Общий анализ мочи
|
|
Приложение Ж |
|
|
|
|
|
Приложение 7 |
__________________________________________ |
|
к приказу |
(наименование организации здравоохранения) |
|
Министерства здравоохранения |
|
|
Республики Беларусь |
|
|
26 сентября 2007г. № 774 |
|
|
Форма № 002/у |
ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БЕРЕМЕННЫХ,
РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ
Начат «_____» _____________________ 200_____ г.
100
Окончен «_____»_____________________ 200 _____ г.
|
Дата и время |
|
Адрес места |
Какой организа- |
|
Название отде- |
|
|
поступления |
|
цией здраво- |
Диагноз |
|||
№ |
Фамилия, |
жительства |
ления, в кото- |
||||
(число, |
охранения |
при по- |
|||||
п/п |
имя, отчество |
(места пребывания) |
рое госпитали- |
||||
месяц, часы, |
направлена или |
ступлении |
|||||
|
минуты) |
|
№ телефона |
кем доставлена |
|
зирована |
|
|
|
|
|
|
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
101
|
|
|
|
|
|
|
|
Отметка о ре- |
|
|
|
|
|
|
Заключи- |
Исход: выписана, пе- |
гистрации в |
||
|
|
|
|
|
реведена (указать куда), |
органах ЗАГСа |
|||
Дата родов |
Сведения о родившихся |
тельный |
|||||||
умерла (вписать и |
перинатального |
||||||||
|
|
|
|
|
диагноз |
||||
|
|
|
|
|
указать дату) |
свидетельства |
|||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
о смерти |
|
число, |
часы, |
|
масса |
живой, |
|
родиль- |
беремен- |
|
|
пол |
мертвый |
|
|
||||||
месяц |
минуты |
(вес) |
|
ница |
ная |
|
|||
|
(вписать) |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
102
103
104
Приложение З
(наименование организации здравоохранения) |
Приложение 1 |
|
к приказу |
|
Министерства здравоохранения |
|
Республики Беларусь |
26 сентября 2007 г. |
№ 774 |
. |
. 2007 № |
|
Форма 112/у |
|
История развития ребенка |
Фамилия _________________________________________________
Имя и отчество____________________________________________
Дата рождения «________» _________________ г. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Адрес места жительства (пребывания): __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ телефон ____________________
Взят на учет в организации здравоохранения |
Снят с учета ____________________ |
|
|
|
(дата) |
|
(дата) |
|
Взят на диспансерный учет _________ Диагноз_________________________ Снят с диспансерного учета _________
(дата) |
_________________________ |
(дата) |
|
_________________________ |
|
|
_________________________ |
|
|
_________________________ |
|
Посещает учреждение образования (указать какое) _______________________________________________________
Группа первичного учета в государственном регистре: 3, 4, 5, 6, 7 (нужное подчеркнуть)
105
|
Сведения о родителях |
|
|
Всего беременностей у матери_______________________ |
||||
|
|
|
|
|
|
Из них закончилось родами в срок ___________________, |
||
|
Возраст |
Место работы |
Профессия |
|
||||
|
|
преждевременными ____________, абортами __________. |
||||||
|
|
|
|
|
|
Родилось детей живыми ________, мертвыми __________ |
||
Мать |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
Число детей в семье в настоящее время _______________ |
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Настоящая беременность (указать какая по счету) |
||
Отец |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Сведения о семье |
||||
|
|
|
|
|
|
|||
Фамилия, имя, отчество |
Год |
Место работы, должность, |
|
|||||
телефон (для детей – учре- |
Наличие хронических заболеваний |
|||||||
|
родителей, детей |
рождения |
||||||
|
|
ждение образования |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире_______________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Дополнительные данные (указать)__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_
106
|
РОДОСЛОВНАЯ РЕБЕНКА |
Ф.И.О.: |
Дата рождения: |
III поколение
II поколение
I поколение *
Заключение:
— мужской пол
— женский пол
I поколение — нужное подчеркнуть
107
Сведения о ребенке:
Ребенок родился доношенным, недоношенным, из двойни (подчеркнуть)
Группа крови ____________ Резус принадлежность ________________
Наименование организации здравоохранения, где родился ребенок (на дому) _______________________________
Роды нормальные, патологические (подчеркнуть)
Оперативное вмешательство (указать)__________________ |
Вес при рождении ______________ |
|||||
___________________________________________________ |
Длина ________________________ |
|||||
|
|
|
|
|
|
Вес при выписке _______________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Развитие ребенка |
|
Вскармливание |
|
В каком возрасте начал: |
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
сидеть _____________, стоять ______________, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Грудное |
Смешанное |
Искусственное |
|
ходить _____________, говорить_ ___________. |
|
|
|
|
|
|
Возраст при прорезывании зубов _________ |
|
С какого |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
возраста |
|
|
|
|
Количество зубов к 12 месяцам ______________ |
|
|
|
|
|
|
||
По какой |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
возрасту |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
108
Лис кормления ребенка
Обучение принципам грудного вскармливания: да, нет (подчеркнуть)
Первое кормление спустя _________ часов после родов
Отношение матери к грудному вскармливанию
______________________________________________________________
Месяц
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
– днем
Количество кормлений
– ночью
Количество грудного молока
дополнительное питание
Причина докорма
Профилактика гипогалактии
Перевод на смешанное вскармливание
Перевод на искусственное вскармливание
Лист учета профилактических прививок
|
Наименование прививки |
|
Дата |
Доза |
Серия |
|
Реакция на прививку |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вакцинация 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВГ «В» |
Вакцинация 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вакцинация 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
Доза |
Серия |
|
Реакция на прививку |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вакцинация |
II |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация |
II |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вакцинация «Тримовакс» |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация «Тримовакс» |
|
|
|
|
|
|
|
109 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
110
Наименование прививки |
Дата |
Доза |
Серия |
Реакция на прививку |
|
|
|
|
|
Прививки против полиомиелита |
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
|
|
|
Наименование прививки |
|
Дата |
Серия |
Доза |
Реакция на прививку |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Вакцинация БЦЖ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результаты наблюдения за вакцинацией БЦЖ |
Результаты наблюдения за ревакцинацией БЦЖ |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
1 мес. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 мес. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 мес. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 мес. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция Манту |
|
|
|
Реакция Манту |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
Возраст |
Результат |
|
Дата |
Возраст |
Результат |
|
111
112
Лист учета медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок
|
Наименование |
|
Срок отвода на проведение |
|
Дата |
Причина |
профилактических прививок |
||
прививки |
||||
|
|
(указать дату) |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прививки по эпидпоказаниям
Наименование прививки |
Дата |
Доза |
Серия |
Реакция на прививку |
113
114
Лист учета назначения антибиотиков
Дата назначения |
Наименование антибиотиков, |
Продолжительность курса |
Реакция на применение анти- |
|
доза |
лечения |
биотиков |
||
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист учета рентгенологических исследований
Возраст ребенка Дата исследования |
Вид исследования |
Область исследования |
115
116
|
|
Лист учета аллергических реакций |
||
|
|
|
|
|
Дата |
Возраст |
Аллергическая реакция |
Проявление аллергической реакции |
|
ребенка |
(указать на что) |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
Дата |
|
|
Инициалы, |
Отметка |
|
(число, |
|
Заключительные (уточненные) диагнозы. |
о госпитализации |
||
Возраст |
+ фамилия врача |
||||
месяц, год) |
Впервые установленный отметить знаком «+» |
(нахождение |
|||
|
(разборчиво) |
||||
обращения |
|
|
в стационаре) |
||
|
|
|
117
118
Лист учета выдачи листков временной нетрудоспособности
Дата вы- |
Дата оконча- |
№ листка временной |
Диагноз |
Подпись врача |
|
дачи |
ния |
нетрудоспособности |
|||
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист текущих наблюдений |
|
|
|
|
|
|
Дата |
Анамнез, объективные данные, диагноз, сведения |
Рекомендации, лечение |
|
о выдаче больничных листов, справок |
|||
|
|
119
120
|
|
Лист профилактических осмотров |
|
|
|
|
|
|
|
|
Масса, длина тела, |
Результаты осмотров врачом-педиатром, врачами |
|
|
|
специалистами, лабораторных и инструментальных |
|
||
Дата |
окружность головы, |
Рекомендации |
||
методов исследования, комплексная оценка |
||||
|
окружность груди |
|
||
|
состояния здоровья |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Учебное издание
Шаршакова Тамара Михайловна
УПРАВЛЕНИЕ, ОРГАНИЗАЦИЯ И СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ УЧРЕЖДЕНИЙ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Учебно-методическое пособие по общественному здоровью и здравоохранению
для студентов лечебного, медико-диагностического, медико-профилактического факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран по специальностям «Лечебное дело», «Медико-диагностическое дело»
и «Медико-профилактическое дело
Редактор О. В. Кухарева
Компьютерная верстка Ж. И. Цырыкова
Подписано в печать 26.10.2009 Формат 60 841/16. Бумага офсетная 65 г/м2. Гарнитура «Таймс»
Усл. печ. л. 6,98. Уч.-изд. л. 7,63. Тираж 100 экз. Заказ № 245
Издатель и полиграфическое исполнение Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет» 246000, г. Гомель, ул. Ланге, 5
ЛИ № 02330/0549419 от 08.04.2009
121
122