3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_тактика_при_открытых_повреждениях_мягких_тканей

Клиническая картина при ранении мягких тканей зависит от характера оружия, степени инфицированности тканей в момент ранения, места расположения раны и глубины проникновения в ткани раневого канала. Принято различать местные и общие симптомы раны.

К местным симптомам относятся:

1)боль, различная по интенсивности и по характеру, что зависит от локализации раны, обширности поражения тканей, а также от степени выраженности воспалительной реакции в тканях. Так, рана, возникшая при воздействии острого предмета, не осложненная острым воспалением и повреждением крупного нерва, уже через небольшой промежуток времени после ранения не болит. Напротив, рана, полученная от воздействия тупого предмета большой массы при массивном разрушении тканей, в которых быстро развивается воспалительная реакция, сопровождается выраженной болевой реакцией;

2)зияние раны, зависящее от структуры и физических свойств поврежденной ткани, а также от размеров раны

ихарактера ее краев;

3)кровотечение, сопровождающее любую рану. Степень выраженности его зависит от количества и диаметра поврежденных при ранении сосудов;

4)воспалительная реакция в тканях в зоне раны, обусловленная попаданием микробов в рану из окружающей среды (с ранящим предметом, с одежды, а также с самой кожи пострадавшего). Степень выраженности воспалительной реакции будет зависеть от общего состояния организма пострадавшего в момент ранения, активности микробного фактора, характера разрушения тканей в момент травмы (чем больше ткани размозжены, тем лучше условия для жизнедеятельности микробов), степени кровоснабжения зоны раны.

При описании любой раны необходимо обозначить все признаки, которые характеризуют данный патологический процесс. К этим признакам относятся: а) локализация раны, б) характер ранящего оружия, в) размеры раны по длине,

165

ширине и глубине, г) вид краев раны, д) качество отделяемого из раны, е) состояние окружающих рану тканей и регионарного лимфатического аппарата.

Определение места локализаций раны имеет большое практическое значение. Если рана находится в области расположения полости, всегда следует думать о возможности проникновения раневого канала в полость и повреждении ее органов. Особенно это важно в тех случаях, когда рана располагается в мягких тканях грудной клетки и брюшной стенки. В таких случаях при осмотре больного необходимо обращать внимание на возможное наличие симптомов, характерных для повреждения органов грудной клетки (признаки гемо- и пневмоторакса) и брюшной полости (внутрибрюшное кровотечение, инфицирование брюшной полости - симптом Щеткина - Блюмберга, наличие свободного воздуха в брюшной полости).

Уделяя внимание локализации раны, следует всегда определить возможное при ранении повреждение расположенных в зоне раны важных в функциональном отношении органов и тканей - повреждение крупного нерва, сосуда, сухожилия или костной ткани. Если повреждение указанных органов установлено, рана характеризуется как сложная, а это значит, что при ее лечении необходимо одновременно проводить мероприятия, направленные на устранение сопутствующих повреждений. Общие симптомы ран возникают при развитии того или иного осложнения раны. Среди этих осложнений чаще всего встречаются: шок, острая кровопотеря, общая воспалительная реакция (общая интоксикация). Наличие общих симптомов при paнении указывает на большую степень тяжести травмы и требует проведения неотложных лечебных действий.

Первая помощь при открытых повреждениях мяг-

ких тканей. Ввиду того что при ранении мягких тканей возникают входные ворота для поступления в организм экзогенной инфекции, первой задачей доврачебной помощи при открытой травме является борьба с дальнейшим инфициро-

166

ванием тканей. Для этого на рану накладывается асептическая повязка.

Если ранение тканей сопровождается острым кровотечением, необходимо обеспечить его временную остановку. Для борьбы с шоком пострадавшему делается инъекция наркотического препарата (морфий, омнопон, промедол).

При обширной ране мягких тканей конечности после наложения на нее асептической повязки следует выполнить иммобилизацию конечности с помощью транспортной шины или подручных средств.

Если рана проникает в грудную или брюшную полость, пострадавший должен быть немедленно доставлен в больницу, где ему будет оказана экстренная врачебная помощь.

ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Лечение открытых повреждений мягких тканей сводится к восстановлению нарушенной целостности тканей посредством соприкосновения однородных тканей на всем протяжении раны за счет образования соединительной ткани. При условии отсутствия инфекции рана заживает первичным натяжением. Например, заживление операционной асептической раны.

Для того чтобы операционная рана зажила первичным натяжением, во время операции соблюдаются правила асептики, на рану накладываются швы, сближающие ткани на длительный срок, а в послеоперационном периоде проводится профилактика вторичного инфицирования раны (перевязка в асептических условиях) и создается полный покой тканям в зоне раны.

Основная же масса открытых повреждений мягких тканей возникает в загрязненной инфицированной среде, что ведет к попаданию микробов в рану. До того момента, когда микроорганизмы, попавшие в рану, начнут проявлять свою активность (выделять токсические вещества), случайную рану называют загрязненной. Период приспособления микро-

167

организмов, попавших в ткани через рану (инкубационный период), длится 6-8 ч.

Как только микроорганизмы начинают выделять токсические вещества, в тканях раны развивается воспалительный процесс. Такая рана называется инфицированной. Процесс заживления этой раны значительно отличается от заживления асептической раны. Инфицированная рана заживает вторичным натяжением через образование грануляционной ткани. Этот процесс характеризуется более длительным временем восстановления целостности тканей в зоне раны. В процессе заживления раны вторичным натяжением возможно вторичное инфицирование раны, что может задержать процесс заживления, вызвать развитие осложнений (распространение инфекции на соседние ткани, появление признаков общей интоксикации организма). Вот почему очень важно приложить максимум усилий для того, чтобы предупредить активную деятельность микроорганизмов в ране. Это способствует заживлению случайной раны первичным натяжением.

Для заживления случайной раны первичным натяжением применяется метод лечения, в основе которого лежит первичная хирургическая обработка (ПХО) раны.

Первичная хирургическая обработка раны. Главной целью первичной хирургической обработки является стремление перевести случайную загрязненную рану в асептическую операционную. Это предупредит развитие в ране воспалительного гнойного процесса и попадание в нее вторичной инфекции, а также обеспечит возможность заживления раны первичным натяжением.

Известно, что в течение первых 6-8 ч от момента ранения микробы находятся лишь на поверхности раны и не проникают в межтканевые промежутки и лимфатические щели. Это обстоятельство обусловило возможность проведения хирургического вмешательства на тканях в зоне раны в ранние сроки после ранения.

Техника первичной хирургической обработки ран сле-

дующая. Производится тщательная обработка кожи в зоне

168

расположения раны и максимальное обезболивание тканей инфильтрированием их 0,25% раствором новокаина. При анестезии иглу следует вкалывать, отступя от краев раны на 0,5-1,0 см, острие иглы направлять снаружи внутрь, чтобы ток раствора новокаина был из окружающих тканей к ране, а не наоборот. Такая техника анестезии способствует тому, что находящиеся в ране кусочки размозженных тканей и мелкие частицы грязи выносятся током жидкости вместе с кровью из глубины раны наружу.

После наступления анестезии с помощью пинцета из раны удаляют все свободно лежащие в ней ткани и инородные предметы. Этот пинцет более не используют. Затем зажимом или новым пинцетом захватывают угол раны и скальпелем иссекают сначала один, а затем другой края раны. Разрез ведут параллельно краю раны, отступя на 3-5 мм в случае резаных ран и на 1-1,5 см и более - при ушибленнорваных ранах. Если рана располагается на лице, иссечение ее краев следует производить лишь в зоне размозжения ткани. При обработке раны должен быть соблюден главный принцип - удалить из раны все загрязненные микробами и нежизнеспособные ткани (рис. 43).

Во время обработки раны необходимо следить за тем, чтобы не захватывать вновь освеженные края раны инструментом, который перед этим касался загрязненных частей раны.

Желательно, чтобы после обработки раны раневой канал принял форму усеченного конуса, обращенного узким концом к дну раны, а сама рана превратилась в резаную с ровными, правильными, по возможности симметричными стенками.

Первичная хирургическая обработка раны заканчивается наложением швов на рану. Зашивание раны начинают с ее дна и послойно восстанавливают целостность всех слоев тканей раны наглухо. Необходимо следить за тем, чтобы при зашивании раны не образовалась полость, и не остались «карманы» (рис. 44). В противном случае это приведет к тому,

169

а б

в г

Рис. 43. Первичная хирургическая обработка раны:

а, б, в – этапы иссечения краев раны; г – послойное ушивание раны

что в них будут скапливаться тканевая жидкость и лимфа, а затем возникнет нагноение. В клинической практике используются различные виды швов (рис. 45).

После зашивания раны ткани вокруг нее инфильтрируют раствором новокаина с антибиотиками, накладывают асептическую повязку и создают покой тканям (постельный режим или иммобилизация). Если после иссечения краев раны оказывается, что сближение их вызывает резкое напряжение тканей в ране, приводящее к сдавлению сосудов и нарушению кровообращения тканей в зоне раны, следует оставить рану частично незашитой или закрыть ее с помощью

170

а б

в г

Рис. 44. Наложение швов на рану при первичной

хирургической обработке:

а, б – неправильно; в, г - правильно

а б

Рис. 45. Виды хирургических швов:

а– простой узловой; б – узловой многостежковый; в – шов Донати;

г- П-образный; д – шов Спасокукоцкого (8-образный)

171

первичной кожной пластики (см. ниже «Пластическая хирургия»). Иногда для ликвидации поверхностного натяжения тканей приходится производить параллельные разрезы кожи по сторонам раны. Если по ходу обработки раны обнаруживаются повреждения нервов, сухожилий, то выполняется хирургическое вмешательство соответственно правилам выполнения операции на них.

Когда производится первичная хирургическая обработка раны на брюшной стенке и обнаруживается, что раневой канал проникает в брюшную полость, необходимо сделать диагностическую лапаротомию. Если этим правилом пренебречь (в случаях, когда отсутствуют явные признаки повреждения органов брюшной полости), то можно пропустить ранение органа брюшной полости, которое приведет к развитию серьезных осложнений.

Если при первичной хирургической обработке раны нет уверенности, что кровотечение из тканей остановлено полностью, зашивать рану наглухо нельзя. В этом случае в рану вводят резиновый дренаж для создания оттока содержимого раны наружу или тампонируют ее.

В зависимости от того, как заканчивается первичная хирургическая обработка раны, принято различать следующие виды швов.

Первичный шов раны накладывается и завязывается сразу по окончании хирургических манипуляций в ране.

Первичноотсроченный шов накладывается сразу после окончания хирургических манипуляций в ране, но завязывается через 2-3 сут. после хирургических манипуляций в ране, если к этому времени в ране не будут обнаружены явления острого гнойного воспаления.

Первичную хирургическую обработку раны с наложением глухого шва можно выполнять лишь в тех случаях, если имеется возможность наблюдать за больным в течение 7-10 дней. Если таких условий нет, то накладывать швы на рану нельзя.

Первичный шов на обработанную рану не рекоменду-

172

ется накладывать при наличии большой гематомы в тканях в зоне раны, при укушенных ранах, при больших дефектах кожи.

Первичную хирургическую обработку не следует проводить:

1)при мелких поверхностных ранах и ссадинах;

2)сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отверстиями при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов;

3)множественных слепых ранениях, когда в тканях находится большое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранаты);

4)небольших колотых ранах, том числе и слепых без повреждения сосудов и нервов.

Проведение первичной хирургической обработки противопоказано при тяжелом состоянии больного (шок, кровопотеря) и наличии гнойной инфекции в ране.

Лечение гнойных ран. Первыми местными симптомами, свидетельствующими о развитии острого воспаления в тканях раны, являются: боль, часто пульсирующего характера; чувство напряжения, давления в ране и окружающих тканях. Несколько позже в области раны появляются покраснение кожи, отек тканей.

К признакам развития гнойного процесса в ране относятся: ухудшение общего самочувствия больного, головная боль, озноб и повышение температуры тела, учащение пульса, сухость языка.

Раннее распознавание гнойного воспаления в ране имеет большое значение. Это заставляет отказаться от проведения первичной хирургической обработки раны и своевременно снять швы с раны после первичной обработки.

Лечение гнойных ран производится с учетом фазы течения воспалительного процесса.

В первой фазе воспалительного процесса, когда происходит активное разрушение тканей и выделение в рану большого количества тканевой жидкости, содержащей ток-

173