из синтетических волокон.
119
Глава 12 ШОВ НЕРВА.
Шов нерва был разработан давно. Нелатон в 1863 году, а Лангер в 1864 году впервые применили шов нерва. Основное требование шва - точное сопоставление иссеченных пучков поврежденного нерва при наименьшей травматизации, как его самого, так и окружающих тканей, так как излишняя травматизация усиливает дегенеративные изменения в нервном стволе и способствует развитию рубцовой ткани в окружности.
Показания:
-невролиз;
-шов нерва или нейрорафия;
-резекция невромы;
-операции при больших дефектах периферических нервов;
-нейротомия.
Требования:
-использование атравматических игл с синтетическими нитями (10/0);
-перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное положение без перекручивания по оси. Количество швов зависит от толщины ствола нерва. Как правило, накладывают от 2 до 8 швов, играющих роль своеобразных направляющих;
-первые узловые круговые швы накладывают на эпиневрий по латеральному и медиальному краям нерва строго симметрично. Вкол и выкол иглы проводят вдоль нерва, отступя 2-3 мм от края. П-образные швы прочнее, но могут сдавливать аксоны.
Хирургические инструменты: общехирургические скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, микрохирургические иглодержатели, атравматические иглы.