6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца,_особенности_клинического_течения_в_условиях
.pdfГЛАВА 7 РЕАДАПТАЦИЯ К РАЗЛИЧНЫМ КЛИМАТИЧЕСКИМ
УСЛОВИЯМ
Длительное пребывание на Крайнем Севере приводит у ряда лиц к истощению функциональных систем организма. При этом отмечается различное приспособление организма к экологическим факторам среды. В данном случае проявляется индивидуальные особенности функционирования нейро-гуморальных механизмов организма человека. У ряда лиц под воздействием экологических факторов высоких широт отмечается полом функциональных систем, приводящих к развитию патологического процесса. В данной ситуации играет роль наследственноконституциональные особенности организма.
Жители Крайнего Севера через 10-15 лет, как правило, выезжают из данного региона в новые климатические зоны с различным функционированием нейро-гуморальной системы. При этом организм человека неоднозначно адаптируется к различным экологическим условиям. Реадаптация к новым климатическим условиям у пришлого населения в различных возрастных группах неоднозначная, в зависимости от возраста, состояния здоровья. У лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями в зависимости от адекватности лечения в новых климатогеографических зонах в различные сезоны года с перепадами атмосферного давления, температуры, влажности адаптивные реакции протекают более благоприятно. Что нельзя сказать о лицах неадекватно леченых и отказавшихся от лечения. У последних в это время возникают гипертонические кризы и учащения приступов стенокардии, у некоторых из них развивается острый коронарный синдром, мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака с различными исходами.
М.К. Прикатова (1971) провела обследования лиц различных профессий, постоянно или долго проживавших на Крайнем Севере и переехавших для временного жительства в условия более умеренного климата Красноярска. Автор пришла к следующим выводам: 88,2% аборигенов Севера относятся к лицам с сильным типом нервной системы с различной степенью подвижности. У здоровых аборигенов Крайнего Севера параметры физиологических функций характеризуются относительной стабильностью. Лишь в период полярной ночи несколько снижаются уровень артериального давления и рефлекторная деятельность. Эти реакции на полярную ночь продолжаются в течение нескольких лет при переезде в средние широты. В начальных периодах акклиматизации у многих лиц отмечаются явно выраженные тормозные реакции. Наиболее устойчивая акклиматизация и стабилизация физиологических реакций наступают у приехавших с Крайнего Севера в Красноярск через 3—5—10
~ 231 ~
лет [2, 3].
Т.Н. Сарибековой (1973) сделана попытка оценить динамику здоровья бывших жителей Крайнего Севера, которая, изучалась на анализе показателей обращаемости населения за врачебной помощью, это не дает истинного представления о состоянии здоровья бывших пришлых жителей Крайнего Севера [5].
Изучение В.И. Турчинским (1980) отдаленных последствий для здоровья длительного проживания людей на Крайнем Севере, влияния процесса реадаптации на характер развития и клинические проявления ИБС проведено в городах Волгограде и Твери, где на постоянное место жительства прибыли бывшие жители поселка Диксон и г. Норильска [6]. Возможность проведения этого исследования появилась в связи с организованным массовым кооперативным строительством домов для «северян» в основном с длительным полярным стажем, пожелавшим по разным причинам выехать из районов Крайнего Севера в Волгоград (бывшие жители п. Диксон) и Твери (бывшие жители г. Норильска), где и проводились исследования.
За 12 лет существования ЖСК «Самарский» в Волгограде из 121 зарегистрированного в его списках бывшего жителя пос. Диксон умерло 2 (1,6%). При сравнении показателями общей смертности в целом по РФ в этот период времени составили: 0,08 и 0,089 на 100 000 населения соответственно) и среди бывших диксонцев, мигрировавших на постоянное место жительства в Волгоград (0,08 и 0,083 на 100 000 населения) у последних эти показатели ниже. Это свидетельствует о благоприятном течении процесса реадаптации у бывших диксонцев.
За время проживания в г. Твери из 325 зарегистрированных в ЖСК бывших норильчан умерло 33 (10,2%). Среди всех причин смерти патология сердечно-сосудистой системы занимает ведущее место (48,5%), а среди патологии сердечно-сосудистой системы доминирует ИБС (81,3%) [6]. Отмечается значительное преобладание смертности среди лиц мужского пола. Следует отметить, что среди умерших от ИБС и от большинства других заболеваний преобладали лица с длительным полярным стажем. Например, все случаи внезапной (коронарной) смерти и инфаркта миокарда с летальным исходом были только у бывших норильчан с длительным полярным стажем (более 10 лет). Это еще раз указывает на возможную патогенную роль длительного пребывания человека в экстремальных условиях г. Норильска в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний и их исходов. При анализе динамики смертности бывших норильчан в течение 10-летнего периода их проживания в г. Твери в отдельные годы выявляются значительно более высокие показатели общей смертности по сравнению с аналогичными показателями по РФ за эти же годы, что указывает о недостаточно
~ 232 ~
благоприятном течении процесса реадаптации у бывших норильчан, и особенно у лиц с длительным полярным стажем.
Из 33 умерших норильчан 10 подверглись патологоанатомическому и судебно-медицинскому исследованию. Патоморфологические признаки атеросклероза различной локализации и степени выраженности обнаружены в 9 (90,0%) случаях. У 6 умерших (5 мужчин и одна женщина) обнаружен выраженный атеросклероз аорты и коронарных артерий с наличием множественных атеросклеротических бляшек разной величины. Консистенция бляшек и степень изъязвления и обызвествления была различной. Значительный интерес представляют полученные данные о том, что у лиц молодого возраста, длительно проживающих в условиях г. Норильска, развивается выраженный коронарный атеросклероз. Необходимо обратить внимание на то, что у большинства умерших и подвергнутых вскрытию норильчан (в 7 случаях из 10) были выявлены морфологические признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
Итак, результаты исследований В.И. Турчинского (1980) показывают, что несмотря на обратную миграцию человека из г. Норильска в более комфортные экологические условия г. Твери, процесс его реадаптации сопровождается высокой общей смертностью, преимущественно за счет смертности от болезней сердечно-сосудистой системы и, в частности, от ИБС, показатели которых значительно превышают как показатели по отдельным городам, так и средние показатели по РФ [6].
Изучение эпидемиологии ИБС и ее основных факторов риска показало, что ИБС и артериальная гипертония среди норильчан распространены шире, чем у местного населения. Причем частота заболеваний нарастает с удлинением полярного стажа обследованных. Установлено также, что длительное проживание людей в условиях пос. Диксон («чистый» Крайний Север) и обратная миграция и проживание в условиях г. Волгограда не оказывают отрицательного влияния на функционирование их сердечно-сосудистой системы, а сердечнососудистые заболевания и, в частности, ИБС у них встречаются даже реже, чем у местных жителей.
Таким образом, по данным В.И. Турчинского (1980) отдаленные кардиологические последствия длительного проживания человека на Крайнем Севере зависят от образа жизни и медико-географических районов его проживания. У бывших жителей г. Норильска, где помимо суровых климато-географических условий на организм человека дополнительные воздействия оказывают факторы урбанизации и промышленного производства, «цена адаптации» довольно высока. Это требует регламентации длительности проживания людей в г. Норильске,
~ 233 ~
оптимизации образа жизни, социально-гигиенических и производственнобытовых условий [6].
В настоящее время для бывших диксонцев почти нет проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. По-видимому, это обусловлено, с одной стороны, благоприятными экологическими условиями пос. Диксон (чистая воздушная атмосфера, вода, специфическое вируснобактериальное окружение, умеренное гипоксическое воздействие в зимний период и др.), с другой — их рациональным образом жизни (размеренный производственно-бытовой ритм, отсутствие общественного транспорта, телевидения, доступность экологической пищи, которую многие употребляют в сыром и полусыром виде). По-видимому, немаловажное значение имеет и состав мужской популяции пос. Диксон. Он в основном формируется из числа специалистов, заканчивающих высшие и средние учебные заведения, подготавливающие их для работы в специфических северных условиях. Наблюдения за жителями пос. Диксон показывают, что возникающие у них стрессовые ситуации преломляются через моторную активность (ходьба, массовое увлечение охотой, рыбной ловлей, спортом и др.). Основываясь на полученных материалах, можно рекомендовать не ограничивать длительность проживания здорового человека в пос. Диксон и последующую его миграцию на постоянное место жительства в условия г. Волгограда или близкие к ним.
Проведено наблюдение за течением процесса реадаптации у мигрантов Крайнего Севера, прибывших на новое место жительства в центральную часть Восточной Сибири. Смена постоянного места жительства является стрессирующим фактором у этих больных, так как изменяется климатические и социальные факторы. Следует отметить, что как правило из Севера уезжают лица прожившие более 10 лет у которых в большей степени выражена разбалансировка функциональной системы регулирующей АД.
Изучение образа жизни пришлого населения Крайнего Севера показало, что они предпочитают во время отпуска выезжать за пределы региона, в регионы с жарким климатом. Установлено, что только меньшая часть из них отпуск использовала ежегодно, а остальные убывали в отпуск один раз в 2-3 года. Кризы у больных артериальной гипертонией при ежегодном использовании отпуска возникали реже, чем у лиц выезжающих во время отпуска за пределы региона один раз в 2-3 года, у которых чаще возникали гипертонические кризы, повышался уровень невротизации и депрессии, тяжелее переносилась адаптация в период отпуска и реадаптация при возвращении на Крайний Север из других климатических зон.
По нашим данным [1] число лиц с АГ среди пришлого населения с длительностью проживания на Крайнем Севере увеличивается. У лиц с АГ
~ 234 ~
проживших на Севере более 10 лет заболевание имеет свою качественную характеристику. Более 90% пришлого населения Крайнего Севера, прожившего в регионе 30 лет и более, имеет артериальную гипертонию.
Наблюдение за мигрантами Крайнего Севера, прибывшими на новое место жительства, в центральную часть Восточной Сибири, показало, что кризовое течение артериальной гипертонии в период реадаптации чаще встречаются при длительности проживания 30 лет и более, по сравнении с теми, у кого длительность проживания более 10 лет, но менее 30 лет (22,4% и 12,5%, соответственно).
При длительности проживания на Крайнем Севере 30 лет и более имеется тенденция к меньшей частоте кризового течения артериальной гипертонии, как в период проживания на Крайнем Севере, так и в период реадаптации, при ежегодном использовании отпуска.
Причиной возникновения гипертонических кризов, учащение приступов стенокардии вызывалось так же повышенной невротизацией, связанной с социально-экономическими факторами (смена работы, снижение уровня материального дохода, уход на пенсию, смена психологического климата в семье). У некоторых больных за счет перестройки морфо-функциональных структур с истощением различных функциональных систем организма реадаптация заканчивалась летальным исходом, особенно у лиц в возрасте старше 50 лет.
Следует отметить, что также имеется зависимость между состоянием депрессии, тревоги, невротизации у мигрантов с длительностью работы в полярных условиях, возраста. Две трети лиц с соматической патологией имеют депрессивные нарушения, максимально представлены они у больных с ИБС и АГ. По результатам теста Хадса у 87,5% мигрантов, больных АГ выявлялась клинически выраженная депрессия (рис. 7.1).
Оценка частоты встречаемости и структуры тяжести депрессий у мигрантов Крайнего Севера по шкале Гамильтона показала, что наиболее часто встречалась 68,8% легкая степень депрессии (рис. 7.2). Депрессивное расстройство у северян с данной патологией наиболее тесно ассоциируется с увеличением ипохондрии, истерии, паранойяльности и психастении.
Проведенный анализ гипотензивной терапии у мигрантов Крайнего Севера с артериальной гипертонией в период проживания на Крайнем Севере и после переезда в центральную Сибирь показал, что до переезда в центральную Сибирь наиболее часто используемыми были гипотензивные препараты группы ИАПФ, в сравнении с другими группами, а после переезда в центральную Сибирь у мигрантов Крайнего Севера увеличивается частота назначения бета-адреноблокаторов, антагонистов кальциевых каналов и диуретиков (рис.7.3).
~ 235 ~
Рисунок 7.1 Частота встречаемости депрессий у мигрантов Крайнего Севера по результатам теста Хадса
Рисунок 7.2 Частота встречаемости и структура тяжести депрессий у мигрантов Крайнего Севера по шкале Гамильтона
~ 236 ~
Рисунок 7.3 Частота применения групп гипотензивных препаратов у мигрантов Крайнего Севера с артериальной гипертонией в период проживания на Крайнем Севере и после переезда в центральную Сибирь
Изучение регулярности гипотензивной терапии до и после переезда в центральную Сибирь показало, что после переезда в центральную Сибирь у мигрантов Крайнего Севера увеличивается процент больных находящихся на постоянной гипотензивной терапии, как среди мужчин, так и среди женщин мигрантов (рис.7.4).
Рисунок 7.4 Анализ регулярности принимаемой гипотензивной терапии у мигрантов Крайнего Севера с артериальной гипертонией в период проживания на Крайнем Севере и после переезда в центральную Сибирь
~ 237 ~
Установлено, что после переезда в центральную Сибирь у мигрантов Крайнего Севера увеличивается частота назначения бетаадреноблокаторов, антагонистов кальциевых каналов, диуретиков, а также увеличивается процент больных находящихся на постоянной гипотензивной терапии.
При изучении состояния больных ИБС, прибывших в Центральную и Южную часть Красноярского края мигрантов из регионов Крайнего Севера, принимающих и не принимающих антиангинальные и гипотензивные препараты, было отмечено, что у ряда больных учащалось количество ангинальных приступов, увеличивалось количество приема нитроглицерина, особенно, ухудшение наблюдалось при гипертонических кризах связанных с изменением метео-гелиофизических факторов, однако это чаще наблюдалось у лиц с неадекватно подобранными дозами лекарственных препаратов и среди лиц нерегулярно леченых.
После ухода на пенсию и последующего выезда за пределы региона, у мигрантов увеличивается частота встречаемости ИБС в форме стенокардии напряжения (рис.7.5).
Рисунок 7.5 Частота встречаемости заболеваний осложняющих течение артериальной гипертонии у мигрантов Крайнего Севера с артериальной гипертонией в период проживания на Крайнем Севере и после переезда в центральную Сибирь
~ 238 ~
Основными факторами, способствующими развитию данного заболевания у мигрантов Крайнего Севера, являются артериальная гипертония, избыточная масса тела и сохраняющиеся пищевые привычки: употребление высоко калорийной пищи, с большим содержанием насыщенных жиров и холестерина (рис.7.6), что достаточно быстро приводит к развитию у мигрантов Крайнего Севера метаболического синдрома.
Рисунок 7.6 Частота встречаемости факторов риска ССЗ у мигрантов Крайнего Севера переехавших на постоянное место жительства в центральную Сибирь
Сформировавшийся у пришлого населения в процессе адаптации к условиям Крайнего Севера полярный метаболический тип, для которого характерны интенсификация липидного и частичное ингибирование углеводного обмена, а также возрастание роли белков в энергетическом обмене, у пришлых жителей приводят к накоплению в организме жировой ткани, развитию избыточной массы тела и ожирения [4].
Избыток массы тела или ее дефицит может представлять интерес с практической точки зрения, по крайней мере, в двух отношениях - как вероятный фактор риска развития заболевания и как фактор прогноза.
При изучении частоты встречаемости величины индекса массы тела > 25,0 кг/м2 у мужчин и женщин с артериальной гипертонией постоянно проживающих в центральной Сибири и у мигрантов Крайнего Севера
~ 239 ~
переехавших на постоянное место жительства в центральную Сибирь, обнаружено, что у мужчин, постоянно проживающих в центральной Сибири, частота встречаемости индекса массы тела > 25,0 кг/м2 больше, в сравнении с мигрантами Крайнего Севера (76,0% и 47,4%, соответственно) (рис.7.7).
Рисунок 7.7 Частота встречаемости индекса Кетле ≥ 25,0 кг/м² у мужчин с артериальной гипертонией постоянно проживающих в центральной Сибири и мигрантов Крайнего Севера переехавших на постоянное место жительства в центральную Сибирь
Аналогичная картина отмечалась у женщин: частота встречаемости индекса массы тела > 25,0 кг/м2 была больше у женщин постоянно проживающих в центральной Сибири (88,0% и 53,1%, соответственно) (рис.7.7). Выявлена тенденция к большей частоте встречаемости ожирения (индекс Кетле > 30,0 кг/м2) среди мужчин с артериальной гипертонией постоянно проживающих в Красноярске, в сравнении с мигрантами Крайнего Севера (28,0% и 24,3%, соответственно) (рис.7.8).
У женщин с артериальной гипертонией постоянно проживающих в Красноярске выявлена высокая частота встречаемости ожирения (индекс Кетле > 30 кг/м2), в сравнении с мигрантами Крайнего Севера (55,6% и 21,6%, соответственно) (рис.7.9).
~ 240 ~