32
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Всоответствии с поставленными задачами научного исследования было выполнено проспективное и ретроспективное наблюдение 45 пациентов со вторичным специфическим (метастатическим) поражением кожи при следующих злокачественных заболеваниях лимфатической системы и системы крови: ОЛЛ, ОМЛ, ОММЛ (ФАБ-М4),острый моноцитарный лейкоз (ФАБ-М5), ДБККЛ, АККЛ
спервичным системным поражением, Т-лимфобластная лимфома из клетокпредшественников,ФЛ, ЛКМЗи В-ХЛЛ;атакже130больныхснеспецифическими поражениями кожи при ЛХ и НХЛ. Для анализа общей выживаемости больных с острыми лейкозами и НХЛ с поражением кожи для участия в исследовании отобраны контрольные группы с диагнозом «острый лейкоз» и «неходжкинская лимфома» без кожных проявлений в количестве 22 и 23 пациента соответственно. Всего в исследовании приняло участие 220 пациентов. Все больные находились на терапевтическом лечении в гематологических стационарах г. Москвы и г. СанктПетербурга (Военно-медицинская академия, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко; РОНЦ им. Н.Н. Блохина; ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России).
Впроведении исследования принимала участие кафедра кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, заведующий кафедрой д.м.н., профессор А.В. Самцов.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
33
2.1.Клиническая характеристика больных
Впериод с 2007 по декабрь 2017 г. наблюдали 220 больных с острыми лейкозами, лимфомой Ходжкина, злокачественными Т-клеточными и В-
клеточными лимфопролиферативными заболеваниями. Все больные со злокачественными лимфомами и острыми лейкозами были систематизированы в соответствии с 4-ым пересмотренным вариантом классификации ВОЗ от 2017 г.
(WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues) и
классификации лимфом с поражением кожи ВОЗ Европейской организации по изучению и лечению рака (WHO-EORTC) пересмотра 2018 г [9, 127]. Для разделения пациентов с острыми лейкозами на подтипы воспользовались классификацией, предложенной франко-американо-британской совместной группой (ФАБ): острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) L1-L3, острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) по типам М0-М7, для стадирования пациентов с НХЛ использовали систему Анн Арбор 1971 г. Окончательный диагноз устанавливали по результатам морфоцитохимического, иммуноцитохимического и цитогенетического исследований костномозговых клеток и/или биоптатов лимфатических узлов, а также с учетом текущей клинической картины. Наличие специфического поражения кожи выявлялось с помощью оценки местного статуса, гистологического и иммуногистохимического исследований биоптатов кожи. Также наблюдали пациентов с неспецифическими поражениями кожи при В- клеточных лимфомах (В-КЛ), Т-клеточных лимфомах (Т-КЛ) и лимфоме Ходжкина. Для первичной систематизации больных с данными поражениями использовали следующую классификацию [9, 12]:
1.Аутотоксического генеза (зуд, пруриго, многоформная экссудативная эритема);
2.Пигментные изменения (локальная/диффузная гиперпигментация; витилиго);
3.Буллезные дерматозы (пузырчатка паранеопластическая; пемфигоид буллезный; герпетиформный дерматит Дюринга);
34
4.Нейтрофильные реакции кожи (синдром Свита; буллезная форма гангренозной пиодермии);
5.Изменения в эпидермисе (приобретенный ихтиоз; акантоз черный злокачественный; синдром Лезера-Трела);
6.Васкулиты и панникулиты (лейкоцитокластический васкулит; эритема узловатая);
7.Крапивница/ангиоотек;
8.Эритродермия эксфолиативная;
9.Кольцевидная центробежная эритема Дарье;
10.Обусловленные гемолизом и гемостатическими нарушениями;
11.Обусловленные наличием в сыворотке крови криоглобулинов или криофибриногенов (криоглобулинемия опухольиндуцированная; криофибриногенемия опухольиндуцированная);
12.Поражения кожи из-за нарушений обмена веществ: отложение амилоида (амилоидоз); отложение липидов и пенистых клеток (ксантомы);
13.Инфекционные поражения кожи (бактериальные; вирусные; грибковые). Все пациенты находились под длительным динамическим наблюдением и
были неоднократно обследованы в специализированных отделениях Военномедицинской академии, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко; РОНЦ им. Н.Н. Блохина; ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России. Это позволило оценить динамику злокачественного процесса у больных от момента постановки диагноза и до развития клиникогематологической ремиссии, а в ряде случаев и до летального исхода (n=10).
Для анализа данных пациенты были распределены на группы:
–основная группа I – 22 больных со вторичным специфическим поражением кожи при острых лейкозах;
–контрольная группа I – 22 больных острыми лейкозами без кожных проявлений;
–группа II – 23 больных со вторичным специфическим поражением кожи В- клеточных и Т-клеточных неходжкинских лимфомах;
–контрольная группа II – 23 больных с НХЛ без поражений кожи;
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
35
– группа III – 130 больных с различными вариантами неспецифического поражения кожи при лимфоме Ходжкина, В-клеточных НХЛ и Т-клеточных НХЛ.
Исследовали признаки поражения кожи у пациентов в I основной группе. Обследовали 22 пациента (18 мужчин и 4 женщины) со специфическим поражением кожи при острых лейкозах.
Острый миелобластный лейкоз (ФАБ-М2). В исследовании приняло участие 3 больных (2 мужчин и 1 женщина). Средний возраст пациентов составил 61±12,1 год.
Острый миеломонобластный лейкоз (ФАБ-М4). Под наблюдением находились 6 пациентов (6 мужчин и 1 женщина) со специфическим поражением кожи при основном диагнозе «острый миеломонобластный лейкоз (ФАБ-М4)». Средний возраст пациентов составил 50,3±7,3 лет.
Острый моноцитарный лейкоз (ФАБ-М5). Под наблюдением находились 9 пациентов, из них 7 мужчин и 2 женщины. Их средний возраст составил 44±5,7 года.
В-клеточный лимфобластный лейкоз. В данную группу попали 4 мужчин. Средний возраст пациентов 47,8±13,2 лет.
Средний возраст пациентов I группы составил 48,7±4,0 года. На рисунке 1 представлена гистограмма, характеризующая количество пациентов с возрастом в указанном на горизонтальной оси временном интервале. Среди больных преобладали лица мужского пола – 18 человек (рисунок 2). За период наблюдения 10 пациентов с острыми лейкозами умерло. У 8 больных причиной смерти явились интеркуррентные заболевания (инфекционные осложнения). Летальный исход у них наступил на III и IV стадиях болезни.
36
Рисунок 1 – Распределение пациентов I группы по возрасту
4; 18%
Мужчины
Женщины
18; 82%
Рисунок 2 – Распределение пациентов I группы по полу
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
37
Для сравнительной оценки общей выживаемости пациентов I основной группы методом случайной выборки была отобрана контрольная группа. Группа контроля I состояла из 22 пациентов с острыми лейкозами без кожных проявлений (рисунок 3). Средний возраст больных составил 57,0±3,3 лет. Распределение больных по возрасту указано на рисунке 4. Среди них 7 (32%) пациентов женского пола и 15 (68%) мужского пола (рисунок 5). Средний период до выхода из-под наблюдения 51,5±8,3 месяцев.
1; 5% |
|
миелобластный лейкоз без созревания (М1) |
|
|
|
2; 9% |
3; 14% |
миелобластный лейкоз с созреванием (М2) |
|
|
промиелоцитарный лейкоз (М3) |
6; 27% |
|
6; 27% |
|
|
миелонобластный лейкоз (М4) |
монобластный лейкоз (М5)
4; 18%
эритромиелоз (М6)
Рисунок 3 – Распределение пациентов контрольной группы I по заболеваниям
38
Рисунок 4 – Распределение пациентов контрольной группы по возрасту
7; 32%
Мужчины 
Женщины
15; 68%
Рисунок 5 – Распределение пациентов контрольной группы по полу
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
39
Были исследованы признаки поражения кожи у пациентов во II группе. Изучено течение заболевания у 23 пациентов (14 мужчин и 9 женщин) со вторичным специфическим (метастатическим) поражением кожи при НХЛ.
Средний возраст пациентов при появлении признаков поражения кожи составил 56,7±3,4. На рисунке 6 представлена гистограмма, характеризующая количество пациентов с возрастом в указанном на горизонтальной оси временном интервале. Среди больных преобладали лица мужского пола – 14 человек (рисунок
7).
Рисунок 6 – Распределение пациентов группы II по возрасту
40
9; 39% |
Мужчины |
|
14; 61% |
Женщины |
|
Рисунок 7 – Распределение пациентов группы II по полу
Диффузная В-крупноклеточная лимфома. В исследование включено 10 пациентов (6 мужчин и 4 женщины) со вторичным специфическим поражением кожи при основном диагнозе «Диффузная В-крупноклеточная лимфома». Средний возраст пациентов составил 63±3,6 лет.
Фолликулярная лимфома. В данную группу включены 5 больных (2 мужчин и 3 женщины). Их медианный возраст составил 56,5±3,3 год (47-76 лет).
В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз (В-ХЛЛ). Мы наблюдали 2 пациента (1 мужчина и 1 женщина в возрасте 55 и 72 лет соответственно) с диагнозом «В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз с поражением кожи».
Лимфома из клеток зоны мантии. В исследовании участвовали 2 мужчин со вторичным специфическим поражением кожи. Возраст пациентов составил 25 и 67 лет.
АККЛ, Т/0-клеточная, с первичным системным поражением. В данную группувключено2мужчини2женщин,ихсреднийвозрастсоставил51,5±11,4лет. У двоих исследуемых наблюдался ALK-позитивный вариант лимфомы, а у двоих больных ALK-негативный вариант АККЛ.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
41
Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников. С этим заболеванием наблюдали 1 мужчину 23 года.
Для сравнительной оценки общей выживаемости пациентов II основной группы методом случайной выборки была отобрана контрольная группа. Группа контроля II состояла из 23 пациентов с различными НХЛ без кожных проявлений. Средний возраст больных составил 62,54±3,8 лет.
В III группу вошли 130 человек, у которых наблюдалось неспецифическое поражение кожи при различных типах лимфом. Распределение больных по полу указано на рисунке 8.
29; 22%
Мужчины
Женщины
101; 78%
Рисунок 8 – Распределение пациентов группы III по полу
Мы наблюдали 50 больных с лимфомой Ходжкина; 38 пациентов со следующими В-клеточными НХЛ: В-ХЛЛ (n=22), ЛКЗМ (n=4), ФЛ (n=3), лимфома из клеток маргинальной зоны (n=3), ДБККЛ (n=6); 42 пациента со следующими Т- клеточными НХЛ: Т-лимфобластная лимфома из клеток предшественников (n=6), Т-клеточная лимфома/лейкоз взрослых (HTLV-1+) (n=7), экстранодальная НК/Т- клеточная лимфома, назальный тип (n=5), грибовидный микоз (n=11), синдром Сезари (n=3), АККЛс первичнымсистемнымпоражением(n=6),первичная кожная АККЛ (n=2), ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома (n=2).