- •Д.А.Затейщиков
- •Раскрытие информации о
- •Контакт с МП
- •Тромбоз редко выявляется при КАГ
- •Роль спазма КА недооценивается
- •Кокаин и острый коронарный синдром
- •Кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку
- •Множественные ранимые “ранимые” бляшки при остром коронарном синдроме
- •ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
- •НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
- •ОКС БПST: реваскуляризация
- •Шкала GRACE
- •Среди больных ОКС дисфункция почек регистрируется в 30% случаев!
- ••Рутинное обследование при поступлении в стационар должно включать экспресс-оценку функции почек
- •Оценка риска по шкале GRACE
- •ОКС БПST: инвазивная и консервативная стратегия
- •ОКС БПST: инвазивная и консервативная стратегия
- •ОКС БПST: когда проводить ЧКВ?
- •ЭКГ при нестабильной стенокардии (по данным TIMI III)
- •Исходы у больных «низкого риска»
- •Европейские рекомендации 2011 г.
- •Самый первый шаг в лечении ОКС:
- •Влияние аспирина и гепарина
- •Предшествующее использование аспирина и презентация ОКС (в исследованиях группы TIMI)
- •Выживаемость больных после ОКС, развившегося на фоне приема аспирина хуже
- •Аспирин при ОКС без ST Современные рекомендации
- •Исследования пероральных блокаторов GP IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов
- •Европейские рекомендации 2007 г
- •Канадское исследование биоэквивалентности препарата ЗИЛТ оригинальному клопидогрелу
- •ЗИЛТ- генерик, зарегистрированный в Европе
- •Европейские рекомендации 2011 г.
- •Антикоагулянты (2011 г):
- •Лечение ОКС:
- •Значение кровотечений в ранние сроки ОКС без ST Мета-анализ регистра OASIS,
- •РЕГИСТР ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА США
- •Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE
- •Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE
- •Категории риска крупного кровотечения во время госпитализации:
- •Вероятность кровотечения в соответствие со шкалой риска CRUSADE
- •Возможные особенности ведения больных ОКС с повышенным риском кровотечения
- •Возможные особенности ведения больных ОКС с повышенным риском кровотечения
- •Возможные особенности ведения больных ОКС с повышенным риском кровотечения
- •Ингибиторы протонного насоса (водородно-калиевой АТФазы) – основное средство предотвращения желудочно- кишечных осложнений антиромбоцитарной
- •Необходимость назначения антитромбоцитарной терапии
- •Проблема взаимодействия лекарств
- •Ингибиторы протоновой помпы
- •Тиенопиридины: образование активных
- •Метаанализ 2010 г
- •…Добавление омепразола к клопидогрелу уменьшает эффективность последнего. Прием лекарств в разное время не
- •Европейские рекомендации 2011 г
- •АНТИАНГИНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •НИТРАТЫ:
- •Ключевой класс лекарств - бета-адреноблокаторы
- •АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
- •МОРФИН: 2-5 мг в/в ВВЕДЕНИЕ МОЖНО ПОВТОРЯТЬ ЧЕРЕЗ 5-30 МИН
- •СТАБИЛИЗИРОВАТЬ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКУЮ БЛЯШКУ
- •Исследование PROVE IT - TIMI 22: протокол
- •Изменения ЛНП на фоне лечения
- •Исследование PROVE-IT:
- •Выживаемость больных после ИМ в связи с использованием статинов
- •Исследование Inter-Ars
- •Аторис
- •Аторис Исследования в РФ
- •ИНФАРКТ МИОКАРДА (ОКС С ПОДЪЕМОМ ST)
- •Критерии инфаркта миокарда
- ••Увеличение сердечного тропонина более чем в 3 раза выше нормы и
- •Кратность превышения
- •Критерии инфаркта миокарда (продолжение)
- •Критерии перенесенного инфаркта миокарда
- •Оценка риска смерти в стационаре по критериям TIMI
- •Использование шкалы TIMI
- •Классификация инфаркта миокарда (I)
- •Классификация инфаркта миокарда (II)
- •Лечение инфаркта миокарда
- •Восстановление кровотока
- •оссийские рекомендации по ИМ с ST 2007 г.
- •Критерии эффективности тромболизиса
- •Цели реперфузионного лечения в разные сроки ИМ с ST
- •Ангиопластика после тенектеплазы, даже выполненая с задержкой, имеет преимущества
- •ОКС ПST: тактика реперфузионной терапии (первые 12 часов), ESC 2010
- •ЧКВ при ОКС ПST: рекомендации
- •Проведение первичной ангиопластики показано при инфаркте миокарда
- •Предотвращение ретромбоза
- •Аспирин при ИМ с подъемом ST
- •Эноксапарин и тромболитическая терапия при ИМ с ST
- •Исследование COMMIT-CCS2: ограничение для вв бета-адреноблокаторов
- •Бета-адреноблоктаоры при ИМпST
- •Два целевых уровня при лечении статинами (2009):
- •Рамиприл при инфаркте миокарда: исследование AIRE
- •Исследование AIRE
- •Исследование AIREX лечение рамиприлом эффективно в течение 5 лет
- •Амприлан эквивалентен оригинальному препарату
- •КАЛИПСО: Динамика C-реактивного белка
- •ИАПФ при инфаркте миокарда Возможности снижения смертности и частоты осложнений
- •Антагонисты альдостерона показаны больным не имеющим значимой почечной недостаточности или гиперкалиемии, уже получающим
- •Частота встречаемости гипертонии при ОКС
- •Три лица гипертонии при ОКС
- •Российские национальные рекомендации по лечению ИМ (2008 г)
- •PROVE-IT: Какое артериальное давление является оптимальным при ОКС?
- •ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
- •Контроль веса
- •Физическая
- •Вторичная профилактика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
- •БРОСИТЬ КУРИТЬ…
- •Уменьшение госпитализаций по поводу ОКС после введения запрета на курение
- •Вторичная профилактика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
- •Прекращение медикаментозной терапии после перенесенного ИМ ассоциируется с повышением риска смерти
Д.А.Затейщиков
Кафедра кардиологии и общей терапии УНМЦ УД Президента РФ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
Новосибирск 2011
Раскрытие информации о
потенциальном конфликте
интересов
Затейщиков Д.А. профессор кафедры кардиологии и общей терапии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ
Научные
гранты/клинические
исследования:
Лектор:
РФФИ, GlaxoSmithKline, Servier, Daiichi Sankyo, AstraZeneca, Takeda, Johnson & Johnson, Boehringer Ingelheim, Amgen
AstraZeneca, MSD, KRKA, laxoSmithKline, Boehringer Ingelheim, G Novartis, Nicomed, Sanofi-Aventis, Orion, Bayer , Фармстандарт, Акрихин,
Сотрудник (в том числеФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ,
– частичная занятость): ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России»
Городская больница №17 (Москва)
Контакт с МП
Рабочий
диагноз
ЭКГ
Биохимия
Оценка риска
Диагноз
Лечение
|
Боль в груди |
|
|
Подозрение на ОКС |
|
Стойкие |
Изменения ST/T |
Нормальная ЭКГ |
элевации ST |
|
|
|
Тропонин + |
Тропонин- |
|
В 2-х анализах |
Высокий риск |
Низкий риск |
ОКС |
ОКС без подъема ST |
|
с подъемом ST |
||
|
Реперфузия |
Инвазивное |
неинвазивное |
Тромбоз редко выявляется при КАГ
% Thrombus
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
P=0.0001
86%
Только 1 из 5 тромбов Выявляется
P=0.41 |
34% |
|
|
||
|
|
|
|||
18% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
9% |
|
|
Tn - Tn + |
||
Tn + |
|
||||
|
|
||||
Tn - |
|
||||
|
|
|
|
|
|
ангиограмма |
ангиоскопия |
Okamatsu et al, Circulation 2004; 109:465-470.
Роль спазма КА недооценивается
488
б-ых 138 –нет осложненной бляшки
22-не ОКС |
86 -ОКС |
42 (49%) -спазм при ацетилхолиновом тесте
P.Ong 2008
Кокаин и острый коронарный синдром
Carrillo 2011
Кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку
Michel J et al. Eur Heart J 2011;32:1977-1985
Множественные ранимые “ранимые” бляшки при остром коронарном синдроме
Ангиография и ангиоскопия у мужчины 58 лет и передним инфарктом миокарда
Множественные ранимые бляшки с 1 по 7 сегмент
Осложненная бляшка с красным тромбом в 8 сегменте
Множественные ранимые бляшки в 10-12 сегменте
ACS, acute coronary syndrome. Asakura M, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1284-1288. (with permission)
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
•Стенокардия покоя в течение 1 недели после появления
•Впервые возникшая стенокардия III или IV ф.к. в течение 2-х месяцев после первого приступа
•Увеличение класса стенокардии до III или IV ф.к.
•Вариантная стенокардия
•Постинфарктная стенокардия (>24 часов)