6 курс / Кардиология / Лобзин_Ю_В_,_Жданов_К_В_,_Волжанин_В_М_Вирусные_гепатиты2
.pdfГлава 2 ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
не обладают вируснейтрализующими свойствами, особенно у лип с хроническим течением ГС.
Важной особенностью возбудителя ГС является его генети ческая неоднородность. Это привело в какой-то степени даже к созданию генотипической классификации. Выделяют по мень шей мере шесть основных генотипов вируса (1—6), которые в свою очередь подразделяются на субтипы. В настоящее время описано более 90 субтипов ВГС, обозначаемых буквами. Субти пы делятся на изоляты, среди которых различают квазивиды, возникающие в результате мутаций в ходе репликации вируса в организме человека. Считается, что для целей клинической практики необходимо различать следующие генотипы HCV: 1а, 1Ь, 2а, 2Ь и За. На территории России преобладают lb и За гено типы [Калинина О. В., Мукомолов С. JI, 2000].
Сведения о чувствительности ВГС к внешним физико-хими- ческим воздействиям весьма малочисленны. По сравнению с ВГВ он менее устойчив. Возбудитель ГС легко инактивируется растворителями липидов, ультрафиолетовым облучением, при температуре +60° С в течение 30 мин, при кипячении — через 2 мин. Однако степень его устойчивости к инактивации выше, чем вируса иммунодефицита человека.
Эпидемиология. Распространенность ГС во многом совпадает с ГВ, что находит объяснение в общности многих черт эпи демиологии этих инфекций. К особенностям распределения ГС можно отнести меньшее различие в инфицированное™ между развивающимися и высокоразвитыми странами. Гиперэндемичные зоны по заболеваемости ГС, в сравнении с ГВ, не столь очерчены в связи с широким распространением наркомании как в развивающихся, так и развитых странах.
Географическое распространение различных генотипов ВГС Достаточно хорошо документировано. Некоторые генотипы встре чаются повсеместно, тогда как другие циркулируют лишь в опре деленных регионах. Известно, что генотипы 1, 2 и 3 получили наибольшее распространение. Так, субтип 1а преобладает в Се верной Европе и Северной Америке, а субтип 7Z? — в Японии, Южной и Восточной Европе, Азии. Генотип 2 встречается в этих странах значительно реже. При этом субтипы 2а и 2Ь характерны
61
В М Р У С Н Ы Е ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
для Северной Америки, Европы и Японии, а субтип 2с — для Италии. Генотип 3 наиболее эндемичен в Юго-Восточной Азии, Тайланде, Индии, Пакистане. Субтип За занимает второе место по частоте выявления на большей части Европы и США. Гено типы 4, 5 и 6 имеют более локальное распространение. Гено тип 4 — основной тип ВГС в Центральной и Северной Африке, на Среднем Востоке. Генотип 5 распространен исключительно в Южной Африке. Это единственный генотип, который включает лишь один субтип 5а. Генотип 6 широко представлен во Вьетна ме, Гонконге, Китае [Калинина О. В., Мукомолов С. J1, 2000; Mondelli М. U., Silini Е., 1999; Simmonds Р, 1999].
Источниками ГС являются больные острой и хронической формами инфекции. Учитывая преобладание латентных форм ГС, наибольшую эпидемическую опасность представляют боль ные скрыто протекающим гепатитом, особенно с наличием РНК HCV в крови.
Механизм заражения парентеральный. При этом заражающая доза для ВГС в несколько раз больше, чем для ВГВ. В отличие от возбудителя ГВ естественные пути распространения вируса ГС имеют меньшее значение: риск инфицирования в быту, при по ловых контактах и при рождении ребенка от инфицированной матери относительно низок. ГС с полным основанием можно назвать «гепатитом наркоманов». Каждый второй пациент с HCV-инфекцией относится к лицам, вводившим внутривенно наркотические средства. Заражение также происходит при гемо трансфузиях, парентеральных вмешательствах.
В настоящее время выявлены взаимосвязи между генотипом ВГС и путями инфицирования, а также возрастом больных. По казано, что генотип 1преимущественно связан с переливаниями крови и встречается чаще у лиц более старшего возраста, тогда как генотипы 2 и 3 в большей степени распространяются среди лиц молодого возраста, особенно наркоманов. В частности, про веденный филогенетический анализ нуклеотидных последовате льностей из NS5B области генома 150 изолятов ВГС, получен ных от анти-HCV позитивных пациентов различных стациона ров Санкт-Петербурга, обнаружил следующие закономерности. Так, среди больных ГС, находившихся на лечении в инфекцион
62
Глава 2. ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
ных отделениях стационаров и представлявших основное насе ление Санкт-Петербурга, выявлено пять субтипов ВГС: la, lb, 2а, За, 4а. Тогда как среди HCV-позитивных пациентов отделе ния гемодиализа -- только три: lb, 2с и За. В основной популя ции Санкт-Петербурга доминировал субтип За (50%). Субтип lb занимал лишь второе место (39%). Следует отметить, что боль шинство больных ГС наркоманов (55%) было инфицировано субтипом За независимо от их возраста. В свою очередь, среди инфицированных не наркоманов субтип За доминировал лишь у пациентов моложе 20 лет (67%). С другой стороны, в группе па циентов с ХГС отделений гемодиализа наиболее распространен ным оказался субтип lb (89%). Более того, проведенный филоге нетический анализ выявил, что изоляты ВГС субтипа lb не груп пировались в единый кластер. Напротив, большинство санктпетербургских изолятов ВГС, принадлежавших к субтипу За, формировали общий четкий кластер, в котором изоляты от нар команов были перемешаны с изолятами от не наркоманов, включая изоляты от медицинского персонала различных боль ниц и пациентов, находившихся на лечении в стационарах горо да до появления симптомов заболевания гепатитом. Это явилось не только дополнительным доказательством того, что в послед ние годы субтип За начал активно распространяться за пределы группы внутривенных наркоманов, но также свидетельством формирования в Санкт-Петербурге собственных вариантов ВГС субтипа За, отличных от европейских и азиатских изолятов дан ного субтипа [Калинина О. В., Мукомолов С. Л., 2000].
В связи с вариабельностью генома HCV у лиц, перенесших инфекционный процесс, не вырабатывается специфическая не восприимчивость к повторным заражениям. Возможно множе ственное инфицирование различными генотипами и субтипами возбудителя [Lau J. Y. Н., 1994; Zein N. N., 2000].
Патогенез. Доминирующая роль биологических свойств HCV По сравнению с иммунным ответом — это главное отличие пато генеза ГС от ГВ. Непременным условием развития инфекции является проникновение вируса в гепатоциты, где и происходит его репликация. Следует отметить, что при ГС не происходит Интеграции патогена с геномом печеночных клеток, так как
S3
ВИРУСНЫ Е ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
жизненный цикл вируса не включает промежуточной ДНК, а следовательно, интегративные формы не регистрируются. При нято считать, что ВГС, в отличие от ВГВ, обладает прямым цитопагическим действием [Abrignahi S., 1995]. Однако быстрой санации гепатоцитов от возбудителя не происходит, что обу словлено слабой его иммуногенностью.
Главным механизмом «ускользания» вируса из-под иммунно го надзора является высокий уровень репликации (1011—1012/сут) и высокая изменчивость возбудителя, которая реализуется путем непрерывного обновления его антигенной структуры, прежде всего гипервариабельного участка 1 (HVR1) оболочечного белка Е2, к чему не успевает приспосабливаться иммунная система Такое сосуществование у одного больного множества постоянно изменяющихся антигенных вариантов HCV получило наимено вание «quasispecies». В результате сохраняются гипервариабельные штаммы, они становятся преобладающими и поддерживают активную репликацию. Причем скорость мутаций превышает скорость репликации, что и формирует присущую ГС много летнюю персистенцию инфекции. Необходимо отметить, что максимальная изменчивость происходит в антигенах оболочки, которые кодируются участками El, E2/NS1 генома HCV и явля ются основной мишенью иммунной атаки [Alter Н. J., 1995; Blum Н. Е., 1995; Kanto Т. et al., 1995; Simmonds P., 1995; Yoshikura H., Hijikata М., 1996]. Наиболее консервативными в геноме вируса считаются 5'- и З'-концевые НКО. 5'-концевая НКО обеспечивает связывание с рибосомой и содержит область, кон сервативную для всех изолятов [Ito Т. et al, 1999].
Некоторые авторы считают, что наибольшая скорость мута ций присуща генотипу lb ВГС, в отличие от других, что опреде ляет более высокую частоту хронизации и особые трудности интерферонотерапии [Kato N. et al., 1994; Koizumi К. et al., 1995; Hayashy J. et al., 1997; Yuki N. et al., 1997].
Также установлено, что ВГС обладает способностью индуци ровать пептиды, которые являются функциональными антаго нистами Т-лимфоцитарных рецепторов. Вызываемая «Т-клеточ- ная анергия» в значительной степени блокирует хелперную и цитотоксическую активность, что способствует хронизации ин-
G4-
Глава 2 ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
фекционного процесса [Langhans В. et al., 2000]. Возможно в по давлении клеточного звена иммунного ответа определенная роль принадлежит апоптозу вирусспецифических Т-клеток [Mondelli М. U., 1996; Emi К. et al., 1997; Nelson D. R. et al., 1997].
Ключевая роль в иммунопатогенезе HCV-инфекции на ран них этапах принадлежит Т-хелперному ответу. Количественная и качественная оценка активности специфического С04-клеточ- ного ответа показала, что преимущественная продукция Т-хел- перов 1-го типа, интерферона-у, интерлейкина-2 коррелирует с саморазрешением острой HCV-инфекции. При хронизации на блюдается слабый Т-клеточный ответ и обратное соотношение числа С04-лимфоцитов — преобладание количества Т-хелперов 2-го типа и продуцируемых ими цитокинов (интерлейкины 4, 10) [Pape G. R. et al., 1999].
Гуморальный иммунный ответ при ГС также выражен сла бее, чем при ГВ, вследствие менее интенсивного антителообразования. К тому же, анти-HCV практически лишены вируснейтрализующих свойств [Cosserat J. et al., 1996].
Таким образом, биологические свойства ВГС, которые ха рактеризуются его высокой изменчивостью и слабой иммуногенностью, обусловливают, соответственно, слабый иммунный ответ, не обеспечивающий контроль над инфекционным про цессом. Об этом свидетельствует высокая частота хронизации ГС, которая достигает 80% и выше. Необходимо отметить, что данные особенности возбудителя также препятствуют созданию вакцины против HCV.
При изучении тканевого тропизма ВГС был обнаружен мем бранный белок — CD81, который способен связываться с ре комбинантным белком Е2 вируса. CD81 экспрессируется прак тически на всех ядерных клетках и рассматривается в настоящее время как возможный рецептор для ВГС [Pileri P. et al., 1998]. Кроме того, обсуждается возможность связывания ВГС с липопротеинами низкой плотности, что позволяет проникать вирусу в клетки путем эндопитоза, а также избегать специфического иммунного ответа [Agnello V. et al., 1998].
Значительный вклад в изучение вопросов патогенеза HCV-
инфекции был внесен |
после открытия возможности внепече- |
3 Заь 1055 |
6 5 |
I
ВИ РУСН Ы Е ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
ночной репликации ВГС. Геном вируса был обнаружен в раз личных органах и тканях человека: костном мозге, моноцитах периферической крови, селезенке, мышцах, лимфатических уз лах, поджелудочной железе, почках и т. д. [Sansonno D. et al., 1998; Radkowski M. et al., 2000; Yan F. et al., 2000]. Отмечалась высокая лимфотропность вируса [Bouffard P. et al., 1992; Mul ler H. M. et al., 1993, Crovatto M, et al., 2000]. Группа исследовате лей во главе с Silvestn (1998) установила, что присутствие ВГС у пациентов с неходжкинской В-клеточной лимфомой наблюда лось в 3 раза чаще, чем в общей популяции. В этой связи, безу словно, внепеченочная репликация играет важную роль в хрони зации, а также предрасполагает к поражению других органов и систем с развитием внепеченочных проявлений [Taliani G. et al., 1995; Zignego A. L., 1995; Mazzaro C. et al., 2001]. Более того, в настоящее время нахождение вируса в различных органах и тка нях, прежде всего в иммунонедоступных местах, рассматривает ся как резервуар HCV-инфекции и источник реинфицирования гепатоцитов [Серов В. В., Апросина 3. Г., 2002].
Существенное значение в патогенезе ГС отводится иммуноопосредованным и аутоиммунным процессам, особенно по мере увеличения длительности заболевания. Результаты наших иссле дований, а также данные других авторов свидетельствуют о вы раженной лимфоцитарной инфильтрации портальных трактов вплоть до формирования лимфоидных фолликулов и относите льно меньшей инфильтрации паренхимы. Косвенно аутоиммун ные механизмы подтверждает также отсутствие прямой корре ляции между активностью вирусной репликации по наличию РНК HCV (как в крови, так и в гепатоцитах) и степенью выра женности морфологических изменений; ингибирующее влияние высокой вирусной нагрузки на цитотоксический иммунный от вет; частое выявление серологических маркеров аутоиммунитета [Hiroishi К. et al., 1997; Perrillo R., 1997; Puoti С. et al., 1997; Жда нов К. В., 2000]. Примерно у трети больных выявляются те или иные неорганоспецифические аутоантитела (антиядерные, антигладкомышечные. печень/почки-микросомальные), являющиеся диагностическими маркерами аутоиммунного гепатита.
66
Глава2 ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ИКЛИНИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
В патогенезе ГС определенная роль отводится иммуногенетическим факторам. Так, в США при скрининговых исследова ниях было установлено, что у доноров африканского и латиноа мериканского происхождения анти-HCV выявлялись чаще, чем у доноров европейского происхождения [Соринсон С. Н., 1998]. Исследования системы HLA у лиц с различными исходами по сле инфицирования ВГС, проведенные в различных популяци ях, продемонстрировали, что генотип HLA II класса определяет исход острой HCV-инфекции [Zavaglia С. et al., 1998; Asti М. et al., 1999].
На клиническое течение и исходы ГС существенное влияние оказывают возможность повторного заражения (реинфекция) и суперинфекции другими генотипами вируса [Farci P. et al., 1992], вероятность которых значительно повышается при внутривен ном использовании наркотических средств, а также злоупотреб ление алкоголем [Schiff Е. R., 1997; Seeff L. В., 1997].
Патоморфогенез. Начальные патологические изменения в пе чени при HCV-инфекции не постоянны. В одних случаях они могут возникать рано, еще до появления анти-HCV, в других случаях могут и отсутствовать. Большей частью гистологические изменения при остром ГС выражены незначительно (в отличие от острого ГВ). Так, по нашим данным, при исследовании гепатобиоптатов от больных различными клиническими вариантами острого ГС признаки ступенчатых и внутридольковых некрозов наблюдались редко. По мере прогрессирования инфекционного процесса и клинической манифестации происходит досговерное нарастание активности воспаления, главным образом за счет увеличения выраженности лимфоидной инфильтрации перипортальной соединительной ткани, и развитие фиброза. Чаще всего морфологи описывают хронический ГС как гепатит с ми нимальной или слабовыраженной активностью патологического процесса и слабым или умеренным фиброзом. Морфологиче ская характеристика хронического ГС имеет много общих осо бенностей, присущих другим хроническим ВГ.
К характерным для ГС морфологическим признакам, опи санным в литературе, относится следующая триада, которая включает наличие лимфоидных фолликулов в перипортальной
67
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ* КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
соединительной ткани, изменение желчных проточков и жиро вую дистрофию гепатоцитов [Серов В. В. и др., 1996]. По сравне нию с ГВ они являются неспецифическими или косвенными. Наиболее достоверным, хотя и непостоянным признаком ГС яв ляются так называемые лимфоидные фолликулы, характерные для аутоиммунного гепатита. В наших исследованиях они встре чались, примерно, у трети пациентов. Принято считать, что лимфоидные фолликулы в портальных трактах представляют со бой скопление В-лимфоцитов, вокруг которых располагаются Т-хелперы и Т-супрессоры. При этом зоны прилежащих сту пенчатых некрозов содержат в основном Т-хелперы. В проти воположность этому при ГВ в области ступенчатых некрозов преобладают Т-супрессоры [Серов В. В., Лапиш К., 1989; Подымова С. Д., 1998].
Изменения желчных проточков характеризуются их пролифе рацией и перидуктулярным склерозом. При отсутствии данных признаков косвенным критерием их поражения может служить отрицательная корреляционная взаимосвязь между удельным объемом желчных проточков в перипортальной соединительной ткани и выраженностью ее лимфоидной инфильтрации. Что ка сается жировой дистрофии гепатоцитов, то в наших исследова ниях этот признак встречался как при ГС, так и при ГВ. В этой связи он вряд ли может использоваться как дополнительный критерий для дифференциальной диагностики этиологии ВГ [Чирский В. С., 1997].
Гетерогенность гепатоцитов при хроническом ГС встречает ся чаще и более выражена, чем при хроническом ГВ. В ряде случаев наблюдается дисплазия гепатоцитов, иногда с участка ми дискомплексации печеночных балок. Это может рассматри ваться как основа для развития цирроза. В свою очередь при ГС, по сравнению с ГВ, менее выражены компенсаторно-при способительные процессы, которые проявляются меньшим об наружением многоядерных гепатоцитов и полиморфизмом их ядер, и некрозы гепатоцитов. В большей степени это касается внутридольковьгх некрозов; среди перипортальных некрозов преобладают ступенчатые. f ,
68
Глава2 ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Важной морфологической особенностью ГС является преи мущественная циррозогенность в отличие от ГВ [Kage М. et al., 1997], Наряду с отложением коллагена и капилляризацией синусоидов при прогрессировании процесса, формированием пор- то-портальных и порто-центральных септ, определенное значе ние имеет пролиферация клеток Ито, которые быстро превра щаются в фибробласты.
При электронно-микроскопическом исследовании отмеча ются различные изменения со стороны митохондрий, коллагеновые фибриллы преимущественно в пространствах Диссе, маргинация хроматина, гетерохроматин, гидропическая дистрофия, конденсация эухроматина, кариопикноз, деформация ядер, гипергранулированность ядрышек, гиперплазия зернистого эндоплазматического ретикулума, ядерные включения, липофусциноз гепатоцитов [Чирский В. С., 1997].
Клиническая картина острого ГС. Инкубационный период про должается от 20 до 150, в среднем — 40—50 дней. Считается, что, несмотря на относительно слабую выраженность симптомов или даже при отсутствии клинических проявлений болезни, течение ГС растягивается на многие годы по типу так называемых мед ленных инфекций. Острая фаза, как правило, остается нераспоз нанной, так как патологический процесс обычно протекает ла тентно (субклинические, инаппарантные формы). Она может быть диагностирована лишь по повышению активности АлАТ, положительным результатам исследований на специфические маркеры возбудителя: РНК HCV, несколько реже суммарные антитела к вирусу (анти-HCV), антитела к ядерному антигену вируса класса иммуноглобулинов М (анти-HCV core IgM) и при отсутствии антител к неструктурному белку NS4 возбудителя (анти-HCV ns4), которые обычно появляются значительно по зже, когда патологический процесс переходит в хроническую форму [Мукомолов С. Л., 1994].
Для безжелтушных и начального периода желтушных (встре чаются гораздо реже) форм ГС характерны астеновегетативный и диспепсический синдромы. Клиническая симптоматика скуд ная. Больные отмечают слабость, вялость, быструю утомляе мость, ухудшение аппетита, иногда ощущение тяжести в правом
69
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
подреберье. Жалобы большей частью выражены нерезко. В жел тушном периоде признаки общей интоксикации незначительны. Проявления желтухи, как правило, минимальны (субиктеричность склер и слизистых неба, легкое окрашивание кожи, транзиторные холурия и ахолия), может быть выявлено слабо выра женное увеличение печени. Клинически манифестный острый ГС протекает преимущественно (в 75—85% случаев) в легкой, реже — в среднетяжелой форме. Острая печеночная недостаточ ность (энцефалопатия) развивается крайне редко.
В целом, в 85% случаев острой HCV-инфекции наступает хронизация и в 15% — выздоровление [Hoofnagle J. Н., 1997].
Особенности клинического течения хронического ГС. Прове денное в клинике инфекционных болезней Военно-медицин ской академии комплексное углубленное обследование анти- НCV-позитивных доноров крови, включавшее биопсию печени, показало, что 92% так называемых «носителей» анти-HCV явля ются больными скрыто протекающим ХГ (из них у 71% была от мечена репликация возбудителя по наличию РНК HCV в крови). У 6% диагностирован бессимптомный острый ГС. Только у 2% отсутствовали клинико-лабораторные и морфологические при знаки гепатита (трактовалось как HCV-пастинфекция). Полу ченные результаты приблизительно совпадают с данными дру гих исследователей [Ющук Н. Д. и др., 1998; Conry-Cantilena С. et al., 1996; Alter Н. J., 1997] и подтверждают положение о том, что отличительной особенностью хронического ГС является торпидное, латентное или малосимптомное течение, большей частью в течение длительного времени остающееся нераспоз нанным. Вместе с тем оно постепенно прогрессирует с даль нейшим бурным развитием цирроза печени и/или первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Течение HCV-инфекции растя гивается на многие годы. Так, клинический выраженный ХГ развивается в среднем через 14—16, а цирроз печени — спустя 20—30 лет [Castells L. et al, 1995].
О репликации HCV свидетельствуют выявление РНК HCV в ПЦР и/или наличие анти-HCV IgM, а также, косвенно, весь спектр структурных и неструктурных антител в реакции иммуноблотинга. Необходимо отметить, что при ГС, в отличие от ГВ,
70