6 курс / Кардиология / Лобзин_Ю_В_,_Жданов_К_В_,_Волжанин_В_М_Вирусные_гепатиты2
.pdfГлава 5 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
моликсан), препаратов тимуса (тимозин-альфа, тимоген), ин дукторов интерферонов (неовир, циклоферон, амиксин), а также фитотерапии и немедикаментозных методов (оксигенотерапия, ультрафиолетовое или лазерное облучение крови, озонотерапия, рефлексотерапия и др.).
Среди иммунокорригирующих препаратов наиболее изучены следующие:
*интерлейкин-1 (беталейкин) по 15 нг/кг внутривенно капельно ежедневно в течение 5 сут;
*интерлейкин-2 (ронколейкин) по 0,5—2 мг внутривенно капельно через 2—3 дня до 5 введений;
#лейкинферон (комплекс цитокинов) по 1 ампуле внутри мышечно через день до 5—10 инъекций;
•тимозин-al по 1 мл (1,6 мг) подкожно 2 раза в неделю, ти моген по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 5—10 дней;
«неовир, циклоферон по 250-500 мг внутримышечно через день до 5~10 инъекций, амиксин по 125 мг внутрь после еды первые два дня 2 раза в сутки и далее через день.
Возможны повторные курсы после незначительного пере рыва.
Тиопоэтины (глутоксим, моликсан) вводятся по 10—20 мг па рентерально ежедневно до 1 мес. Далее при необходимости на значаются 30—60 мг парентерально 3 раза в неделю на срок до пяти месяцев.
Немедикаментозные методы лечения также могут применя ться курсами по 10—14 дней.
Возможность воздействия на отдельные звенья патогенеза при выделении основных клинико-патогенетических синдромов позволяет стереотипировать лечебную тактику у больных. Так, при наличии цитолитического синдрома могут использоваться гепатопротекторы, в первую очередь растительного происхож дения, в том числе и с желчегонным эффектом (гепатофальк Планта, гепабене, гепалив, производные силибинина и др.), а также «эссенциальные» фосфолипиды (эссенциале) на срок до 6 мес и больше.
151
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
При наличии холестатического синдрома следует воздер живаться от применения глюкокортикостероидов, несмотря на высокую степень билирубинемии. Кроме патогенетических средств, рекомендованных для лечения больных различных сте пеней тяжести, особое внимание уделяют неспецифической дез интоксикации, в частности энтеросорбции. В целях стимуляции желчеотделения в диету включают дополнительное количество овощей, особенно салатов с растительными маслами. Необходи мо назначение жирорастворимых витаминов А и Е, адсорбентов желчных кислот (холестирамин 10—16 г/сут в 3 приема, билигнин по 5 ~10 г 3 раза в сутки), препараты урсодезоксихолевой кислоты
(урсосан, урсофальк по 10-15 мг/кг в сутки), адеметионина (гептрал). Следует отметить, что помимо антихолестатического дей ствия урсодезоксихолевая кислота (УДХК) обладает и другими эффектами: гепатопрогекторный, антиоксидантный, иммуномо дулирующий, антиапоптотический. Это по сути позволяет испо льзовать УДХК в качестве патогенетического средства практиче ски при различных клинических формах и вариантах вирусных гепатитов. Что касается назначения гептрала, то в первые 2 нед он может вводиться парентерально по 800—1600 мг ежедневно с последующим переходом на пероральныи прием по 2—4 таблет ки в течение 1—3 мес. Желчегонные средства (аллохол, хофитол, одестон, холагогум, холагол, никодин и др.) показаны при появ лении признаков отхождения желчи, на что указывает фрагмен тарная окраска кала.
При появлении аутоиммунного синдрома в арсенале клини циста имеются такие средства, как делагил, азатиоприн (имуран), кортикостероиды, а также методы экстракорпоральной гемокор-
рекции (плазмосорбция, плазмаферез с плазмообменом по 3—5 сеансов через 1—2дня и др.). При этом на первых этапах лечения предпочтение отдают делагилу (0,25—0,5 г внутрь ежедневно) как препарату с меньшим количеством побочных эффектов. Необ ходимо отметить, что при длительном течении заболевания у бо льных ХГ активная вирусная репликация может сочетаться с аутоиммунным синдромом. Здесь важно помнить, что назначе- ние иммунодепрессантов потенциально менее опасно, чем при менение интерферона при аутоиммунном гепатите, так как он
1 5 2
Глава 5 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
может стимулировать аутоиммунные процессы и явиться причи ной обострений. В этой связи при одновременном наличии как активной вирусной репликации, так и аутоиммунного компо нента и при возникновении сомнений в выраженности каждого проводят пробный курс преднизолона (15—30 мг/сут) в сочета нии с азатиоприном (50 мг/сут) в течение трех месяцев. Положи тельные результаты такого курса дополнительно подтверждают преобладание аутоиммунных процессов в генезе хронического ВГ и должны рассматриваться как критерии установления про тивопоказания для интерферонотерапии.
При хроническом ВГ в стадии субкомпенсированного цирроза печени (класс В по шкале Чайльд—Пью) помимо возможных вы шеперечисленных лечебных мероприятий назначают калийсберегающие мочегонные средства (верошпирон 100 мг/сут, триампур и др.), лактулозу (дюфалак внутрь по 30-50 мл 3 р/сут), орнитин (гепа-мерц — внутривенно 20 г/сут или внутрь по 1 па кетику гранулята 2—3 р/сут). В стадии декомпенсированного цир роза печени (класс С по шкале Чайльд—Пью) к терапии добав ляют парентеральное введение концентрированных (10—20%) растворов альбумина, плазмы, калийсодержащих растворов (особенно ценны глюкозокалиевые смеси) на фоне ограничения поступления в организм натрия хлорида с пищей и инфузионными растворами, антибактериальные препараты. При отсутст вии эффекта назначают фуросемид (лазикс) по 40—80 мг/сут, при этом кратность введения зависит от показателей диуреза. Обяза тельно строгое соблюдение суточного баланса жидкости. При наличии стойкого асцита и нарастании хронической печеночной недостаточности, не поддающихся адекватному медикаментоз ному лечению, угрозе развития желудочно-кишечного кровоте чения показана консультация гепатохирурга.
|
# |
t |
5*5 |
' л |
> У |
. Интенсивная терапия |
|
Интенсивной терапии подлежат больные вирусными гепатитами Тяжелой формы в сочетании с факторами риска, осложняющи ми течение болезни, а также при появлении у них признаков
153
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
острой печеночной недостаточности. Она обычно проводится на фоне начатых ранее других лечебных мероприятий (см. выше) и должна быть своевременной, иметь предупредительный харак тер, так как от этого зависит ее эффективность. Лечение в таких случаях осуществляется в палатах, боксах, блоках, отделениях или центрах реанимации и интенсивной терапии.
В случаях нарушения сознания особое значение приобретают наблюдение и уход за больными, исключающие осложнения, связанные с энцефалопатией. Для профилактики аспирации рвотных масс, слюны, слизи оптимальным является положение на боку со слегка запрокинутой головой. Важны туалет полости рта, протирание кожи камфорным спиртом, общий массаж и вибромассаж грудной клетки, периодические поворачивания бо~ льных для предупреждения регионарных нарушений кровообра щения и пролежней. В коматозном состоянии для улучшения воздухопроходимости верхних дыхательных путей используют специальные воздуховоды, при необходимости — интубационные трубки.
В случаях психомоторного возбуждения длительная меха ническая фиксация больных недопустима. Купирование таких состояний осуществляют седативными средствами. Предпоч тительнее натрия оксибутират (20% раствор по 10—20 мл внут ривенно, медленно), который можно сочетать с внутримышеч ным введением диазепама (0,5% раствор — 2—4 мл). Натрия оксибутират должен применяться с осторожностью в случаях гипокалиемии и всегда сочетаться с ее коррекцией.
Необходимы промывания желудка (через назогастральный зонд) и высокие или сифонные клизмы для уменьшения ауто интоксикации. Этой же цели служит пероральное применение плоховсасывающихся антибиотиков широкого спектра действия (неомицин, канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки), энтеросорбентов, лактулозы (по 30—45 мл через 4—6 ч).
Назначают достаточное дробное энтеральное питание в соче тании с парентеральным энергообеспечением. Больным с угне тением сознания (сопор, кома) энтеральное питание проводят через назогастральный зонд. При этом можно применять обез жиренные безбелковые энпиты, детское питание.
154
Глава 5 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
Суточная доза глюкокортикостероидов — не менее 180-240 мг преднизолона или других препаратов в эквивалентных дозах, ко торые вводят парентерально. Инфузионную терапию (из расчета 40—50 мл/кг) осуществляют с применением концентрированных глюкозокалиевых растворов с инсулином, 10—20% раствора аль бумина, аминокислотных смесей (гепасол, гепастерил 500—1000 мл/сут и др.)» орнитина при строгом соблюдении суточного баланса жидкости. Важным элементом инфузионной терапии является свежезамороженная плазма, которую следует приме нять при сниженном протромбиновом индексе (менее 50%) по 200—600 мл/сут. При желудочно-кишечных кровотечениях и других проявлениях геморрагического синдрома назначают ин гибиторы протеаз и фибринолиза (5% раствор эпсилон-амино- капроновой кислоты по 200 мл 2 раза в сутки, контрикал по 100—200 тыс. ЕД через каждые 3—4 ч или гордокс по 300—500 тыс. ЕД в сутки), внутримышечное введение 2—5 мл 1% раство ра викасола, повторные вливания 2—4 мл 12,5% раствора дицинона.
Для устранения гипоксии и отека-набухания головного мозга проводят постоянную ингаляцию увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 5 л/ч. Показана оксигенобаротерапия, которая в случаях раннего применения (по 2—3 сеанса в сутки) может предупредить развитие комы. Использование средств коррекции КОС и электролитного баланса осуществля ют под соответствующим контролем. Следует учитывать, что острой печеночной недостаточности всегда сопутствует гипокалиемический алкалоз, купируемый внутривенным капельным введением препаратов калия (до 6 г калия хлорида в сутки при отсутствии энтерального его поступления с пищей).
В случаях токсического отека-набухания головного мозга, олиго-анурии на фоне геморрагического синдрома требуется особая осторожность в применении осмодиуретиков (маннитола), которые вследствие увеличения ОЦК и разбавления крови могут быть причиной кровоизлияний, усиления внутреннего кровотечения.
Учитывая возможность развития осложнений, обусловлен ных бактериальной флорой (пневмония, сепсис и др.), целесо
1 55
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
образно включение в комплексную терапию антибиотиков ши рокого спектра действия с учетом предполагаемого возбудителя.
Из специальных методов лечения могут быть использованы различные варианты экстракорпоральной детоксикации с уче том коагулопатии, операция замещения крови. Организацию лечения при угрожающих жизни тяжелых и критических состо яниях, выбор средств и методов лечения осуществляют в соот ветствии с регламентирующими документами по реанимации и интенсивной терапии в лечебных учреждениях.
5 .6 . Особенности акушерской и терапевтической тактики у беременных
Обнаружение манифестных форм (желтушных, безжелтушных) вирусных гепатитов у беременных является показанием для гос питализации в инфекционный стационар, где основные заботы акушеров-гинекологов должны быть направлены на сохранение беременности. Это заключается в создании лечебно-охранитель ного режима, назначении миотропных спазмолитиков (но-шпа, свечи с папаверином, а при наличии показаний — метацин). Прерывание беременности (спонтанное или искусственное) в острой стадии всех вирусных гепатитов представляет дополните льную угрозу для здоровья (жизни) женщины. Следует особенно избегать применения глюкокортикостероидов, учитывая физио логический гиперкортицизм беременных. Данные препараты могут назначаться только по жизненным показаниям коротким курсом.
При гепатите А лечение беременных проводится по общим принципам, дополнительных акушерских проблем обычно не возникает. Медицинский аборт (по желанию женщины) допус тим в стадии снижения желтухи.
При гепатитах В и С повышенная настороженность требу ется во второй половине беременности, особенно при поздних выкидышах и преждевременных родах (ухудшения в течении основного заболевания, геморрагический синдром).
15В
Глава 5 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
При гепатите Е, представляющем наибольшую угрозу при поздних сроках беременности, необходимы систематические меры для предупреждения поздних выкидышей и преждевре менных родов. В случае недостаточности эффекта от свечей с папаверином, но-шпы в таблетках и инъекциях, сиропа оксибутирата натрия (по одной столовой ложке 3 раза в день), нужны дополнительные меры: партусистен, бриканил (1 мл в 500 мл 5% , раствора глюкозы внутривенно капельно в течение 6 ч).
При начавшемся аборте и в родах должно применяться пол ноценное обезболивание (диазепам, промедол, баралгин, ди медрол, пипольфен, дроперидол). В родах следует стремиться к наименьшей травматизации матери и плода, укорочению и обезболиванию второго периода с помощью пудентальной анес тезии и эпизиотомии. В раннем послеродовом периоде особое
внимание уделяют профилактике кровотечения.
it
■Глава 6. РЕАБИЛИТАЦИЯ |
4i > |
И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ |
|
Реконвалесценты после острого вирусного гепатита нуждаются в ранней и активной реабилитации, которая должна начинаться еще на стационарном этапе. Переболевшие среднетяжелыми и тяжелыми формами гепатита в связи с наличием у них выра женной и стойкой астении, обусловленной обменно-энергети ческими процессами, нуждаются в дополнительных реабилита ционных мероприятиях, направленных на восстановление как физической, так и умственной работоспособности. Перенесшие легкие формы болезни, у которых обычно отмечается кратковре менная астения, связанная преимущественно с интоксикацией, требуют осуществления реабилитации, направленной в основ ном на восстановление физической работоспособности. Слож ный комплекс различных патогенетических механизмов, приво дящих к формированию тех или иных клинических синдромов периода реконвалесценции, требует строго дифференцирован ного подхода в определении характера мероприятий восстанови тельной терапии. В генезе этих расстройств могут играть роль нарушения вегетативно-сосудистой регуляции, мозговой гемо динамики и обменно-энергетических процессов. В этой связи, помимо традиционных методов восстановительного лечения (режим, диета, витаминотерапия, ЛФК и др.), могут быть намечены некоторые новые аспекты реабилитации переболевших вирус ным гепатитом. По-видимому, целесообразным может воздействие на гипоталамо-гипофизарное звено ф о р м и р о в а н и я патологических реакций. Такие возможности открываются в по-
1 5S
Глава 6 РЕАБИЛИТАЦИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
следние годы в связи с появлением нового класса веществ — нейропептидов (в частности, аргинин-вазопрессин), оказываю щих прямое влияние на функции мозга. Другим перспективным направлением может стать использование препаратов, стаби
лизирующих мозговой кровоток и способствующих повышению тонуса мозговых сосудов. Наконец, еще одним аспектом следует считать поиск средств, нормализующих обменно-энергетические процессы в организме реконвалесцентов. В этой связи заслужива ют внимания как хорошо известные энергодающие соединения (глутаминовая кислота, панангин, рибоксин и др.), так и появив шиеся недавно новые фармакологические средства — актопротекторы (бемитил и др.), активирующие протеинсинтез и глюконеогенез в клетках печени и других внутренних органах.
Организация реабилитации на стационарном этапе преду сматривает выделение в инфекционном отделении специальных палат, в которые переводятся больные, находящиеся в периоде реконвалесценции. Период реконвалесценции и, соответствен но, реабилитационные мероприятия начинаются обычно на 2-й, реже 3-й неделе желтухи, когда наблюдаются улучшение состоя ния больных и постепенное исчезновение симптомов заболева ния (восстановление аппетита, появление коричневого окраши вания кала, посветление мочи, снижение в сыворотке крови уровня билирубина).
Содержание реабилитационных мероприятий составляют:
режим, диетическое питание, витаминотерапия, медикаментоз ные средства и физиотерапия, лечебная физкультура и психоте рапевтические воздействия. В процессе реабилитации особое внимание должно быть уделено санации очагов хронической ин фекции (кариозные зубы, гранулемы, синуситы, хронический тонзиллит и др.).
Питание больных в периоде реконвалесценции осуществля ется по диете № 5. Наряду с традиционными пищевыми веще ствами, в нее могут быть включены и некоторые диетические продукты, представляющие собой специально созданные ис кусственные смеси (энпиты). Витамины применяют в дозах, превышающих потребности в них здоровых людей. Комплекс ный препарат, включающий аскорбиновую кислоту — 100 мг,
159
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
никотиновую кислоту — 20 мг, тиамин, рибофлавин, пиридоксин — по 2 мг, дают 3 раза в день.
Медикаментозные средства и физиотерапевтические проце дуры назначают преимущественно реконвалесцентам с постгепатитным астено-вегетативным синдромом и дискинезией жел чевыводящих путей. Так, при появлении симптомов дискинезии
желчевыводящих путей по гипертоническому гиперкинетическому типу назначаются спазмолитические средства (но-шпа, папаве рин, галидор, дюспаталин, дицетел, одестон и др). Препараты могут вводиться методом электрофореза на область печени. При наличии признаков гипотонической гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей (особенно у больных ХВГ) целесообразно назначение тюбажей (2 раза в неделю), желчегонных средств. Тепловые процедуры (УВЧ, диатермия) назначать не рекоменду ется в связи с возможностью обострения гепатита. Благоприят ное воздействие оказывают некоторые другие физиопроцедуры. По показаниям назначают: электролечение — гальванический воротник по Щербаку; гидротерапия (циркулярный душ, хвой ные или жемчужные ванны); массаж паравертебральных зон на уровне С iii-iv, D vi-x. а также области печени (без применения элементов вибрации).
Важным путем ускорения процессов восстановления здо ровья и трудоспособности при вирусном гепатите может быть применение фармакологических средств, направленных на восстановление нарушенных функций. С этой целью в клини ке инфекционных болезней Военно-медицинской академии с успехом применяют актопротектор — биметил (по 0,25—0,5 г внутрь 2 раза в день) и нейропептид — аргинин-вазопресст (по 50 мкг интраназально утром и днем в течение 2 дней подряд с интервалами в 1 нед) в течение 3—4 нед, начиная с момента на ступления пигментного криза. Использование указанных фар макологических препаратов дает возможность не только быстрее восстанавливать физическую (биметил) и умственную (вазопрессин) работоспособность реконвалесцентов, но и ускорять процесс восстановления собственно функций печени.
Рассмотренные выше вопросы относились к ранней реаби литации реконвалесцентов еще на этапе их лечения в инфекии-
160