книги2 / 383

Глава 8. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ

ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ В РОССИИ

Общественное здоровье – главный показатель благополучия народа. Проблемы качества здоровья населения различных стран постоянно находятся в центре внимания ученых и политиков во всем мире. Во Всеобщей декларации прав человека (ООН, 1948) записано, что «каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, медицинский уход и социальное обслуживание, которые необходимы для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи...».

Потребность в здоровье носит всеобщий характер, она присуща не только отдельным индивидам, но и обществу в целом. Будучи важнейшим свойством трудовых ресурсов, общественное здоровье оказывает огромное влияние на социально-экономическое развитие, приобретая наряду с такими качественными характеристиками рабочей силы, как образование, квалификация, рольведущегофактораэкономическогороста.

В нашей стране при разработке федеральных и региональных программ научно-технического и экономического развития учет качества населении, в том числе качества общественного здоровья обычно отсутствует. Игнорирование человеческого фактора может иметь весьма негативные последствия для модернизации страны и отдельных ее регионов. Приходится постоянно подчеркивать, что характер общественного здоровья проявляется в его тесной связи с трудоспособностью, активной жизнедеятельностью, социальным благополучием человека и его семьи, затратами на лечение и предотвращение заболеваний. Весьма важно рассматривать здоровье как явление с выраженными временными связями и последствиями. Сегодняшнее здоровье людей накладывает отпечаток не только на их же завтрашнее здоровье, но и обладает выраженным наследственным эффектом, влияя и даже предопределяя здоровье будущих поколений.

Рассматривая и учитывая социальные последствия снижения уровня здоровья современного населения, приходится учитывать неизбежные потери будущих поколений, обусловленные недооценкой фактора здоровья в настоящее время. Следует иметь в виду и необратимость негативных процессов, связанных с распространением отдельных видов заболеваний.

Определение понятия здоровье находится в центре внимания врачей с момента появления научной медицины и до сегодняшнего

201

дня остается предметом дискуссий. Можно сказать, что здоровье – это отсутствие заболевания. Именно так на бытовом уровне и понимают здоровье отдельного человека – сегодня ты не болен, следовательно, здоров. Известный врач Гален из Пергама еще во II веке писал, что здоровье – это то состояние, при котором мы не страдаем от боли и не ограничены в нашей жизнедеятельности. Но отсутствие внешних симптомов болезни вовсе не является гарантией того, что в организме человека уже не идет или начинается патологический процесс. Всемирная организация здравоохранения в своем Уставе рассматривает здоровье как позитивное состояние, характеризующее личность в целом, и определяет его как состояние полного физического, духовного (психологического) и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и инвалидности. Эта дефиниция носит качественный характер и поэтому не может быть признана исчерпывающей и четкой. Во-первых, она является слишком общей, описывающей идеальную ситуацию, а во-вторых, в рамках этого определения здоровый человек рассматривается по существу как статичная система, а состояние его здоровья как установившееся, соответствующее заранее заданному уровню. Между тем, человек постоянно развивается, меняется, и эта динамика является обязательным условием физического и душевного здоровья.

Индивидуальное здоровье отдельного человека явление, в значительной степени, случайное. Оно может быть обусловлено преимущественно эндогенными факторами и зависит от множества случайных внешних процессов и явлений. Параметры индивидуального здоровья не могут служить основанием для принятия решений, направленных на оптимизацию условий жизни больших групп населения. Уровень же здоровья достаточно представительной группы людей (усредненный уровень здоровья) – всегда служит показателем благотворного или негативного влияния окружающей среды на население. Для решения социальных, экономических, политических проблем, при которых необходимо учитывать качество здоровья всего населения, используется по-

нятие общественное (илипопуляционное) здоровье.

Общественное здоровье – основной признак, основное свойство человеческой общности, ее естественное состояние, отражающее индивидуальные приспособительные реакции каждого сочлена общности людей и способность всей общности в конкретных условиях наиболее эффективно осуществлять свои социальные и биологические функции. Это обуславливает для каждого человека вероятность достижения максимального уровня здоровья и творческой работоспособности на протяжении максимально продленной индивидуаль-

202

ной жизни, а также характеризует жизнеспособность всего общества как социального организма и его возможности непрерывного гармоничного роста и социально-экономического развития. В различных социально-экономических, эколого-гигиенических, природных условиях параметры общественного здоровья могут существенно отличаться друг от друга. Это обстоятельство позволяет говорить о разном качестве общественного здоровья. Уровень общественного здоровья зависит от условий жизни и служит наиболее ярким и всеобъемлющим показателем их качества.

Общественное здоровье не есть что-то застывшее, стационарное, – это постоянно протекающий процесс. Характеризуя определенный уровень здоровья любой общности, мы делаем «моментальный снимок», характеризуем краткую фазу формирования общественного здоровья (санологического [sanitas – здоровье] процесса). Динамика потерь жизненного потенциала, нозологических профилей, продолжительности жизни за ряд отрезков времени для регионов России – это серии таких «моментальных фотографий» и именно они позволяют понять сущность происходящих санологических явлений и, в конечном счете, найти пути к объективному прогнозированию здоровья.

В современный стандарт уровня жизни входят показатели, характеризующие занятость и социальную защиту населения, индивидуальный статус и свободу личности, этико-правовые, социальномедицинские нормы, уровень образования и культуры, обеспечение граждан основными материальными и духовными благами, в том числе санитарно-природоохранными. Огромное значение имеет самосохранительное поведение населения – отношение людей к своему здоровью и здоровью своих близких.

Более 100 лет назад в 1897 г. выдающийся гигиенист Г.В. Хлопин писал: «Сознание, что здоровье есть общественное благо, подлежащее защите общества или государства, явилось прежде, чем каждый член общества из развитого чувства самосохранения научился ценить здоровье для себя лично». Это высказывание крупного ученого чрезвычайно актуально в наши дни, когда и государство и само население весьма небрежно относятся кздоровьюнации исобственномуздоровью.

Внимание к собственному здоровью, способность обеспечить индивидуальную профилактику его нарушений, сознательная ориентация на здоровый образ различных форм жизнедеятельности – все это может служить показателем не только санитарно-гигиенической грамотности, но и общей культуры человека.

Общественное здоровье формируется и поддерживается всей совокупностью условий повседневной жизни людей. Конкретные при-

203

чины, ответственные за возникновение и развитие болезней, временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения, получили название «факторов риска». После начала реформирования экономики России менялись параметры факторов риска и интенсивность их влияния на здоровье населения. При анализе медикодемографической ситуации рассматриваются не только факторы, которые достоверно влияют на общественное здоровье, но и те, которые можно рассматривать как индикаторы условий жизни и, соответственно, косвенные индикаторы уровня здоровья.

Проекция факторов риска на причины преждевременной смертности людей, разработанная экспертами ВОЗ, подтверждает наличие достаточно четких корреляций между долей участия того или иного фактора риска и изменением уровня общественного здоровья. Наука, техника, архитектура, транспортные средства, санитарная инфраструктура способствовали созданию «брони цивилизации», которая должна защитить человека от негативных воздействий окружающей среды. Но и в настоящее время на общественное здоровье влияют как биологические свойства каждого отдельного человека, различные компоненты среды обитания, так и их совокупность.

Ю.П. Лисицын и Ю.М. Комаров (1987) предложили, вслед за экспертами ВОЗ, сгруппировать факторы риска в несколько блоков, ориентировочно определив для каждой группы ее удельный вес во влиянии на общественное здоровье (табл. 8.1). При этом необходимо подчеркнуть, что приведенные зависимости факторов риска и их роль в уровне здоровья актуальны для стран с высокоразвитой экономикой. В иных условиях эти зависимости будут иными.

Приведенная таблица показывает, что снижение уровня здоровья во многом зависит от социально-экономических факторов, образа жизни людей, от состояния окружающей среды и наследственности. Но и природные условия, которые в скрытом виде присутствуют в строках «образ жизни» и «окружающая среда», определяют многие стороны уровня популяционного здоровья.

Ведущая роль в воздействии на уровень здоровья населения принадлежит социально-экономическим факторам. Совершенно права А.Е. Иванова, которая подчеркивает, что главная причина плохого качества общественного здоровья – низкая цена человеческой жизни в глазах государства (недостаток финансирования медицинских и социальных программ) и самого общества (отсутствие ответственности за свое здоровье). Ежегодно около 200 тыс. чел. умирает по причинам, которые можно было предотвратить; из них две трети – из-за недостатка медико-социальной помощи.

204

Таблица 8.1

Группировка факторов риска

К числу социально-экономических факторов относятся:

•величина доходов населения по отношению к прожиточному минимуму;

•жилищно-бытовые условия, в том числе размер и качество жилья, наличие централизованного теплоснабжения, водоснабженияиканализации;

•количество исбалансированностьпищевых рационов;

•доступность и качество медицинского обслуживания и образования;

•развитиесоциальнойпомощинуждающимся группам населения;

•наличие илиотсутствию достойнойработы;

•специфика образа жизни в регионах с различными природными, социальными, этническими, религиозными особенностями;

•вредные привычки – алкоголизм, курение, наркомания;

•проблемы семьи инравственности– разводы, аборты, суициды;

•преступность, втомчисле убийства;

•миграционная подвижность (например, переезд из сельской местностивгород);

•степень урбанизации территории;

205

•благоустройство территории;

•качество рекреационныхресурсов;

•напряженность информационного поля в среде обитания – воздействие «информационногошума» напсихикулюдей.

На общественное здоровье влияют как отдельные компоненты природной среды, такиихсочетания:

•приземный слой атмосферы со всеми происходящими в нем процессами и явлениями;

•природныеповерхностныеиподземные воды;

•почвенный покров;

•геологическое строение территории;

•растительность и дикие животные.

Учет перечисленных факторов определяет региональную специфику элементов общественного здоровья. В полярных районах, например, преобладают заболевания, обусловленные преимущественно физическими факторами (низкие температуры воздуха, высокая влажность, сильные ветры, резкие перепады атмосферного давления, очень активные геомагнитные явления и др.), которые приводят к обморожениям, метеострессам, простудным заболеваниям, нарушениям сердечно-сосудистой системы во время магнитных бурь. В тропических и субтропических ландшафтах доминирует опасность воздействия биологических элементов (обилие возбудителей инфекционных болезней, хранители и переносчики этих болезней – комары, москиты, клещи; ядовитые растения и животные). «Обычные» заболевания в различных географических условиях протекаютпо-разному.

Среди техногенных факторов риска – вредные выбросы промышленности и автотранспорта в атмосферный воздух, технические стоки в поверхностные и подземные воды, бытовые и производственные свалки ядовитый дым и ядовитые стоки которых также поступают в среду обитания человека.

Попытки выявить и оценить факторы риска предпринимались и другими авторами. В исследовании Всемирного банка (Рано умирать..., 2006) приводится список 10 основных факторов риска, которые эксперты считают ответственными за повышенную смертность от неинфекционных болезней и потери лет здоровой жизни от этих причин (табл. 8.2). Спорным представляется объединение в одном ряду внутренних факторов риска (высокое артериальное давление и высокое содержание холестерина) и внешних факторов (недостатки питания, алкоголь, курение). Тем не менее, как пример анализа эта работа представляет несомненный интерес.

206

Таблица 8.2

Смертность и потери лет здоровой жизни (ПЛЗЖ), связанные с 10 основными факторами риска, 2002 г.

(Рано умирать..., 2006)

К числу факторов, отрицательно влияющих на общественное здоровье, относятся плохие жилищные условия. В городах России около 9% населения (9,4 млн. чел.) проживают в коммунальных квартирах, отдельных частях частных домов, общежитиях, в гостиницах, вообще не имеют жилья и др. (Общественное здоровье…, 2007). Как показали проведенные исследования (Прохоров и др., 2004) на качество здоровья влияет благоустройство жилья. В городах России индивидуальные дома и квартиры обеспечены водопроводом и канализацией, соответственно, на 89,2 и 85,3% (Социальное положение…, 2007). 3,2% всего жилищного фонда относится к категории ветхого и аварийного.

Снижение качества общественного здоровья обусловлено также низкими доходами части населения. В 2006 г. 21,6 млн. чел. имели доходы ниже величины прожиточного минимума. Многочисленная группа пенсионеров имеет пенсии, размер которых ниже уровня прожиточного минимумапенсионеров(Социальноеположение…, 2007).

207

Отрицательно влияет на здоровье «транспортная усталость» людей, которые пользуются как городским, так и индивидуальным транспортом. Неблагоприятные условия трудовой деятельности складываются из вредных эколого-гигиенических условий на рабочих местах, работы на оборудовании, не отвечающем требованиям безопасности, высоких физических нагрузок, работы в ночное время, больших упущений в охране труда и технике безопасности, отсутствия медицинского контроля за работающими. Высокий уровень преступности, особенно тяжких ее видов, не только отражается на здоровье пострадавших, но и служит определенным индикатором соци- ально-экономического неблагополучия в городе, регионе, стране.

Всельской местности к факторам риска относятся: длительное пребывание на открытом воздухе при любой погоде, в том числе и неблагоприятной (холод, зной, сильный ветер, осадки); тяжелая работа в поле и на собственных приусадебных участках, поступление вредных веществ в окружающую среду от животноводческих комплексов, недостаточное развитие коммунально-бытовой и санитарной инфраструктуры; близкий контакт с опасными химическими веществами (удобрения, гербициды, инсектициды и другие пестициды). Для сельских жителей даже больше чемдлягорожанактуальнапроблеманизкихдоходов, маленькихпенсий.

Вчисле возможных отрицательных последствий воздействия внешних факторов на население следует назвать:

1) снижение работоспособности и социальной активности у условно здоровых людей, живущих в дискомфортных условиях;

2) на территориях, интенсивно загрязненных техногенными выбросами, появление генетических нарушений, приводящих к возникновению наследственных болезней (генотоксический эффект) и угрожающих не только ныне живущему, но и будущим поколениям; 3) под воздействием канцерогенных факторов природного и антропогенного происхождения, возникновение онкологических забо-

леваний (их число во всем мире постоянно нарастает); 4) ухудшение здоровья детей, живущих в загрязненных районах;

5) увеличение числа острых и хронических заболеваний у трудоспособного населения и повышение в этой связи числа случаев невыхода на работу по болезни;

6) сокращение продолжительности жизни людей в районах с дискомфортными и экстремальными природными условиями, с неблагопри- ятнойсоциально-экономическойиэколого-гигиеническойситуацией.

Оценка качества общественного здоровья. Жизнедеятельность общности людей характеризуется уровнем напряжения, утомления, патологии и, в конечном счете, ее здоровьем. Понятие «обществен-

208

ное здоровье» непосредственно не несет в себе количественной меры, позволяющей судить о качестве здоровья. Поэтому возникает необходимость ввести представление об уровнях здоровья человеческих общностей. Уровень здоровья представляет собой универсальный признак населения, рассматриваемого в процессе общественного воспроизводства, находящегося в определенном взаимодействии с окружающей средой, обладающего динамическими тенденциями, структурой, спецификой размещения и территориальной организацией. Уровень здоровья людей формируется в результате взаимодействия экзогенных (природных и социальных) и эндогенных (пол, возраст, телосложение, наследственность, раса, тип нервной системы и др.) элементов. В самом широком толковании уровень здоровья – совокупность осредненных демографических, медикостатистических, антропометрических, генетических, морфологофизиологических, иммунологических, нервно-психических признаков отдельных людей, составляющих общность. Данная совокупность признаков позволяет судить о жизнеспособности изучаемой общности и ее работоспособности, физическом развитии, заболеваемости, средней продолжительности жизни сочленов общности, способности их к воспроизводству здорового потомства.

Для того, чтобы оценить качество или уровень общественного здоровья, его необходимо измерить. В этой связи оно выступает как совокупность статистических характеристик, что позволяет сравнивать между собой различные территориальные или социальные общности по уровню здоровья, проводить их ранжирование и таким путем искать пути для выявления внешних причин того или иного состояния здоровья. Уровень здоровья – показатель адаптированности конкретной общности людей к определенным условиям жизни. Он отражает, насколько данные условия пригодны для нормальной жизнедеятельности общности людей, здесь обитающих.

Качество общественного здоровья можно оценивать, используя десятки показателей, но наиболее важными и достоверными служат: ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ), стандартизованные коэффициенты смертности (от всех причин и отдельно по причинам), младенческая смертность, общая заболеваемость и заболеваемость некоторыми социальными болезнями (туберкулез, венерические болезни, ВИЧ-инфицированность и др.). Анализ совокупности этих показателей позволяет достаточно точно оценить уровень здоровья населения и на этой основе сравнивать между собой разные регионы. Уровень здоровья позволяет получить представление о со- циально-экономической ситуации в регионе или стране,

209

Наиболее объективная оценка качества здоровья сравнительно небольших общностей людей производится с использованием метода определения «групп здоровья», которые выявляются путем специальных медицинских обследований отдельно детей и взрослых. На основании объективных медицинских данных о физическом состоянии всю совокупность людей, прошедших обследование, делятнапять групп:

•практически здоровые;

•здоровые с функциональными и некоторыми морфологическими изменениями (лица, у которых отсутствует какая-либо хроническая болезнь, но имеются различные функциональные болезни и состоянияпосле перенесенных заболеваний, травм ит.п.);

•больные с длительно текущими (хроническими) заболеваниями при сохраненных в основном функциональных возможностях организма (компенсированное состояние);

•больные с длительно текущими (хроническими) заболеваниями (субкомпенсированное состояние);

•тяжелые больные, находящиеся на постельном режиме, инва-

лиды I-II групп (декомпенсированное состояние).

ВОЗ предлагает оценивать уровень здоровья людей, которые на момент медицинского осмотра достигли международно признанного возрастного рубежа: 1 год, 15 лет, 45 лет и 65 лет. При этом появляется объективная возможность выявлять изменения общественного здоровья внутри каждой региональной группы населения и сравнивать между собой различные регионы. По результатам этой оценки можно говорить об его уровне на той или иной территории, например, регион с высоким уровнем общественного здоровья, или страна

снизким уровнем общественного здоровья и т.д.

ВРоссии с ее огромными контрастами природных, хозяйственнобытовых и социальных условий качество здоровья характеризуется очень высокой региональной специфичностью, поэтому для получения объективной картины общественного здоровья целесообразно рассматривать его показатели по отдельным регионам России.

Общественное развитие и типы здоровья. Существует доволь-

но четкая закономерность в пространственном и временном распространении общественного здоровья. Общая закономерность распределения этого фундаментального явления может быть прослежена в рамках определенной классификации. Изменение качества здоровья не изолированный процесс. Он находится в русле прогрессивного поступательного развития человечества. Поэтому в основе классификации популяционного здоровья лежит выделение социально-

210