6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца,_особенности_клинического_течения_в_условиях

Основной вывод В.П. Алексеева заключается в том, что у якутовмужчин атеросклероз аорты начинается позднее и протекает с меньшим поражением интимы по сравнению с пришлыми жителями Якутска.

Из данных В.П. Алексеева следует, что, за исключением 1-й возрастной группы (10—19 лет), во всех остальных отмечается преобладание атеросклероза среди – пришлых. В возрасте 10—19 лет у якутов (см. табл. 3.1.1. в числителе) больше площадь липоидоза. Другие атеросклеротические изменения – фиброзные бляшки, осложненные поражения и кальциноз, возникали раньше и были обширнее по площади у пришлого населения (в знаменателе) по сравнению с якутами. У якутов выявлена замедленная динамика атеросклероза и меньший объем атероматозных проявлений, в сравнении с пришлым населением. Сопоставив свои данные с данными других авторов, В.П. Алексеев пришел к выводу, что распространенность атеросклероза аорты у якутов меньше, чем у жителей Таллина, Рязани, Харькова, Иркутска, Ялты и почти не отличается от таковой у коренных жителей Душанбе, Нальчика и Самарканда.

Данные В.П. Алексеева о замедленном развитии атеросклероза аорты у якутов получили подтверждение в тех публикациях, в которых авторы которых изучали аутопсийный материал коренных народностей Севера.

3.2. Роль микроэлементов в морфогенезе атеросклероза аорты

По данным В.П. Алексеева первоначально выяснен физиологический уровень концентрации 11-ти МЭ (хром, никель, марганец, свинец, медь, цинк, титан, барий, стронций, кремний и алюминий) в аорте без видимых атеросклеротических изменений, полученных от практически здоровых людей 20—40 лет, умерших от черепно-мозговых травм (вес сердца 320— 350 г.). Установлено содержание микроэлементов (в мг % влажной ткани) характерное для биогеохимической провинции Севера. В зоне липоидоза имеется тенденция уменьшения содержания МЭ: свинца, титана, хрома, никеля, цинка по сравнению с контролем, содержание микроэлемента марганца уменьшается в три раза. Уровень меди и стронция в зоне липоидоза не изменяется. Содержание остальных микроэлементов увеличивается в три раза: барий увеличивается с 0,1246 до 0,4476 мг%,

алюминий с 1,3021 до 4,7828 мг%, кремний с 0,6835 до 3,1176 мг% (р<0,001). В зоне фиброза сочетающегося с липоидозом стенки аорты отмечается некоторое уменьшение содержания цинка, хрома, свинца, марганца по сравнению с контролем. Содержание остальных МЭ заметно увеличивается, например, содержание алюминия увеличивается с 1,3021 до

2,3633 мг%, стронция с 0,3796 до 1,2233 мг%, меди с 0,0475 до 0,0833 мг%,

~ 70 ~

титана с 0,1136 до 0,1896 мг%, а содержание бария, алюминия, кремния резко повысилось (р<0,001).

Взоне фиброза с осложненными поражениями в стенке аорты содержание микроэлементов (марганца, меди, никеля, стронция, бария, алюминия, кремния) увеличивается (р<0,001); концентрация свинца, титана и хрома остается на уровне контроля. По-видимому, эти микроэлементы не играют существенной роли в формировании фиброзных бляшек и осложненных поражений типа атеромы. В зоне аорты, где имеется атерокальциноз и атерокальциноз с осложненными поражениями, уровень концентрации хрома и цинка остается в пределах нормы, а содержание остальных микроэлементов (марганца, меди, свинца, титана, никеля, стронция, бария, алюминия и кремния) значительно увеличивается по сравнению с контролем (р<0,05 и р<0,001) [5].

Внашем исследовании [24] по изучению показателей минерального обмена у жителей Крайнего Севера у здоровых и кардиологических больных было показано, что в плазме у лиц с ИБС железа оказалось 0,57 ± 0,05 мкг/мл, что почти совпадает с показателем, характерным для группы здоровых лиц 0,57±0,08 мкг/мл, р>0,05). С возрастом происходит незначительное увеличение концентрации железа в плазме и эритроцитах у больных ИБС [37]. По видимому, снижение уровня железа в крови у больных ИБС, описанное [62], можно расценить как реакцию на повышенную потребность этого металла при данной патологии. Можно предположить, что у больных ИБС снижена активность системы перевода двухвалентного железа в трехвалентное. Для этой реакции необходим медьсодержащий фермент церулоплазмин, кроме того, церулоплазмин инактивирует катехоламины в организме. Известно, что при ИБС концентрация их повышена и церулоплазмин тратится на данную работу

[65].Церулоплазмин участвует в синтезе соединительной ткани, а при ИБС происходит постоянное нарушение клеточной стенки, где необходимы данные компоненты. Очевидно, что даже при нормальном содержании церулоплазмина в крови будет его относительная недостаточность для изменения валентности железа. Кроме того, по данным К.Р. Седова и Р.Г. Сайфутдинова [54], кровь больных ИБС быстро насыщается железом, чего не наблюдается у здоровых лиц, и можно предположить, что недостаточно самого переносчика железа – трансферрина. Известно, что ИБС протекает с усилением перекисного окисления липидов, которое также требует железа. Отсутствие снижения этого химического элемента в крови у больных ИБС, наблюдаемое в данном исследовании, возможно, связано с избыточным его содержанием в объектах геохимического окружения.

Вплазме у больных ИБС обнаружены повышенные по сравнению с контрольной группой показатели меди: 6,45±0,28 мкг/мл и 4,46±0,24 мкг/мл., р<0,05. В эритроцитах концентрация меди оказалась меньше, чем в контрольной группе. В более молодом возрасте отмечается наименьшее

~71 ~

содержание меди в эритроцитах у больных мужчин. У больных старше 60 лет меди в эритроцитах содержится меньше, чем у здоровых ровесников. Медь является важным компонентом ферментов церулоплазмина и гаптоглобина, цитохромоксидазы, участвующих в окислильновосстановительных реакциях организма [8]. Повышение ее концентрации в плазме больных ИБС может объясняться компенсаторной реакцией на гипоксию, имеющуюся при данной патологии. Сниженное содержание меди в эритроцитах пациентов с ИБС может служить подтверждением диагноза, так как по мнению некоторых авторов (L. Kleavy et al., 1982) один из важнейших компонентов липидного обмена - лецитинхолестериназная трансфераза - характеризуется пониженной активностью при медь дефицитных состояниях.

Обращает на себя внимание меньшее количество цинка в плазме у больных ИБС (13,43_± 2,20 мкг/мл) по сравнению с контрольной группой (20,98 ± 4,44 мкг/мл, р<0,05). Показатели цинка в плазме у больных мужчин оказались меньше, чем у женщин, между группами различия статистически значимы, р<0,05 [24].

Известно, что при ИБС повышается активность цинксодержащих ферментов в крови: малат- и лактатдегидрогеназы, для которых свободные ионы цинка являются ингибиторами (J. Lederer,1986; R.W. Fisher,1984)

сниженные показатели цинка в крови могут объясняться ухудшением связывающей способности альбуминов, имеющей место при данном заболевании, а также повышенной элиминацией цинка с мочой [52]. Сниженное количество цинка при ИБС - это трудности функционирования дегидрогеназ, пептидаз, карбоксипептидаз, что приводит к снижению уровня энергетических процессов и прогрессированию заболевания [68].

Концентрация кальция в плазме у больных ИБС составила 85,12 ± 13,62 мкг/мл, что находится на одном уровне с показателями, характерными для контрольной группы (85,84 ± 5,72 мкг/мл), р>0,05. У мужчин с ИБС с возрастом происходит некоторое увеличение показателей плазменного кальция, что было характерно и для здоровых лиц, но разница между значениями статистически не значима, р>0,05. У женщин, наоборот, с возрастом количество этого химического элемента в плазме снижается, р>0,05. В эритроцитах у больных ИБС обнаружено 47,69 ± 4,22 мкг/мл кальция, что не превышает показатель контрольной группы (47,45 ± 4,22

мкг/мл) [24].

Концентрация магния в плазме у больных ИБС снижена по сравнению с контрольной группой (13,44 ± 1,76 мкг/мл и 20,53 ± 4,34 мкг/мл соответственно, р<0,05). Особенно выражена разница между рассматриваемыми показателями у больных ИБС женщин (12,88 ±1,84 мкг/мл) и женщин без ИБС (20,37 ± 4,45), р<0,05). Если в группе здоровых прослеживается тенденция к накоплению плазменного магния с возрастом,

~ 72 ~

то у больных ИБС этого не отмечается, как у мужчин, так и у женщин

[24].

Вэритроцитах у больных ИБС обнаружено содержание магния, 47,62 ± 2,35 мкг/мл, однозначное, с таковым у здоровых (47,97 ± 4,07 мкг/мл). У пациентов с ИБС показатели эритроцитарного магния находятся на одном уровне независимо от половой принадлежности. Обнаружены различия в содержании магния в плазме у больных ИБС мужчин 40 - 59 лет и у больных женщин старше 60 лет, р<0,05. Тенденцию

кобеднению магнием в зависимости от возраста, наблюдаемую в контрольной группе в эритроцитах, у больных выявить не удалось [24].

Вдоступной литературе сведения о содержании магния в крови у больных ИБС противоречивы. Я.И. Коц (1969), Т.А. Дмитрук (1977) обнаружили сниженное содержание магния у больных ИБС, по сравнению со здоровыми, но их исследования, в основном, относились к острым формам заболевания [21, 30]. Ю.М. Кушлекайте (1992) отмечает значительное снижение магния в волосах больных ИБС, причем без приступов стенокардии напряжениям безболевой формой ИБС [31]. Ряд других авторов: С.Н. Бабаджанов, 1962; Л.И. Никитина, 1970; Ю.М. Лопушанский свидетельствуют об обратном [32, 38, 56].

Рисунок 3.2.1 Показатели концентрация Cd, Fe, Mn в эритроцитах у коренных и пришлых жителей Эвенкии с ИБС

Показатели концентрации марганца в плазме у больных ИБС(0,0039 ± 0,010 мкг/мл) практически не отличались от показателей, в контрольной группе (0,0037 ± 0,012 мкг/мл), р>0,05мкг/мл, р>0,05. Обнаружены различия в содержании марганца между группой мужчин 40 - 59 лет, страдающих ИБС (0,044 ± 0,002 мкг/мл) и группой здоровых мужчин того

~ 73 ~

же возраста (0,036 ± 0,002 мкг/мл), р<0,05. У женщин в возрасте 40 - 59 лет, выявлены различия в содержании плазменного марганца у здоровых и больных ИБС: в группе больных – 0,043 ± 0,002 мкг/мл, а в группе здоровых – 0,034 ± 0,002 мкг/мл, р<0,05. У мужчин в возрасте 40 -59 лет содержание марганца в плазме выше, чем у мужчин в возрасте 60 лет и старше, р<0,05. С той же степенью достоверности отличаются между собой и содержание плазменного марганца у женщин в возрасте 40 - 59 лет и 60 лет и старше. Обеднение марганцем плазмы в зависимости от возраста прослеживалось и в контрольной группе. Содержание марганца в плазме у больных ИБС сопоставимо с таковым в контрольной группе за счет более высоких его значений у здоровых лиц в возрасте до 40 лет [24].

Рисунок 3.2.2 Показатели концентрация Cd, Fe, Mn в плазме у коренных и пришлых жителей Эвенкии с ИБС

Если сравнивать содержание плазменного марганца у мужчин, с ИБС с показателями у здоровых в возрасте старше 40 лет, то обращает внимание более высокие показатели у больных, р>0,05. В возрасте 40 -59 лет содержание эритроцитарного марганца у мужчин, с ИБС, было ниже (0,042 ± 0,005 мкг/мл), чем в группе здоровых мужчин (0,058 ±0,002 мкг/мл), р<0,001. С той же достоверностью различались показатели эритроцитарного марганца между группами мужчин в возрасте 60 лет и старше, здоровых (0,060 ± 0,003 мкг/мл ) и больными (0,44 +0,009 мкг/мл), р<0,001. Содержание эритроцитарного марганца различается в возрасте 40 -59 лет у мужчин больше, чем у женщин, р<0,001. С меньшей степенью

~ 74 ~

достоверности (р<0,05) различаются показатели эритроцитарного марганца в возрастной группе 60 лет и старше [24].

Проведенные исследования выявили снижение уровня эритроцитарного марганца только у мужчин с ИБС [24]. При недостаточности марганца у человека была отмечена гипохолестеринемия (G. Gehler, 1962), что может свидетельствовать о влиянии его на липидный обмен (P.W. Durbin, 1973).

С другой стороны, по мнению R. Bornhany (1981), недостаток марганца в организме способствует ранней кальцификации сосудов за счет накопления в клетках кальция и потери калия [69].

Содержание кадмия в плазме у больных ИБС (15,06 ±0,06 мкг/мл) практически не отличалось от показателей, в контрольной группе (0,16 ± 0,06 мкг/мл), р>0,05. У мужчин с ИБС увеличивается кадмия в крови с возрастом, как и в контрольной группе. В эритроцитах обращает на себя внимание повышенный уровень кадмия у больных ИБС (0,36 ± 0,09 мкг/мл), по сравнению со здоровыми 0,22 ± 0,03 мкг/мл, р<0,05. Повышение концентрации эритроцитарного кадмия обнаружено у мужчин с ИБС. Показатели эритроцитарного кадмия у больных мужчин выше, чем у больных женщин, р<0,001. Выявлены различия показателей в возрастных группах 40 - 59 лет (р<0,05), и 60 лет и старше (р<0,05) [24].

Кадмий ингибирует ряд ферментов, участвующих в процессах перекисного окисления липидов: оксидоредуктазы и сукцинатдегидрогеназы (Н.А. Schroeder, 1967), подавляет всасывание цинка, тем самым способствуя нарушению микроциркуляции и повреждению сосудистой стенки. Отмечено влияние кадмия на метаболизм цинка, железа и меди, имеющих значение в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний [80].

Результаты полученные В.П. Алексеевым, также как и другими исследователями (Г.Г. Автандилов, 1970; Ю.М. Бала, С.А. Плотко, 1976; Л.Р. Ноздрюхина и др., 1985) [40] подтверждают то, что многие микроэлементы оказывают сильное влияние на патогенез атеросклероза и на отдельные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как нарушение липидного обмена, толерантности к глюкозе, циркуляцию в крови инсулина (Н.Ф. Волков, 1989; Т.Г. Лемзякова, 1978). Показано, что оптимальное потребление бария, кальция, магния, хрома, меди, цинка и йода может уменьшить действие отдельных факторов риска; с другой стороны наши данные согласуются или коррелируют с результатами клинических исследований и эпидемиологического изучения атеросклероза и ИБС (W. Mertz, 1985) (рис. 7.2.1 - 7.2.2) [14, 25, 75].

~ 75 ~

3.3 Популяционно-морфологическая характеристика атеросклероза у лиц умерших от ишемической болезни сердца на Севере

3.3.1 Морфологическая характеристика коронарных артерий у больных ИБС умерших на Крайнем Севере

Среди мужчин коренного (68,3%) и пришлого (68,1%) населения ИБС встречается в 2 раза чаще, чем у женщин (соответственно — 31,7% и 31,9%). При этом, как правило, ИБС как причина смерти, встречается почти одинаково у обеих групп населения и это несмотря на менее выраженный атеросклероз и стеноз коронарных артерий у коренных жителей при частом тромбозе, а также при высоком уровне хронических заболеваний легких. У коренного населения ИБС, как причина больничной смерти, встречается в 32,5% и внебольничной — 67,5%, у пришлого населения — соответственно, в 37,9% и 62,1% случаев. Обращает внимание то, что среди коренных жителей ИБС встречалась начиная с возрастной группы 30—39 лет, а у пришлых — с 20—29 лет. С возрастом частота ИБС увеличивается как среди мужчин, так и среди женщин. ИБС преимущественно встречается среди мужского населения почти во всех возрастных группах.

Эти морфологические данные о частоте ИБС среди мужчин обеих групп населения существенно дополняют результаты эпидемиологических исследований ИБС и ее факторов риска в Якутском регионе (З.П. Попова, В.П. Алексеев и др., 1989), где как и в других регионах страны (В.В. Константинов, Г.С. Жуковский, Г.И. Бурлицкий и др., 1989) [6], имеется неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в отношении возможного развития ИБС среди мужского населения Севера. Распространенность ИБС среди мужчин коренного и пришлого населения 20 — 54 лет составила соответственно 9,6% и 13,1% обследованных. Среди коренных мужчин определенный инфаркт миокарда (4,8%) обнаружен в 1,5 раза реже, чем возможный (7,4%), а среди пришлых мужчин обе формы инфаркта миокарда встречаются с одинаковой частотой (соответственно 6,7% и 6,3%). При этом наиболее неблагоприятная эпидемиологическая ситуация отмечается среди мужчин пришлого населения, популяция которых характеризуется высоким уровнем основных факторов риска (артериальное давление, дислипопротеидемия, избыточная масса тела).

Большой интерес вызывает характер распространения атеросклеротических изменений в коронарной артерии у мужчин обеих популяций, умерших от острой и хронической ИБС. Тромбоз коронарной артерии развивается существенно чаще у лиц, умерших от острой ИБС. У коренных мужчин тромбоз коронарной артерии, как причина развития инфаркта миокарда, обнаружен в 26,6% случаев, а у пришлых — 16,9% наблюдений. У пришлого населения тромбоз коронарной артерии

~ 76 ~

встречается с возраста 30—39 лет (5,1%) и частота его растет и достигает 15,8% случаев в возрасте старше 60 лет. В коронарной артерии стеноз более 50% просвета чаще развивается у лиц, умерших от хронической ИБС в обеих группах населения (у коренных—81,0%, у пришлых—80,2%). Тяжелые степени стеноза (75%) коронарной артерии отмечены у подавляющего большинства умерших от ИБС [5].

Изучение возрастной динамики распространенности атеросклеротических поражений в аорте и коронарных артериях показало, что у пришлых мужчин, умерших от ИБС, атеросклероз аорты и коронарных артерий значительно выражен и занимает наибольшую площадь интимальной поверхности сосудов, чем у мужчин коренного населения (табл. 3.3.1.1) [5].

Таблица 3.3.1.1 Стандартизованные показатели: общая площадь поражения, занятая фиброзными бляшками, осложненными поражениями и кальцинозом

в аорте и коронарных артериях у мужчин, умерших от ИБС (в %,

М±m)

Стандартизованные по возрасту площади возвышающихся поражений в грудной аорты (ГА), брюшной аорты (БА), левой нисходящей коронарной артерии (ЛНКА), огибающей коронарной артерии (ОКА) и правой коронарной артерии (ПКА) показали, что у коренных мужчин преимущественно поражается ПКА, ОКА и БА, а у пришлых мужчин — БА, ЛНКА и ПКА. Следовательно, этнической особенностью коронарного атеросклероза у аборигенов Севера является преимущественное поражение ОКА и ПКА с большими площадями поражения, чем у пришлых мужчин. При этом у аборигенов Севера площадь возвышающихся поражений в ОКА и ПКА существенно больше, чем в ГА и БА (р<0,05). Площадь возвышающихся поражений с кальцинозом и осложненными поражениями (атероматоз и изъязвление бляшек, интрамуральные кровоизлияния и пристеночные тромбы) в аорте и ЛНКА была больше соответственно в 1,5 и 2,4 раза у мужчин пришлого населения, чем у аборигенов Севера

(р<0,01) [4, 5].

У мужчин пришлого населения развитие стенозирующего коронарного атеросклероза при ИБС наступает на десятилетие раньше, чем

уаборигенов Севера: стенозы более 50% просвета КА, прогрессируя с 20—

~77 ~

29 лет (25,0%), достигают наибольшей частоты и выраженности в возрастных группах старше 60 лет (85,2%). У коренных мужчин стенозирующий атеросклероз при ИБС отмечен с 30— 39 лет, у лиц старше 70 лет он зарегистрирован в 28,5% случаев. Неодинаковый темп развития осложненных поражений и кальциноза у жителей Севера определяет особенности развития и локализации, а также протяженности инфаркта миокарда. Коронароангиографическое изучение показало, что у мужчин пришлого населения стенозы КА были множественными и обнаруживались одновременно в двух или трех основных стволах венечных артерий. У коренного населения чаще встречается стенозирующий коронарный атеросклероз одной, реже двух артерий [4, 5].

3.3.2 Морфологическая и морфометрическая характеристика инфаркта миокарда у мужчин коренного и пришлого населения Cевера

Ввиду отсутствия в литературе весовых параметров сердца коренных народностей и пришлых жителей Севера в норме и при патологии сердечно-сосудистой системы предварительно специальным исследованием были определены общий и чистый вес сердца, сердечный индекс, сердечно-ростовой и миокардиально-ростовой индекс (по А.М. Лифшиц, 1986). Далее определены вес сердца, желудочковый индекс, процент левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки, толщина стенки левого и правого желудочков, у лиц, умерших от ИБС. Отмечено увеличение по сравнению с формой (коренные мужчины 316,2±3,4 г; пришлые мужчины 340,5±4,l г) массы сердца при инфаркте миокарда: у коренных до 428,0±2,4 г, у пришлых — до 446,7±1,5 г.

Имеет место нарастание желудочкового индекса и процента левого желудочка и снижение процента правого желудочка, что свидетельствует о гиперфункции миокарда при ишемической болезни сердца. Определялось увеличение общего объема сердца (у коренных — 461 ± 5,1 г; у пришлых —471±8,5 г) и объем полостей сердца (у коренных—108,5 ± 4,5 г и у пришлых—125,0±6,5 г). Показатель объема мышечной массы сердца как у коренных, так и у пришлых (354,0±5,0 г и 369,0±7,0 г соответственно) выше нормы, что связано с гипертрофией миокарда. Скрытое топогенное увеличение левого желудочка превышает норму, в правом желудочке оно практически не отличалось от возрастной нормы.

У мужчин коренного населения свежий инфаркт миокарда выявлен (49,7%) значительно чаще, чем у пришлых мужчин (37,3%). При этом инфаркт миокарда у аборигенов локализовался в области передней стенки левого желудочка у 21,5%, в области верхушки и межжелудочковой перегородки — у 26,1%, задней стенке с вовлечением межжелудочковой перегородки и части передне-боковой стенки — у 52,4% больных. У лиц в

~ 78 ~

возрасте 50—59 лет инфаркт задней стенки левого желудочка обнаружен в 2 раза чаще, чем передней. Одиночные инфаркты (34,5%) передней стенки левого желудочка достигают наибольшей частоты у лиц в возрасте 60—69 лет. Чаще развивается тромбоз одной коронарной артерии и безболевые формы ИБС, что является частой причиной поздней госпитализации коренных жителей в стационары. У мужчин пришлого населения инфаркты миокарда, развиваясь с возраста 30—39 лет, т. е. на одно десятилетие раньше, чем у мужчин коренного населения, являются в основном множественными (55,3%) и поражают, как правило, переднюю стенку левого желудочка с переходом на межжелудочковую перегородку и передне-боковую стенку желудочка. Инфаркты более обширные, часто трансмуральные, с пристеночными тромбами, фиброзным перикардитом, а также разрывом стенки с тампонадой сердца. Одиночные инфаркты миокарда (28,4%) часто обнаруживались в возрасте до 50 лет. Повторные инфаркты миокарда (53,4%) развиваются преимущественно у лиц пришлого населения, страдающих выраженным коронарным атеросклерозом с кальцинозом. Рубцовые изменения миокарда обеих когорт населения обнаруживались с однозначной частотой (соответственно 10,3% и 9,4%). Выяснены этнические различия в площади серийных срезов поражения миокарда, показаны взаимосвязи площади возвышающихся поражений интимы коронарной артерии и степени сужения суммарного функционирующего просвета коронарной артерии с выраженностью строматогенного кардиосклероза. Диффузный кардиосклероз начинает развиваться уже в ранние стадии ИБС.

3.3.3 Распространенность ИБС среди населения медикогеографических зон Якутии

В экологических условиях Севера увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний идет в основном за счет ИБС как среди коренных (32,1%), так и среди пришлых (59,8%) мужчин. Цереброваскулярная патология, как причина смерти у мужчин-аборигенов, встретилась в 22,5%, у пришлых мужчин — в 19,3%.

Стандартизованные показатели смертности от ИБС среди населения существенно отличаются от таковых в других климатогеографических регионах на 100 тыс. населения: Якутия (324, 5) занимает 3-е место по

СССР после Латвии (520, 2) и Эстонии (492, 8). Затем последовательно идут РСФСР (306, 8) и среднеазиатские республики (146,0—154,0). Эти данные позволяют на примере смертности показать географические особенности распространенности ИБС среди населения. Весьма высоки показатели скоропостижной смерти от ИБС, как среди коренного (231, 8), так и среди пришлого населения (653, 6) Севера. «Определенный инфаркт миокарда» чаще диагностирован у лиц, умерших от ИБС в Заполярной и

~ 79 ~