2. Дата рождения «_____»___________ г.

17. Анамнез Менструации установились с _____ лет, продолжительность их по __________ дней,

через ______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные, безболезненные (нужное подчеркнуть). Последняя нормальная менструация с _________по _______. Половая жизнь с _____ лет. Предохраняется ли от беременности: да, нет (нужное под-

черкнуть), каким способом (указать)_______________________________

Настоящая беременность ___ по счету, число беременностей, закончившихся: родами

___, абортом ___. Последняя беременность__________(год, месяц), закончились: родами срочными, преждевременными, абортом артифициальным, по медицинским показаниям, криминальным, самопроизвольным выкидышем (нужное подчеркнуть).

18.Были ли осложнения: в родах – да, нет (нужное подчеркнуть, если да – описать, ко-

гда и какие)________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

после родов: да, нет (нужное подчеркнуть, если да – описать, когда и какие)__________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

после абортов: да, нет (нужное подчеркнуть, если да – описать, когда и какие)________

___________________________________________________________________________

19.Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея, гинекологические _

___________________________________________________________________________

20.Перенесенные операции___________________________________________________

21.Переливание крови: было, не было (нужное подчеркнуть).

22.Причина настоящего аборта: нежелание иметь ребенка, жилищные условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная необеспеченность, много детей, нет мужа (подчеркнуть), другое (указать)___________________________________________

___________________________________________________________________________

23.Состояние при поступлении: температура тела ______; общее состояние ________; наружные покровы, слизистые _______________ окраски; органы кровообращения: пульс _____________, сердце (тоны) ______________, артериальное давление ________; органы дыхания _________________________; органы пищеварения

___________________________; органы мочеотделения ___________________, стул

___________________________________________________________________________.

24.Влагалищное исследование:

наружные половые органы без особенностей: да, нет (нужное подчеркнуть)__________

влагалище: узкое, свободное (нужное подчеркнуть), шейка матки: цилиндрической, конической формы (нужное подчеркнуть)

25.Слизистая влагалища _____________________________________________________

26.Шейка матки ____________________________________________________________

27.Наружный зев закрыт, открыт (нужное подчеркнуть) __________________________

28.Тело матки в положении ________________________________, увеличено до

_________ недель беременности, мягковатой консистенции, подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации (нужное подчеркнуть).

29Левые придатки __________________________________________________________

30.Правые придатки_________________________________________________________

31.Своды __________________________________________________________________

32.Выделения: слизистые, гнойные, умеренные, обильные (нужное подчеркнуть).

33.Диагноз: беременность _______________ недель

61

34. Операция прерывания беременности____ г. ______ месяц _____ число ________ час Метод обезболивания ________________________________________________________

После соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки матки, шейка матки взята на пулевые щипцы.

Длина матки по зонду __________________ см.

Расширение цервикального канала расширителем гегар до № ________________ легко Вибродилятатором легко _______________________________________

Матка сократилась: да, нет (нужное подчеркнуть). Кровопотеря ________ мл. Шейка матки обработана йодом: да, нет (нужное подчеркнуть)

Назначения врача____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач акушер-гинеколог__________________ ________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

35. Послеоперационный период

62

36. Выписана в удовлетворительном состоянии __________________________________

(число, месяц, год)

Переведена в _______________________________________________________________

(число, месяц, год)

Рекомендовано______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

37. Справку получила ________________________________________________________

(число, месяц, год)

38. Листок нетрудоспособности с _______________ по ________________ № _________

серия _________________ получила ____________________________________________

(число, месяц, год)

Врач акушер-гинеколог__________________________________________________

(подпись)(инициалы, фамилия)

Заведующий отделением _________________________________________________

(подпись)(инициалы, фамилия)

Учетная форма №003-1/у заполняется во всех случаях прерывания беременности, кроме абортов по медицинским показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В этих случаях заполняется карта стационарного больного – учетная форма № 003. В случаях осложнений, возникших во время или после операции аборта, требующих пребывания женщины в стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном листе к учетной форме № 003 (карта стационарного больного).

63

65

66