Клин рук-во по ЧМТ том 1
.PDF
|
|
|
|
История |
хирургии |
травм |
головы |
|||
великие ли открытия Эдисона или хирургическое ле¬ |
«Без сомнения, главный интерес представляет |
|||||||||
чение болезней мозга, но что бессмертие, которое |
вопрос, можно ли получить снимок мозговых изви¬ |
|||||||||
покроет имена первых деятелей в этой области — |
лин. Так как кости, как оказывается, |
тоже прони¬ |
||||||||
Листера, Горслея и Бергмана — будет выше бессмер¬ |
цаемы для лучей Рентгена, |
то я думаю, |
что это во¬ |
|||||||
тия тех, которые выдумали бездымный порох, — в |
прос |
времени. |
Точно |
|
также |
фотографирование |
||||
этом нет никакого сомнения»».75 |
Рентгеновыми лучами может оказать пользу и при |
|||||||||
Первая операционная в неврологическом отде¬ |
разъяснении и некоторых вопросов из анатомии нерв- |
|||||||||
лении была открыта в 1897 году в Петербурге так¬ |
ной |
системы, |
как то: разного |
рода |
перерождений, |
|||||
же по инициативе Бехтерева. В своей речи при ее |
большего или меньшего |
развития |
невроглии, |
имея в |
||||||
открытии он ошибочно предсказывал эволюцию |
виду, |
что |
флюоресценция |
белого |
и серого вещества |
|||||
неврологии в хирургическую специальность: |
различна благодаря разному содержанию фосфорис¬ |
|||||||||
«О чевидно, что невропатологи в этом отношении |
тых тел. Далее, раз стало известно, |
что некоторые |
||||||||
переживают переходный стадий подобно тому, как |
растворы не пропускают лучей Рентгена, то сосуды |
|||||||||
переживали его в оное время гинекология с акушер¬ |
мозга могут |
быть сфотографированы |
in |
situ. Вообще |
||||||
ством, глазные болезни и еще так недавно горловые |
я полагаю, что и в нервной и |
душевной патологии |
||||||||
болезни (...) Если нынешние врачи невропатологи еще |
применение Рентгеновых лучей ожидает блестящая |
|||||||||
обращаются за помощью к хирургам, то будущее по¬ |
будущность».77 |
|
|
|
|
|
|
|
||
коление уже наверное не будет нуждаться в этом. |
До предвосхищенного в этих строках открытия |
|||||||||
Взявшись за нож, оно само будет выполнять то, что |
церебральной ангиографии оставалось тридцать лет. |
|||||||||
принадлежит ему по праву.»76 |
Через три года в России был описан случай рент¬ |
|||||||||
Ученик Бехтерева Людвиг Пуссеп (1875—1942) стал |
генологического обнаружения и удаления пули из |
|||||||||
первым «хирургом-невропатологом» (рис. 1—37). |
«черепного ящика» (так называлась тогда полость |
|||||||||
Открытию рентгеновских лучей было посвяще¬ |
черепа).78 В те же годы в русской медицинской |
|||||||||
но экстренное заседание врачей Санкт-петербург¬ |
литературе появляются первые публикации о кост¬ |
|||||||||
ской клиники нервных и душевных болезней 15 |
нопластических трепанациях (называемых «времен¬ |
|||||||||
февраля 1896 года. В прениях выступил Бехтерев: |
н ы м и резекциями») по поводу внутричерепных |
|||||||||
|
гематом. Например, описан случай успешного уда¬ |
|||||||||
|
ления субдуральной гематомы две недели спустя |
|||||||||
|
после травмы: |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
«В последние годы мозговая хирургия сделала гро¬ |
|||||||||
|
мадный шаг вперед благодаря введению временных |
|||||||||
|
резекций черепа. Помимо того, что после них не ос¬ |
|||||||||
|
таются дефекты черепа, эти временные резекции |
|||||||||
|
дают возможность сразу обозревать значительные |
|||||||||
|
участки содержимого черепа. Применением этого ме¬ |
|||||||||
|
тода при внутричерепных кровоизлияниях дается воз¬ |
|||||||||
|
можность избегать наложения нескольких трепана |
|||||||||
|
ционных отверстий с целью, иногда безуспешного, |
|||||||||
|
отыскивания излившейся крови и кровоточащего со¬ |
|||||||||
|
суда...Кроме того, сама операция многое выиграет в |
|||||||||
|
смысле быстроты производства».79 |
|
|
|
||||||
|
Н ачало ХХ века характеризовалось быстрым |
|||||||||
|
развитием черепно -мозговой хирургии. Вот что |
|||||||||
|
писал в 1913 году в предисловии к соответствую¬ |
|||||||||
|
щему разделу руководства по хирургии Василий |
|||||||||
|
Разумовский: |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
«О тдел |
X |
"Русской |
Хирургии" покойного |
проф. |
|||||
|
(и редактора) Л.Л. Левшина напечатан относитель¬ |
|||||||||
|
но давно — в 1903—1905 гг. С тех пор, благодаря со¬ |
|||||||||
|
вместной дружной работе хирургов, неврологов, оф¬ |
|||||||||
|
тальмологов |
и |
отиатров, |
черепно мозговая хирургия |
||||||
|
сделала выдающиеся успехи; можно даже сказать, что |
|||||||||
|
за небольшой промежуток времени 1905—1913 гг. в |
|||||||||
|
этой отрасли хирургии больше, чем в какой либо дру¬ |
|||||||||
|
гой, заметно поступательное движение, как в науч¬ |
|||||||||
|
ном, так и в техническом отношении.»80 |
|
||||||||
|
М ощ н ы й толчок развитию нейротравматологии |
|||||||||
Рис. 1—37. Людвиг Пуссеп (фотография 1900-х годов). |
дала русско-японская война 1904—1905 гг. П ояви - |
43
лась первая русская монография по военно-поле¬ |
прочим, сам термин «черепно-мозговая травма» по¬ |
|||||||||||||||||||
вым черепно-мозговым травмам.81 С началом Пер- |
явился в русской литературе лиш ь в 30—40-е годы |
|||||||||||||||||||
вой М ировой войны (1914—1918) возглавляемая |
ХХ века. До этого говорили и писали о «травме |
|||||||||||||||||||
Людвигом Пуссепом нейрохиругическая клиника в |
черепа» или «черепной травме». В англоязычной |
|||||||||||||||||||
Петрограде была преобразована в лазарет для ране¬ |
литературе наиболее частым термином и по сей день |
|||||||||||||||||||
ных в голову. Последняя книга 33 тома (кн. 4—6, |
является «травма головы» (head injury). |
|
||||||||||||||||||
1917) «Хирургического архива Вельяминова», вы¬ |
Лиш ь появление асептики и антисептики, тео¬ |
|||||||||||||||||||
шедшая в 1919 г. под названием «Сборник статей |
рии мозговой локализации и практики костноплас¬ |
|||||||||||||||||||
по хирургии» содержит ряд статей по черепно-моз¬ |
тической трепанации во второй половине X IX века |
|||||||||||||||||||
говой травме военного времени: |
|
|
|
|
|
|
|
изменили выжидательную тактику лечения череп¬ |
||||||||||||
«Все |
огнестрельные |
ранения черепа |
(201 |
|
случай) |
но-мозговых травм и улучшили исходы (см. табли¬ |
||||||||||||||
в смысле течения и исхода болезни могут быть раз¬ |
цу 1—2). |
|
|
|
|
|||||||||||||||
делены |
на |
две резко отличающиеся |
|
группы: 1) |
|
случаи |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
с неповрежденной твердой |
мозговой оболочки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
и 2) случаи с повреждением |
твердой мозговой |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1—2 |
||||||||||
оболочки |
и мозга. Первая группа |
отличается |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
88 |
|||||||||||
более легким течением |
и благоприятным ис |
|
|
Смертность при военной черепноFмозговой травме |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
82 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ходом. |
|
Рекомендуется |
оставлять |
в |
мозго- |
|
|
|
|
|
|
Проникающая (%) |
|
Непроникающая (%) |
||||||
вой огнестрельной ране |
выпускники |
на |
14—18 |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
дней.83 На основании 140 случаев огнестрель¬ |
|
|
Крымская война |
|
74 |
|
— |
|
||||||||||||
ных ранений черепа делаются следующие вы¬ |
|
|
Гражданская война в |
|
72 |
|
— |
|
||||||||||||
воды: чаще поражается теменная область, |
|
|
|
С Ш А |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
тяжелее |
протекают |
случаи |
с |
выпадением |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
Первая М ировая война |
|
35 |
|
10 |
|
|||||||||||||
мозгового вещества, ликворея ведет к леталь¬ |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
Вторая М ировая война |
|
14 |
|
16 |
|
|||||||||||||
ному исходу почти в половине случаев (44,5%), |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
рентгенограмма должна быть сделана в каж¬ |
|
|
Корейская война |
|
10 |
|
0,88 |
|
||||||||||||
дом случае ранения черепа, при лечении следу¬ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
ет придерживаться выжидательного метода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
и оперировать при наличии строго определенных по¬ |
Снижение летальности связано прежде всего с |
|||||||||||||||||||
казаний, |
|
металлические |
тела |
без |
|
показаний |
|
удалять |
этапной организацией медицинской помощ и ра¬ |
|||||||||||
не следует, закрывать дефекты следует при вполне |
неным, ускорением их транспортировки и появле¬ |
|||||||||||||||||||
заживших ранах, «принимая |
во |
внимание области ра¬ |
нием во Вторую Мировую войну (1939—1945) анти¬ |
|||||||||||||||||
нения, |
|
% |
смертности у |
наших |
оперированных (22,97%) |
биотиков. |
|
|
|
|
||||||||||
можно |
|
считать небольшим».84 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Изучение истории лечения травм головы рас¬ |
|||||||||
Потери от черепно-мозговых ранений в Пер¬ |
крывает зависимость успехов нейротравматологии |
|||||||||||||||||||
вую Мировую войну в русской армии составляли |
от уровня развития знаний и техники. М еняются |
|||||||||||||||||||
около 25% всех потерь.85 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
представления, показания к хирургическому вме¬ |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
шательству при Ч М Т, медицинские технологии и |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инструментарии. Но древнейшая из операций — |
||||||
1.9. ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
трепанация черепа — остается ведущей в арсенале |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
современной нейрохирургии. |
|
|
|
|||
В 1832 г. сэр Вильям Гамильтон сомневался, сде¬ |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
лала ли |
современная медицинская практика хотя |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
бы один шаг вперед со времен Гиппократа. |
86 |
|
При¬ |
Примечания и литература |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
менительно к хирургическому лечению травм го¬ |
1 |
Вакау L.: An |
Early History of Craniotomy from |
Antiquity |
||||||||||||||||
ловы поводов для таких сомнений, как мы видим, |
|
|||||||||||||||||||
to the Napoleonic Era. Springfield,Ill.: Charles C.Thomas,1985 |
||||||||||||||||||||
было более чем достаточно. До середины XVIII века |
2 Gurdjian E.S.: Head Injury from |
Antiquity to the Present |
||||||||||||||||||
неврологические расстройства при черепно-мозго¬ |
with Special Reference to Penetrating Head |
Wounds. |
||||||||||||||||||
вой травме не принимались хирургами во внима¬ |
Springfield,Ill.: Charles C. Thomas, 1973 |
|
||||||||||||||||||
н и е . |
П о |
словам сэра Д ж е ф ф р и Д ж е ф ф е р с о н а |
3 Лахтин М.: Большие операции в истории хирургии. |
|||||||||||||||||
(1886—1961), «неврологические |
симптомы |
|
вслед¬ |
М.,1901, с.99—141. См. также: Лысенков Н.К.: Краткий |
||||||||||||||||
|
исторический очерк развития хирургии нервной систе- |
|||||||||||||||||||
ствие |
поражения мозга при |
ранах головы |
|
в про¬ |
||||||||||||||||
|
мы. Хирургия, 1898; 3: 205—212. |
|
|
|
||||||||||||||||
шлом часто не замечали — глаз видел только скаль¬ |
|
|
|
|||||||||||||||||
4 |
Kellett, C.E. A Historical Introduction. In: Rowboth- |
|||||||||||||||||||
пированную рану, и разум не проникал глубже». |
|
|||||||||||||||||||
am, G .F . Acute Injuries of the Head: their Diagnosis, |
Treat- |
|||||||||||||||||||
Один из исследователей удачно разделил всю ней- |
ment, Complications |
and Sequels. 4th |
ed. Edinburgh: E.&S. |
|||||||||||||||||
ротравматологию на два периода — период «кра¬ |
Livingstone, 1964:1—19 |
|
|
|
||||||||||||||||
ниальной остеологии» (до середины XVIII века) и |
5 «L'origine de la chirurgie cranienne se perd dans la nuit |
|||||||||||||||||||
современный, неврологический |
|
период.87 |
Между |
des temps». Цит. по: Rogers,L. The history of craniotomy: |
44
an account of the methods which have been practiced and
the instruments used for opening the human skull |
during |
life. Annals of Medical History, 1930; 2: 495—514, here |
p.496. |
6 Ackerknecht, E. Primitive Surgery. In: Diseases |
in An- |
tiquity (edited by D.Brothwell and A.T.Sandison). Spring¬ field: C .C . Thomas,1967:635—650
7 Там же, с.643. Различные нервные и психические расстройства приписывались укоренившимся в голове злым духам, и трепанация производилась ради изгнания этих духов из полости черепа. До недавних пор в Меланезии трепанации производились с целью увеличения продолжительности жизни, а в Югославии еще в X IX веке существовал обычай «добровольного» согласия на трепанацию черепа во избежание кровной мести. Подробный обзор техники трепанаций в доистори¬ ческих и современных примитивных сообществах дан в статье Лисовского в вышеупомянутом сборнике (Lisowski, F .P . Prehistoric and early historic trepanation In: Diseases in Antiquity (edited by D .B rothw ell an d A . T . S a n d iso n ) . Springfield:C.C.Thomas,1967:652—672.)
8 Цит. по Gurdjian (1973): 7.
9 Эта тема продолжается в поэзии Ю рия Кузнецова: «Я пил из черепа отца...». Трепанация как метафора явилась темой недавно вы ш едш ей м о н о гр а ф и и Ром ана Фишера (Fischer R.: Die Trepanations — Metapher: Uber den literearischen Umgang mit einem medizinischen Thema.
Basel: Karger, 1997).
10 Этот древнеегипетский папирус датируется при¬ мерно 1650г. до н.э. и является копией более раннего текста, восходящ его ко вр ем ен и Д р евн его Ц арства (2700—2200 гг. до н.э.). Опубликован в 1930 г. Джейм¬ сом Брестедом (Edwin Smith Surgical Papyrus in Facsimile and Hieroglyphic Transliteration and Commentary, ed. by J.H.Breasted, Chicago, The University of Chicago Oriental Institute Publications, 2 vols.,1930.)
11И стория классификации травм головы изложена в Гл.2 (раздел 2.2) данного руководства.
12Там же, с.437. Гомолатеральный гемипарез описан также в другом древнеегипетском папирусе (Папирусе Эберса)(Ebbel B.G. The Papyrus Ebers. The G reatest Egyp¬ tian Medical Document, Copenhagen, 1937). По мнению Эббела, в определении стороны пораж ения имеется ошибка переписчика.
13Prioreschi, P.: Skull trauma in Egyptian and Hippocratic Medicine. G esnerus, 1993;50 (3—4):167—178. См. так-
же: |
P.Prioreschi. |
A History of Medicine. Vol.2: G reek medi¬ |
cine, |
The Edwin |
Mellen Press, 1994. |
14Термин «трефинация» является более новым, фран¬ цузским вариантом «трепанации». Значение обоих слов одинаково — продырявливание черепных костей.
15Данные заимствованы из книги Majno, G. The Healing
Hand: Man and Wound in the Ancient World. Harward Universi¬ ty Press, 1991:142; см. также с.166—169 и с.195—196.
16Сборник различных античных медицинских текс¬ тов, приписываемых древнегреческому врачу с острова Кос по имени Гиппократ (т.е. владелец коню ш ен — от греческого «гиппос» (лошадь)), жившему в 460 — 370 гг. до н .э.. По мнению ряда исследователей, эти тексты датируются 3 в. до н.э — 1 в. н.э. Фигура Гиппократа была возвеличена Галеном из Пергама (129—216г. н.э.) для утверждения собственного авторитета.
17Hippocrates: «On wounds of the head» . Translation by
E.T.W ithington, Cambridge, Harvard University Press, The Loeb Classical Library, 1928.
18 Hippocrates: «Epidemics», book IV, xi;»Epidemics», book V, Lxxxxvii; «Epidemics», book VII, xxxv. Translation
История хирургии травм головы
by W .D.Smith, Cambridge, Harvard University Press, The Loeb Classical Library, 1994.
19Гиппократ: Косские прогнозы. Цит. по: Ковнер,С.
Очерки истории медицины. Вып.2: Гиппократ. Киев,1883: 456
20Термин «ихор» использовался для описания лю¬ бой жидкости в полости черепа, которая не была кро¬ вью и не была прозрачной. Некоторые авторы описыва¬ ли ихор как нагноившуюся кровь. Также как и в случае гедры, определение термина нигде не приводится.
21Гиппократ: О ранах головы. В сб.: Гиппократ: Из-
бранные |
книги. |
П е р . В . И . Р у д н е в а . |
М . , Б и о м е д г и з , |
|||
1936:579—600, |
здесь с.589. |
|
|
|||
22 |
Гиппократ: Афоризмы . Там же, с.730 |
|||||
23 |
Hippocrates: «On W ounds |
of the |
Head». Translation |
|||
by E.T.W ithington, |
Cambridge, |
Harvard |
University Press, |
|||
The Loeb |
Classical |
Library, 1928: |
3. |
|
||
24 |
Krogman,W . M. Morphology in ancient times. C iba |
|||||
Symposia, 1944, |
6 (7):1880. |
|
|
25Отсюда, между прочим, берут начало рекоменда¬ ции воздержания от половых актов после черепно-моз¬ говой травмы.
26Hippocrates: «On air, waters and districts», xi . Translation by W .H .S. Jones, Cambridge, Harvard University Press, The Loeb Classical Library, 1923.
27Ковнер,С . (1883)
28Цельс, А.К. О медицине. М.,1959:338—346
29Абу-л-Касим Халаф ибн Аббас аз-Захрави. Трак¬ тат о хирургии и инструментах. Пер. с арабского З.М .Буниятова. М., «Наука», Главная редакция восточной ли¬
тературы, |
1983 ( П а м я т н и к и п и с ь м е н н о с ти Востока, |
LX III) — |
с.225—226 и с.264. |
30Там же, с.226.
31Cчитается, что эти законы были созданы пример¬ но в 1240 г. в Акре — столице Иерусалимского королев¬ ства.
32П римеры приводятся по: Beugot, M. (ed.) Recuel des Historiens des C roisades. Assises de la C our des Bourgeous.
Lois: Paris, 1843, Vol.2: 164—169
33Gurdjian (1973): 53.
34Цит. по: Rose F.K.: The History of Head Injuries: An
Overview. J.Hist.Neurosci.,1997 (6):154—180, here p.164.
35Цит. по: Kellett, C.E. (1964).
36«Веществом» при этом могло быть что угодно — кожа, кость или мозговое вещество.
37Brunschwig,H.: Buch der C irurgia. Strasbourg, Gruninger, 1497.
38 Berengario |
da |
Carpi,G.: |
Tractatus |
de fractura |
C alve |
sive C ranei. Bologna, |
de Benedictis, 1518. Переиздана в |
||||
1522, 1535,1629, 1651, 1715 и |
1728 гг. |
|
|
||
39 O'Malley, |
C.D ., |
Saunders J.B. The |
«Relation» |
of An¬ |
dreas Vesalius on the Death of Henry II of France. J. Hist. Med. And Allied Sci.,1948, 3:197—213.
40 Три года спустя Везалий вновь был вызван на кон¬ сультацию по схожему поводу к испанскому принцу Дону Карлосу, упавшему с лестницы в погоне за дворовой дев¬ кой. Наученный горьким опытом Везалий настаивал на трепанации, но не нашел поддержки у других придворных врачей. Находившийся при смерти принц остался жив. Выздоровление было приписано мощам францисканского монаха Диего де Алкала, который был вскоре канонизиро¬ ван. Описанные события в искаженном и романтизиро¬ ванном виде составили сюжет оперы Верди «Дон Карлос», где якобы ненавидимый отцом (Филиппом Вторым) принц падает с лошади. См.: Villanon, L.J.A. Putting Don Carlos Together Again: Treatment of a Head Injury in Sixteenth C entury Spain. Sixteenth C entury Journal, 1995, 26(2):347—365.
45
Руководство по черепно мозговой травме
41Pare A.: La methode curative des playes et fractures de la teste humaine. Paris: J. le Roye, 1561. Цит. по Bakay (1985).
42О значении воздуха для исходов травм головы из¬ вестно было задолго до Паре. Арбоцелиус иронически вопрошал Везалия и других хирургов: «Почему тот, кто получает травму головы в Вероне, умирает независимо от ее тяжести, но, как я часто видел, выживает в Падуе
иВенеции». Цит. по: Kellett, C.E. (1964): p.8.
43Цит. по: Rose F.K. (1997): 164.
44 Цит. |
по: Bakay,L.: The |
Treatment of Head Injuries in |
|||
the Thirty |
Years' |
War |
(1618—1648): Joannis |
Scultetus and |
|
His Age. Springfield, |
Ill: |
Charles |
C Thomas, |
1971. |
45Цит. по: Bakay,L. (1985).
46Модиолусом назывался любой инструмент, про¬ изводящий отверстие в черепе путем вращения. Термин употреблялся до конца восемнадцатого века.
47Flamm,E . S.:The dilated pupil and head trauma 1517— 1867. Med. History, 1972,v.16:194—199.
48Цит. по: Bakay (1985): 112. Случаи позднего разви¬ тия эффузий (т.е. хронических внутричерепных гема¬ том) были описаны еще Хильданусом (через 2 мес. пос¬ ле травмы) и Скультетусом (через 6 месяцев).
49Цит. по Kellett (1964):9.
50Лахтин М. (1901): 137.
51Jacobson, S.A.: The Posttraumatic Syndrome Following Head Injury. Springfield, Ill: Charles C Thomas, 1963. Here p.92.
52Robertson,C.L.: On the application of the trephine to
the |
treatment |
of insanity, the result of injury of the head. |
|||
J. |
Psychol.Med. |
and Ment.Path.1848, N.1:155—158. |
|||
|
53 |
Там же, |
с.158. |
|
|
|
54 |
Hutchinson,J. Notes on the symptom — significance |
of different states of the pupil. Brain, 1878 (1):1.
55Позднее этот симптом был назван «зрачком Гатчинсона».
56Цит. по Kellett (1964): 6.
57Цит. по: Hooper R.: Patterns of Acute Head Injury. L.,1969.
58Цит. по: Бурденко Н.Н.: С обрание сочинений. Т.1, с.47.
59Там же, с.56.
60Термин «анестезия» был предложен почти 40 лет спустя бостонским врачом Оливером Холмсом (1809—1894).
61Эта операция вызвала большой резонанс в меди¬ цинских кругах и многократно комментировалась в пе¬ чати (BMJ, Nov.29, 1889, p.1084; BMJ,Dec.6,1889,p.1050; ВMJ, Jan.3,1885,p.19; BMJ, May 16,1885,pp.988—989).
62Hooper R. (1969).
63А.С.Таубер. С овременные школы хирургии в главнейших государствах Европы. Книга вторая: Германские школы.
Спб.,1890:Глава ХУ1. Галльская школа хирургии. Операции Фолькмана в полостях. С.446—447. Орфография автора.
64Walker A.E.: Surgery of craniocerebral trauma. In: Walker A.E. (ed.): A History of Neurological Surgery. L.: Bailliere, Tindall & Cox, 1951, pp.216—247, here pp.228—229. Как пи¬ шет далее Walker, «с принятием асептики и антисептики трепанация снова вошла в моду, приведя к дятлоподобной хирургии (woodpecker surgery) двадцатого века».
65Kellett (1964).
66Таубер (1890), с.122.
67 До этого все трепанации были резекционными, хотя в ряде случаев костные дефекты впоследствии за¬ крывались тыквенной или кокосовой скорлупой, мор¬ ской раковиной, иногда — золотой или серебряной плас¬ тинкой . В 1670 году дефект черепа у одного русского был закрыт костью из черепа собаки. Однако, право¬ славные иерархи заявили, что собачья кость не может находиться в голове христианина и под угрозой отлуче¬ ния больного от церкви аллотрансплантат пришлось уда-
лить (цит. по W alker A.E. (1951), p.241). Подробный рас¬ сказ об эволюции краниопластики не входит в задачи настоящей главы.
68Цит. по Rogers, L. (1930): 507.
69В русской литературе его им я ошибочно трансли¬ терировано как Джигли.
70Цит. по Goodrich J.T.: Historical antecedents of skull base surgery. In: Janecka, I.P.,Tiedemann, K. (Eds): Skull Base Surgery: Anatomy, Biology and Technology . Lippincott-Raven
Publishers, Philadelphia, 1997 — p.17—53, here p.38.
71Там же, р.44.
72Там же, р.47.
73Его подлинное имя Antonio Caetano de Abreu Freire; им я португальского национального героя Egas Moniz было взято при крещении.
74Бехтерев В.М.: «Мне отмщение и аз воздам». В сборнике: Андреев Л., Горький М., Сологуб Ф. (ред): Щит. М.,1916. С.33—36, здесь с. 35.
75Бехтерев В.М.: О современном развитии невроло¬
гических знаний и о значении в этом развитии научных
обществ. |
Неврологический вестник, 1893, Т.1,Вып.1:1— |
14, здесь |
с.7. |
76 Бехтерев, В.М.: Речь, произнесенная при откры¬ тии клиники нервных болезней 19 ноября 1897г. О бо¬ зрение психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии, 1897, N.11:801—818, здесь с.807.
77Летопись научных собраний врачей С.-Петербург¬ ской клиники нервных и душевных болезней. Экстрен¬ ное заседание 15 февраля 1896 г. Неврологический вест¬ ник, 1897, Т.5, Вып.3:2.
78Левш ин ЛЛ: К операции извлечения посторонних
тел из мозга. Случай благополучного удаления пули, которая пролежала в мозгу 331/2 месяца и место кото-
рой было верно определено при помощ и R o n ^ n ^ - ских лучей. Врач, 1900, N 29:873—874.
См. также: Левш ин Л.Л.: Повреждения черепа и его содержимого (Русская хирургия, отдел Ха). Спб.,1903. 184с. Здесь с.165—169.
Пуля удалена 21 марта 1900 г. в Московской госпи¬ тальной хирургической клинике, причем сверло приводи¬ лось в движение механическим двигателем Г.В. Менцеля.
79 Хольцов Б.Н .: Случай краниотомии по поводу травматического внутричерепного кровоизлияния. Больнич-
ная |
Газета Боткина, 1900, № 10: 433—439. |
|||
|
80 Разумовский В.И. Новейшие данные |
по черепно моз¬ |
||
говой |
хирургии (Русская |
хирургия, отдел Хс |
(доп. к отделу |
|
Ха |
и |
Хб Л.Л.Левшина)), |
Спб.,1913 71с. |
|
81Хольбек, О.М. О военно полевых ранениях черепа. Наблюдения из опыта Русско Японской войны. Дисс. докт., Юрьев,1911. 666с.
82Крымов А.П. Огнестрельные ранения черепа. В кн:
«С борник статей по хирургии», вып.1 (1919). С.263—337.
83Астров М .С . Хирургия черепных ранений на фрон¬ те. Там же. С.338—359.
84Ладыгин М .И ., П опов Х.А. К вопросу об огне¬ стрельных ранениях черепа. Там же. С.360—365.
85Недохлебов В.П.: Современное учение о закрытых повреждениях черепа (тезисы доклада на пятом Всеукраинском съезде хирургов). Новый Хирургический Ар¬ хив, 1934, 31(3—4):488—490.
86Цит. по Kellett (1964): 1.
87Flamm E.S.: The decline of osteology and the rise of surgical neurology in the management of head injuries. In: Rose F.C.,Bynum W .F . (eds): Historical Aspects of the Neu rosciences. New York, N.Y.: Raven Press, 1982: 243—253.
88Цит. по: Rose F.K. (1997): 178.
46
Классификация черепно мозговой травмы
2
КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
2 . 1 . ПРЕДПОСЫЛКИ
Классификация является необходимой основой как научного обобщения, так и количественного изучения любого явления. Она представляет собой систему соподчиненных понятий какой-либо области знания и выражает взаимосвосвязи между ними, иерархию и закономерности развития. Этот посту¬ лат в полной мере относится к медицине, где под классификацией болезней понимают порядок и последовательность перечня болезней, систему расположения и объединения отдельных нозологичес¬ ких форм и патологических состояний, группиров¬ ки их по определенным признакам. Классификация является обязательным документом в научной и практической медицинской деятельности [13].
Применительно к черепно-мозговой травме — мультидисциплинарной проблеме на стыке нейро¬ хирургии, неврологии, психиатрии, травматологии, хирургии, педиатрии, гериатрии, реаниматологии, социальной гигиены и ряда других специальнос¬ тей, необходимость создания единой развернутой классификации особенно очевидна [42, 43, 165, 187].
Без нее — невозможно провести эпидемиологи¬ ческие исследования, т.е. выяснить частоту и струк¬ туру Ч М Т, ее связь и зависимость от социальных, географических, экономических и прочих факто¬ ров, иметь ее реальную статистику. Без нее — не¬ возможно создать банк данных по Ч М Т . Без нее — невозможно сравнивать качество работы различ¬ ных нейрохирургических учреждений.
Классификация Ч М Т необходима:
—для униф икации клинического и судебномедицинского диагноза,
—для сортировки пострадавших на этапах ме¬ дицинской эвакуации,
—для разработки адекватной тактики и стан¬ дартов медикаментозного и хирургического лече¬ ния при Ч М Т,
— для создания прогностических алгоритмов. Классификация Ч М Т упорядочивает наши зна¬
ния по проблеме в целом. Именно она обеспечивает единообразие формулировок диагноза и использова¬ ние лечащими врачами современной терминологии.
Классификация Ч М Т в концентрированном виде должна отражать:
—уровень наших знаний по Ч М Т, ее пато- и саногенезу,
—уровень развития базисных для проблемы фундаментальных наук: анатом ии, ф и зи ологи и
ЦН С , крово-ликворообращения, мозгового мета¬ болизма и др.,
—уровень развития современной диагностичес¬ кой и лечебной техники и технологии,
—уровень развития общества: его цивилизован¬ ности, культуры, экономики, техники и др.,
—современные травмогенные факторы: соци¬ ально-экономические, экологические, климатичес¬ кие, национальные, криминальные и др.,
—уровень реабилитационных возможностей медицины и общества в целом.
2.2. ИСТОРИЯ
Изучение классификационных построений Ч М Т дает понимание и достаточно точное представле¬ ние о становлении проблемы, поскольку класси¬ фикация в концентрированном виде отражает ее развитие в каждый период истории человечества, ее связь с полифакторными условиями эволюции, с природными и антропогенными катаклизмами и более того, позволяет прогнозировать дальнейшие изменения рассматриваемого явления.
Распространенность Ч М Т даже на ранних эта¬ пах развития общества и накопление опыта неиз¬ бежно привели к появлению первых признаков классификационных построений.
47
Руководство по черепно мозговой травме
В открытом Edwin Smith египетском папирусе [116], датируемом 3000—2500 гг до н.э., описыва¬ ется 27 случаев травмы головы, причем в 13 из них отмечались переломы костей черепа. Таким обра¬ зом, травму головы впервые разделяют на: 1) без перелома черепа и 2) с переломом черепа. За не¬ сколько тысячелетий до применения рентгеновских лучей для верификации костных переломов исполь¬ зуют стержневой принцип классификации Ч М Т, на который все еще опирается современная меж¬ дународная статистическая классификация травм
иболезней (IX и X пересмотры) [63, 79]. Любо¬ пытно, что разделение Ч М Т с переломами и без переломов черепа сразу же приобретает прямое практическое значение, указывая на различную тяжесть травмы, различный прогноз и различную тактику лечения (соответственно уровню знаний своего времени).
Примечательны отдельные выдержки из приво¬ димых в египетском папирусе «методических рекомендаций»:
«Если осматриваешь человека с травмой голо¬ вы, доходящей до костей свода черепа, то нужно пальпировать рану. Если повреждения костей сво¬ да не обнаружится, надо сказать: «Имеется рана головы, которая хотя и доходит до кости, но не вызывает ее повреждения. Страдание, которое я буду лечить.» Следует перевязать раны, наложив в первый день повязку из сырого мяса, а затем ле¬ чить ежедневными повязками с медом и копрой до выздоровления».
Переломы черепа с раздражением твердой моз¬ говой оболочки также подлежали лечению:
«Если осматриваешь человека с зияющей раной головы с повреждением костей черепа, ее необхо¬ димо пальпировать. Он часто не может повернуть голову в стороны и наклонить ее поперек из-за ригидности шеи. Следует сказать: «Имеется откры¬ тая травма головы с повреждением костей черепа
иригидностью затылочных мышц. Страдание, под¬ лежащее лечению». После ушивания краев раны, в первый день надо приложить сырое мясо. Повязка противопоказана. Оставь больного в покое, пока не завершится острый период травмы. Затем лечи его медовыми повязками до выздоровления».
При проникающих ранениях головы с повреж¬ дением твердой мозговой оболочки — случай счи¬ тался более тяжелым:
«Если осматриваешь человека с зияющей раной головы, проникающей до кости, деформирующей череп и обнажающей мозг, следует эту рану паль¬ пировать. Если череп раздроблен на мелкие кусоч¬ ки и если ощущаешь флуктуацию под пальцами, если из обеих ноздрей больного течет кровь и если мышцы его шеи ригидны, то следует сказать: «Стра¬ дание, не подлежащее лечению».
Анализируя приведенные выдержки из папиру¬ са, можно также утверждать, что впервые вводятся
такие важнейшие в современной нейротравматологии понятия, как закрытая и открытая, непро¬ никающая и проникающая Ч М Т . П ри этом пред¬ лагается и дифференцированная тактика их лечения исходя, разумеется, из имевшихся возможностей.
Спустя 1000 лет в «Гиппократовском сборнике» [16] была помещена работа «О ранах головы», в которой выделяются и подробно описываются раз¬ личные формы открытой Ч М Т . Согласно Hippocrates, нелеченный перелом черепа приводит к ли¬ хорадке через 7 дней летом и через 14 дней зимой, нагноению раны, судорогам и смерти. Был сделан следующий важный шаг в построении классифи¬ кации Ч М Т — впервые предложена классификация переломов костей черепа. Среди них Гиппократ выделил: 1) простые, 2) ушибленные, 3) вдавлен¬ ные, 4) зазубрины (гедра), 5) противоударные.
На основе этой классиф икации предлагалась следующая лечебная тактика: простые и ушиблен¬ ные переломы требовали трепанации; вдавленные переломы (как это ни кажется нам странным) не считались показанными для операции. П ри трепа¬ н а ц и и рекомендовалось оставлять внутренню ю костную пластинку нетронутой. Стало быть, до¬ пустимо полагать, что она проводилась не для уда¬ ления внутричерепных кровоизлияний (у Гиппо¬ крата нет даже у п о м и н а н и я о гематомах), а с профилактической целью — для наружного дре¬ нирования гноя.
Непосредственное проявление Ч М Т было из¬ вестно Гиппократу. Он постулировал, что неизбеж¬ ным следствием сотрясения мозга является мгно¬ венная потеря речи, пострадавший л и ш ен всех функций, лежит без чувств и движений, как в слу¬ чае апоплексии. И тем более странно, что точно описав клинику повреждения мозга, Гиппократ почти не уделяет внимания закрытой Ч М Т . Но это не удивительно. Знания о функциональном значе¬ нии головного мозга практически отсутствовали. Великий Гиппократ считал мозг лиш ь железой, которая вырабатывала слизь, охлаждающую серд¬ це. Отсюда — интерес и разработка очевидного — ран мягких покровов головы, переломов черепа и игнорирование главного в проблеме — поврежде¬ ний самого мозга. И это несмотря на изумитель¬ ную наблюдательность Гиппократа, столь убеди¬ тельно описавш его в н е ш н и е п р и з н а к и травм ы мозгового вещества.
Avl Cornelii Celsus — выдающийся римский ученый и врач (30 г. до н.э.—50 г. н.э. предположительно) в книге 8 «О медицине» [93] специальную главу (III) посвящает Ч М Т, назвав ее «О перело¬ мах крыш и черепа». Подробно излагая клинику, диагностику и лечение повреждений костей чере¬ па, он вслед за Гиппократом, также выделяет пере¬ ломы ударные и противоударные — т.е. на стороне приложения травмирующего агента и на противо¬ положной стороне головы. Возможно, Цельс пер-
48
вый вводит понятие «травматическая внутричереп¬ ная гематома», указывая, что очень существенно, на ее образование и при отсутствии костных по¬ вреждений. «Если же наступает бесчувственное состояние, и человек теряет сознание, если после¬ довал паралич или судороги, то весьма вероятно, что повреждена также и мозговая оболочка и поэ¬ тому еще меньше надежды на благополучный ис¬ ход». И далее:
«Редко, но все же иногда случается, что вся кость остается неповрежденной, но внутри в мозговой оболочке от удара разрывается какой-нибудь со¬ суд, происходит внутреннее к р о в о и зл и я н и е , и кровь, свернувшаяся в данном месте, возбуждает сильные боли»...
В труде Цельса достаточно определенно очер¬ чиваются и внешние проявления острого травма¬ тического отека-вспучивания головного мозга: « припухлость достает до того, что оболочка начнет подниматься даже выше костного покрова (после удаления костных обломков)... »
Изыскания Galen [122] из Пергамона (129—199
гг.н.э.) в медицине и физиологии властвовали над умами 15 веков. Аутопсия была запрещена в Риме, поэтому свои исследования Гален проводил на животных, перенося полученные данные на чело¬ века. Отсюда и многие неадекватности его анато¬ мии и физиологии мозга. Его идеи основывались на гуморальной теории Гиппократа. Он неукосни¬ тельно следовал и классификации переломов че¬ репа Гиппократа. Однако в практическом ее при¬ ложении пошел дальше, предложив удалять при вдавленных переломах костные фрагменты с по¬ мощью множественных перфораций.
Крупнейшей фигурой средневековья в области хирургии, в том числе и хирургии повреждений головы, предстает Guy de Chauliac (1300—1368). Его книга «Большая хирургия» («La Grande Chirurgie» [111]) была написана на латыни. Со времени своего первого печатного выпуска (1478 г, Франция) она выдержала затем более 100 изданий на латин¬ ском, французском, итальянском, голландском, английском, немецком и испанском языках. В те¬ чение многих столетий хирурги Европы относи¬ лись к руководству Ги де Ш олиака также, как к библии, (хотя ряд положений, как,например, о це¬ лительной роли гноя, были ошибочны и отбрасы¬ вали хирургию назад).
Ги де Ш олиак внес значительный вклад в клас¬ сификацию, впервые разделив раны головы на 2 категории: 1) с потерей тканей и 2) без потери тка¬ ней. П ри этом утрата части тканей головы распро¬ странялась не только на мягкие покровы и кости черепа, но и на вещество мозга. Ги де Ш олиак впе¬ рвые отметил, что истечение в рану поврежденно¬ го вещества мозга не всегда фатально.
Berengario da Carpi (1465—1527) написал «Трактат по черепно-мозговой травме» («Tractatus de Frac-
Классификация черепно мозговой травмы
tura Calve Sive Cranei» — [108]), завоевавший боль¬ шую популярность в Европе. Он классифицировал Ч М Т на 3 категории: 1) инцизию -раны скальпа, 2) контузию, вызванную ударами камней, тупую травму, 3) перфорацию — вызванную дротиками или стрелами. Все они могут быть связаны с пере¬ ломами черепа. Карпи разделил Ч М Т на: 1) пер¬ вичную — удар по голове — палкой, камнем и др.,
и2) вторичную — удар головой вследствие паде¬ ния — контрлатеральная травма.
Перевод в XVI веке работ Гиппократа сначала на латинский, а затем и на французский язы к сде¬ лал их доступными для хирургов того времени. Среди них своим вкладом в нейротравматологию выделяется Ambrose Pare (1510—1590). Он описал травматическую субдуральную гематому, образовав¬ шуюся по механизму противоудара у короля Ген¬ риха II (получившего травму на рыцарском турнире
ипогибшего от нее на 12 день). А.Паре опубликовал фундаментальную иллюстрированную монографию (1585 г., Париж — [164]), в которой подробно пред¬ ставил повреждения головы, в том числе переломы черепа, сопровождающиеся сотрясением мозга.
Johannes Scultetus (1595 — 1645) разделил раны головы на различные категории, от простейших повреждений скальпа до повреждения оболочек мозга [171]. Он описал отек мозга спустя 6 мес после травмы; по-видимому, это была хроническая субдуральная гематома.
ВXVII—XVIII веке знания о локализации функ¬ ций мозга становятся достаточно глубокими и рас¬ пространенными. И это не могло не сказаться на появлении принципиально новых классификаци¬ онных построений при черепно-мозговой травме, с опорой не только и не столько на повреждения костей черепа, но и на повреждения самого мозга, его оболочек, сосудов и вещества.
Boviel [110], а вслед за ним Jean Louis Petit [165] во второй половине XVII—первой половине XVIII века стали четко различать «commotio cerebri» от «contusio» и «compressio». Ж. Пти (1674—1750) счи¬ тал, что в основе механизма сотрясения мозга лежит вибрация. Он первый описал повышение внутри¬ черепного давления при эпидуральных гематомах, основываясь на своем опыте трепанации с целью их эвакуации. Ж .Пти различал немедленную потерю сознания вследствие сотрясения мозга и отставлен¬ ную по времени при сдавлении его экстравазатами.
Фактически было положено начало трехвеково¬ му царствованию классической класси ф и кац и и черепно-мозговой травмы с разделением ее на три главных формы: сотрясение, ушиб и сдавление го¬ ловного мозга.
Конечно, попытки модернизировать классифи¬ кации Ч М Т не прекращались, но обычно они не выдерживали испытания временем и практикой. Ведь именно в классификации происходит слия¬ ние теоретических аспектов проблемы и насущных
49
Руководство по черепно мозговой травме
ежедневных прикладных задач, либо здесь же они непримиримо сталкиваются.
В XVII—XX веках классификация Ч М Т, сохра¬ н я я стержневое деление на сотрясение, ушиб и сдавление мозга, впитывает в себя как клиничес¬ кий и организационный опыт, так и новые науч¬ ные знания и получает дальнейшее развитие в тру¬ дах зарубежных (F. Quesnay, A. Louis, P-J Desault, D.I. Larrey, J. Albernethy P. Pott, B. Bell, A. Cooper, G. Dupuytren, L. Neuster, M.J. Chelius, V. Von Bruns,
G. Bergman, G. |
Cushing и др.), и отечественных |
( Н . И . П и р о го в , |
Н . Н . Б урденко, И . С . Б а б ч и н , |
А.А. Арендт, И .М . Иргер, В.М. Угрюмов, Б.А. Самотокин, В.В. Лебедев, Н.Д. Лейбзон, Н.Я. Васин, Л.Х. Хитрин и др.) ученых [10, 11, 52, 67, 101, 114, 169]. Однако все многочисленные модификации и дополнения к классификации Ч М Т происходили внутри признанного и устойчивого ее членения на сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга [165].
Между тем существенно меняется структура причин черепномозгового травматизма с возраста¬ нием удельного веса импульсивных повреждений (главным образом за счет механизма ускорениязамедления при автодорожных катастрофах), а так¬ же огнестрельных и взрывных ранений. Это при¬ водит к распространению ранее неизвестных или мало известных форм Ч М Т .
Споявлением в 70—80 -ые годы XX века КТ и
МР Т принципиально ины ми становятся возмож¬ ности распознавания и прослеживания динамики
и н тр а к р а н и а л ь н ы х травм атических субстратов. Методы неинвазивной прямой визуализации голов¬ ного мозга, серьезные экспериментальные изыс¬ кания ставят вопрос о пересмотре ряда базисных положений классиф икации Ч М Т [147, 163, 166, 176]. П ри этом верификационной основой стано¬ вятся повреждения мозга, а не костей черепа, как было ранее — в докомпьютерную эру.
В последние годы во многих странах появились свои классификации Ч М Т [42, 43, 53, 71, 105, 106,
107, |
113, |
121, |
124, |
125, |
132, |
139, |
141, |
142, |
143, |
144, |
147, |
148, |
150, |
156, |
157, |
158, |
161, |
162, |
166, |
177, |
179, |
180, |
181, |
182, |
186]. П ри всей их ценности они час¬ |
то не охватывают эту проблему целиком, постро¬ ены на разных принципах, порой фрагментарны, основываются на использовании отдельно взятых, хотя и чрезвычайно важных признаках (состояние сознания, КТ-данные и т.д.). Часто в классифика¬ циях Ч М Т не раскрываются такие существенные понятия, как закрытая или открытая Ч М Т, пер¬ вичная или вторичная, изолированная или сочетанная, первая или повторная Ч М Т и т.д., что, без¬ условно, снижает их эффективность.
Классификации разноречивы в выделении сте¬ пеней тяжести очаговых и диффузных повреждений головного мозга, в трактовке первичных и вторич¬ ных его поражений. Мало разработаны возрастные аспекты классификации ЧМ Т. В современные клас-
сификации практически не включены и не разграни¬ чены последствия и осложнения ЧМ Т, что, учитывая их распространенность, исключительно важно.
В международной статистической классификации болезней 9-го и 10-го пересмотра классификация Ч М Т основана на таком главном признаке, как на¬ личие или отсутствие перелома костей черепа, что, конечно, явно недостаточно в компьютерную эру.
Тенденции к унификации классификационных построений при Ч М Т, интернационализация про¬ блемы очевидны в мировой нейротравматологии. Об этом свидетельствуют: международное призна¬ ние шкалы комы Глазго [181], издание «Глоссария по нейротравматологии» Комитетом по нейротравматологии Международной федерации нейрохирур¬ гических обществ [126], создание национальных и мультинациональных банков данных по Ч М Т (Анг¬ лия, СШ А, Нидерланды, Россия и др.) [44, 103, 119, 120, 133, 151, 152, 153]; создание единой кли¬ нической классификации Ч М Т и ее последствий для России и С Н Г [35, 36, 39, 85, 138]; постоянное обсуждение вопросов Ч М Т на различных между¬ народных конференциях.
Вэтих условиях очевидна необходимость и пер¬ спективность объединения усилий нейрохирургов разных стран в разработке патогенетической клас¬ сификации ЧМ Т, которая бы основывалась на реп¬ резентативных материалах и охватывала все стороны этой сложной мультидисциплинарной проблемы.
Всилу изложенного разработка проблем клас¬ сификации Ч М Т явилась одним из важнейших за¬ даний отраслевой научно-технической программы
С.09 «Травма ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й системы» (1986—1990). На основании анализа и обобщения многолетнего опыта ведущих клиник страны и спе¬ циальных исследований были разработаны различ¬ ные классификационные аспекты острой Ч М Т, ее последствий и осложнений. Это способствовало созданию общего языка для нейрохирургов и смеж¬ ных специалистов, упорядочило статистику, помог¬ ло создать формализованную историю болезни и банк данных по Ч М Т, а также впервые провести широкомасштабные эпидемиологические исследо¬ вания черепно-мозгового травматизма.
Бесспорно, что любая классификация Ч М Т, ка¬ кой бы совершенной она ни казалась, отражает лишь современный уровень знаний и технологий; постоянный и естественный процесс их развития неизбежно будет вносить коррективы.
2.3.СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Классиф икация Ч М Т , чтобы стать практически действующей, должна быть многогранной и отра-
50
|
|
Классификация черепно мозговой травмы |
жать современные реалии этой сложной пробле¬ |
По биомеханике различают Ч М Т: 1) ударно про- |
|
мы. Исходя из разработок Института нейрохирур¬ |
тивоударную (ударная волна, распространяющаяся |
|
гии им. Н .Н .Бурденко, классификацию Ч М Т сле¬ |
от места приложения травмирующего агента к го¬ |
|
дует основывать на ее биомеханике, виде, типе, |
лове через мозг к противоположному полюсу с |
|
характере, форме, тяжести повреждений, клини¬ |
быстрыми перепадами давлений в местах удара и |
|
ческой фазе, периоде течения, а также исходе трав¬ |
противоудара); 2) ускорения замедления (перемеще¬ |
|
мы [35, |
138]. |
ние и ротация массивных больших полушарий от¬ |
Мы |
предлагаем следующее классификационное |
носительно более фиксированного ствола мозга); |
построение черепно-мозговой травмы, представлен¬ |
3) сочетанную (когда одновременно воздействуют |
|
ное на схеме. |
оба механизма). |
51
Руководство по черепно мозговой травме
По виду повреждения выделяют: 1) очаговые,
обусловленные преимущественно ударно-противо¬ ударной травмой (характеризуются локальны м и макроструктурными повреждениями мозгового ве¬ щества различной степени, включая участки раз¬ рушения с образованием детрита, геморрагическо¬ го пропитывания мозговой ткани, точечные, мелко-
икрупноочаговые кровоизлияния — в месте удара, противоудара, по ходу ударной волны), 2) диффуз¬ ные, преимущественно обусловленные травмой ус¬ корения-замедления (характеризующиеся преходя¬ щей асинапсией, натяжением и распространенными первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, подкорковых образованиях, мозолистом теле, стволе мозга, а также точечными
имелкоочаговыми кровоизлияниям и в этих же структурах); 3) сочетанные, когда одновременно имеются очаговые и диффузные повреждения го¬ ловного мозга.
По генезу поражения мозга дифференцируют при Ч М Т: 1) первичные поражения — очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные по¬ вреждения, первичные внутричерепные гематомы,
разрывы ствола, |
множественные внутримозговые |
геморрагии; 2) |
вторичные поражения: а) за с ч е т |
в т о р и ч н ы х в н у т р и ч е р е п н ы х ф а к т о р о в — отсроченные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые), нарушения гемо- и ликвороциркуляции в результате субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния, увеличение объема мозга или его набухание вследствие отека, гиперемии или венозного полнокровия, внутриче¬
репная инф екция и др.; б) за |
с ч е т в т о р и ч н ы х |
в н е ч е р е п н ы х ф а к т о р о в : |
артериальной гипо- |
тензии, гипоксемии, гиперкапнии, анемии и других. Среди типов Ч М Т различают: изолированную (если отсутствуют какие-либо внечерепные повреж¬ дения), сочетанную (если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения) и комбинированную (если одновременно воздейст¬ вуют различные виды энергии — механическая и термическая или лучевая, или химическая) травму. По характеру с учетом опасности инфицирова¬ н и я внутричерепного содержимого Ч М Т делят на
закрытую и открытую. К закрытой Ч М Т относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы либо имеются по¬ верхностные раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода, не сопровож¬ дающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, включают в закрытые повреждения черепа. К открытой Ч М Т относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, либо перелом костей свода с повреждением прилежащих мягких тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающий¬ ся кровотечением или ликвореей (из носа или уха). П ри целости твердой мозговой оболочки откры-
тую Ч М Т относят к непроникающей, а при нарушении ее целости — к проникающей.
По тяжести Ч М Т делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. П ри соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкая Ч М Т оценивается в 13—15 баллов, среднетяжелая — в 8—12, тяжелая Ч М Т — в 3—7 баллов. К легкой Ч М Т относят сотрясение и ушиб мозга легкой степени, к среднетяжелой — ушиб мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление мозга, к тяже¬ лой Ч М Т ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление моз¬ га. Естественно, здесь рассматривается лишь об¬ щ ий спектр оценки тяжести Ч М Т . На практике эта задача решается индивидуально с учетом возраста пострадавшего, его преморбида, наличия различ¬ ных слагаемых травмы (когда, например, обшир¬ ность повреждений скальпа и/или костей черепа даже при ушибе мозга легкой или средней степени заставляет квалифицировать Ч М Т как тяжелую) и других факторов.
По механизму своего возникновения Ч М Т мо¬ жет быть: а) первичной (когда воздействие травми¬ рующей механической энергии на мозг не обуслов¬ лено какой-либо предшествующей церебральной либо внецеребральной катастрофой) и б) вторичной (когда воздействие травмирующей механической энергии на мозг происходит вследствие предшест¬ вующей церебральной катастрофы, обусловившей падение, например, при инсульте или эпилепти¬ ческом припадке; либо внецеребральной катастро¬ фы, например, падение вследствие обширного ин¬ фаркта миокарда, острой гипоксии, коллапса).
|
Ч М Т у одного и того же субъекта может наблю¬ |
даться впервые и повторно (дважды, трижды). |
|
|
Выделяют следующие клинические формы Ч М Т: |
1) |
сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени; |
3) |
ушиб мозга средней степени; 4) ушиб мозга тяже- |
лой степени; 5) диффузное аксональное повреждение; 6) сдавление мозга; 7) сдавление головы.
Отметим, что сдавление мозга — понятие, отра¬ жающее процесс, и поэтому всегда должно иметь конкретную расшифровку по субстрату, который обусловливает компрессию (внутричерепные гема¬ томы — эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, вдавленные переломы, субдуральная гигрома, очаг размозжения, пневмоцефалия). По темпу сдавления мозга различают: 1) острое — угрожающая клиническая манифестация в течение 24 ч после Ч М Т ; 2) подострое — угрожающая клиническая манифестация на протяжении 2—14 сут после Ч М Т; 3) хроническое — угрожающая клиническая мани¬ фестация спустя 15 и более суток после Ч М Т .
Исходя из того, что клиническая компенсация есть способность головного мозга и организма в целом восстановить собственными силами либо с помо¬ щью различных внешних факторов и воздействий (хирургических, медикаментозных) те или ины е
52