19

1.3.1. В-клеточные неходжкинские лимфомы (В-КЛ)

Фолликулярная лимфома (ФЛ) – это индолентная неходжкинская лимфома, характеризующаяся фолликулярным ростом В-клеток, происходящих из светлых центров лимфоидных фолликулов: центроцитов, центробластов, фолликулярных дендрических клеток [10, 20]. Чаще поражаются периферические и забрюшинные ЛУ, селезенка, костный мозг, однако экстранодальные поражения встречаются редко. Возможно как первичное, так и вторичное специфическое поражение кожи [21]. Метастатическое поражение кожи встречается крайне редко и характеризуется наличием узелков, бляшек или узлов синюшно-красного цвета, возможноизъязвлениеочаговпоражения[9, 10].Приналичии изъязвленияопухоль может диффузно инфильтрировать дерму, подкожно-жировую клетчатку и скелетные мышцы [10, 11, 80]. Для ФЛ характерна экспрессия поверхностных иммуноглобулинов (чаще IgM) и пан-В-клеточных маркеровCD19, CD20, CD22, и

CD79a [21].

Лимфома из клеток мантийной зоны (ЛКМЗ) – это агрессивная НХЛ, развивающаяся из мономорфных мелких и средних лимфоидных клеток, с неровными контурами ядра и транслокацией гена CCND1. Характерно отсутствие трансформированных центробластов, параиммунобластов и центров пролиферации[21].ПоражаютсяразличныегруппыпериферическихЛУ,миндалин Вальдейерова кольца, периферическая кровь, экстранодальные органы, как правило, ЖКТ, а также увеличивается селезенка. [31,38]. Возможно первичное и вторичное специфическое поражение кожи. Метастатическое поражение кожи при данной лимфоме наблюдается у 17% больных. Высыпания могут быть представлены бляшками или узлами, чаще локализованными на туловище, лице и верхних конечностях [10]. При иммунофенотипировании экспрессируют CD5, CD43 в сочетании с В-клеточными маркерами (CD19, CD20, CD79a) [8, 54].

Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДБККЛ) – это агрессивный, быстро развивающийся подтип НХЛ, который характеризуется диффузнымростом лимфатических узлов и/или нелимфатических органов и тканей с их инфильтрацией крупными лимфоидными В-клетками. ДБККЛ обладает

20

склонностью к стремительному росту и раннему прогрессированию и высокой чувствительностью к химиотерапии. Данная НХЛ поражает различные группы периферических ЛУ, а почти у половины больных (40%) помимо лимфатических узлов встречаются также экстранодальные поражения на момент постановки диагноза. Чаще всего данная лимфома поражает ЖКТ, далее следует кожа, ЦНС, кости, селезенка [21]. ДБККЛ с поражением кожи согласной современной классификации делится на лимфому с первичным специфическим поражением кожи (leg type) и на системную ДБККЛ с вторичным специфическим поражением [88]. Такие высыпания чаще всего ассоциируется с терминальной стадией системного опухолевого процесса. На коже туловища и конечностей множественные папулы и/или узлы от багрового до синюшно-фиолетового цвета, зачастую сливающиеся между собой [10, 11]. Опухолевый фенотип проявляется экспрессией пан-В-клеточных антигенов CD20+, CD79a+. При возникновении вторичных специфических поражений кожи прогноз неблагоприятный [10, 21, 104, 130].

В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов (В-ХЛЛ) – это злокачественное клональное лимфопролиферативное заболевание из малых В-лимфоцитов, которое характеризуется накоплением лимфоидных клеток в различных органах лимфатической системы, крови и костном мозге. Патогенез В-ХЛЛ связан с перманентной активацией В-клеточного рецептора и постоянной стимуляцией неопластичеких коммитированных лимфоцитов [9, 10, 21]. ГодоваязаболеваемостьB-ХЛЛколеблетсяоколо 4:100 000 пациентов, а у людей старшей возрастной группы она возрастает до 30:100 000. Средний возраст на момент постановки диагноза В-ХЛЛ составляет 69 лет [16, 17, 73]. Первично поражаются: костный мозг, периферические ЛУ, селезенка, печень. В последующем поражаются другие органы и ткани. Возможно вторичное специфическое и неспецифическое поражение кожи [5, 21, 109]. Специфическое поражение кожи развивается до 25% пациентов с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ), а в 16% случаев могут явиться первым признаком заболевания [77]. Клинически инфильтрация кожи опухолевыми клетками проявляется в виде как

21

одиночных, так и сгруппированных папул, бляшек, узелков, или узлов [10, 109]. Поражение кожи чаще локализуется на туловище, конечностях и голове. Папулы могут быть различной формы, и, как правило, красноватую или желтоваторозовую окраску. Они имеют тенденцию к слиянию в шелушащиеся бляшки розовато-коричневатого цвета и отсутствием или выпадением волос на поверхности элементов. Появление полушаровидных, плотных узлов соответствует усилению опухолевой прогрессии. Узлы и бляшки могут спонтанно регрессировать. Пациентов редко беспокоит зуд на месте высыпаний, но иногда появляется незначительная высыпаний [9, 11]. В ряде случаев неопластические лимфоциты при B-ХЛЛ образуются в результате иммунной реакции на новообразования в эпидермисе или инфекции [9, 13].

При иммунофенотипическом исследовании могут выраженно экспрессировать CD5, CD19, CD20, CD23 [119]. Прогноз у пациентов с поражениями кожи при В-ХЛЛ довольно хороший, и многие авторы утверждают, что их появление не оказывает значительного влияния на выживаемость пациентов [16, 77, 90]. Отдельно отмечается, что возникновение вторичных злокачественных новообразований кожи у больных с В-ХЛЛ приблизительно в 8 раз превышает показатели здоровых людей. Чаще всего выявляются: базально-клеточный рак, меланома, плоскоклеточный рак и карцинома Меркеля [16, 97, 107]. Также у пациентов с В-ХЛЛ описаны случаи синдрома Рихтера – возникновения ДБККЛ с первичным поражением кожи [125, 129].

22

1.3.2. Т-клеточные неходжкинские лимфомы

Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным системным поражением (АККЛ) – разновидность Т-клеточных НХЛ, которая характеризуется пролиферацией крупных плеоморфных лимфоидных бластов и сильной экспрессией CD30. Включает в себя 2 отдельные нозологические формы – АККЛ, ALK- и АККЛ ALK+, различие между которыми заключается в наличии или отсутствии экспрессии ALK-протеина [21]. Доля данной лимфомы составляет от 2 до 8% в группе всех неходжкинских лимфом. Повышенная заболеваемость наблюдается в возрастных интервалах 20-30 лет (ALK+) и 60-70 лет (ALK-). Чаще этим заболеванием страдают мужчины (70%) [12]. Экспрессия ALK коррелирует с молодым возрастом и обычно хорошим прогнозом [42]. Первично поражаются разные группы лимфатических узлов. У пациентов обычно наблюдаются системные симптомы, такие как лихорадка и ночная потливость, отражающие выделение цитокинов опухолевыми клетками. Экстранодальные поражения обнаруживают более чем у половины пациентов [111].

Кожные проявления заболевания отмечены у 20-30% больных системной АККЛ [111,112]. Существуют данные о преобладании поражений кожи у ALKпозитивных пациентов в виду ALK-опосредованного эпидермотропизма опухолевых клеток. Было показано, что ALK-позитивные клетки лимфомы высвобождают провоспалительный цитокин HMGB-1, который, способствует созданию «преметастатической ниши» в коже и секреции интерлейкина-8 кератиноцитами,чтоприводитквоспалениюэпидермисаиповышаетинвазивность клеток ALK+ лимфомы [59, 85]. Специфическое поражение кожи представлено розовато-красными или багрово-красными папулами, или узлами размерами до 2530 см, склонными к изъязвлению. Встречаются случаи генерализованного поражения кожи у детей [94]. Данные проявления могут появляться после незначительной травмы кожи, такой как укусы членистоногих или царапины, так как воспаление, вызванное травмой, может втянуть злокачественные Т-клетки в кожу. Поражение кожи может явиться первым симптомом заболевания [86, 134]. При гистологическом исследовании – диффузный дермальный инфильтрат,

23

состоящий из пластов крупных атипичных плеоморфных лимфоцитов с выраженным гиперхроматизмом. Иммунофенотипирование поражения кожи демонстрирует экспрессию CD3 в окружающих малых лимфоцитах, выраженную экспрессию CD30 (Ki-1), общий антиген лейкоцитов (LCA / CD45) и антиген эпителиальноймембраны(EMA)вкрупныхатипичныхлимфоидныхклетках[100]. При адекватном лечении ALK+ варианта АККЛ со вторичным специфическим поражениемкожипятилетняявыживаемостьсоставляет70-100%, а приALKлишь

14-45% [18, 43, 76].

Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников – данная Т- клеточная НХЛ развивается из предшественников Т-лимфоцитов (лимфобластов) [9, 17]. Еедолясоставляетдо15%отвсех ОЛЛ.Чащеболеютдетиимолодыелюди. Первично поражается средостение (вилочковая железа), развивается периферическая лимфаденопатия. Поражение кожи вторичное и может носить как распространенный, так и локальный характер. Чаще всего представлено крупными неподвижными плотными узлами до 10 см в диаметре. Гистологическая картина сходна с таковой при В-клеточном лимфобластном лейкозе. При иммунофенотипировании поражений кожи клетки экспрессируют пре-Т-фенотип

(CD2 +, CD3 +, CD5+, CD7 +) [10, 15, 18].