Клин рук-во по ЧМТ том 1

907.07 — гидроцефалия

907.08 — другие уточненные и множественные состояния (гидрома хроническая, порэнцефалия, менингоэнцефалоцеле)

907.09 — отдаленные последствия внутричереп¬ ных травм БДУ

907.1Последствия травмы черепных нервов:

907.11— обонятельного

907.12 — зрительного

907.13 — глазодвигательного

907.14 — тройничного

907.15 — лицевого

907.16 — слухового

907.18 — других нервов и множественные пора¬ жения

908.3Последствия повреждений кровеносных

Лю бая классификация содержит в себе ограни¬ ч е н н ы е в о з м о ж н о с т и для д и ф ф е р е н ц и р о в а н и я сложных состояний. В организационно-практичес¬ ком плане классификация последствий Ч М Т необ¬ ходима для текущего определения последствий ЧМТ, управления специализированной помощью, а также для анализа причин инвалидизации и смер¬ тности населения по этой причине и ее весе как в структуре последствий травматизма, так и среди других хронических заболеваний, формируя так называемый «профиль патологии популяции».

Таким образом, необходимо отметить, что от чет¬ кости разработанной классификации зависит вся ме¬ тодическая основа и, как следствие, статистическая д о с т о в е р н о с т ь п р о в е д е н н о г о к л и н и к о - э п и д е - миологического исследования последствий черепномозговой травмы. Она одновременно подытожива¬ ет результаты предшествующего развития и вместе с тем отмечает начало нового этапа в ее развитии.

3.4. ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ЭПИДЕМИОЛОГИИ ЧЕРЕПНО

МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

В НЕЙРОХИРУРГИИ

Исследования эпидемиологии Ч М Т и ее послед¬ ствий имеет больш ое прикладное значение для организации и планирования специализированной

нейрохирургической помощи населению, т.к. толь¬ ко в этих исследованиях можно на единой методо¬ логической (популяционной) и методической ос¬ нове сочетать данные о частоте и структуре Ч М Т с экспертной оценкой качества и эффективности ока¬ зываемой помощи, планово-нормативными расче¬ тами, позволяющими определить объем специали¬ зированной помощ и пострадавших.

3 . 4 . 1 . Организация, качество

и оценка эффективности

медицинской помощи

пострадавшим с ЧМТ

П ри оценке догоспитальной помощи следует учи¬ тывать ряд трудностей лечебно-диагностического процесса на этом этапе, связанных с разнообрази¬ ем клинической картины Ч М Т непосредственно после травмы, которая складывается из множества симптомов и синдромов, невозможностью получе¬ ния полноценных анамнестических сведений и ус¬ тановления с больным речевого контакта, необхо¬ димого для объективного обследования. Нередко ситуацию осложняет наличие алкогольного опья¬ нения и шокового состояния [32, 40, 65, 66].

Основными факторами, обусловливающими тя¬ жесть состояния пострадавших на догоспитальном этапе и, как следствие этого, тот или иной объем медицинской помощи, являются нарушения созна¬ ния, дыхания, синдром шока, синдром быстро на¬ растающ ей компрессии головного мозга и др. [2].

От своевременной и правильно оказываемой ме¬ дицинской помощи на догоспитальном этапе зави¬ сит дальнейшая тактика лечения и исход травмы . На догоспитальном этапе пострадавшим Ч М Т пер¬ вую медицинскую помощь должны оказывать вра¬ чи скорой помощи. Однако исследования показы¬ вают, что это имеет место лиш ь в половине всех случаев (51,8%), еще в 5,3% случаев первая меди¬ цинская помощь оказывается в травмпунктах и в 7,4% — в других стационарах. В то же время 31,9% пострадавших на догоспитальном этапе вообще не получили никакой медицинской помощи.

В приемных отделениях стационаров, по нашим данным, удовлетворительное состояние было опре¬ делено у половины пострадавших (55,6%), средней тяжести — у 29,8%, тяжелое и крайне тяжелое — у 10,5% и терминальное состояние — у 0,8%. У зна¬ чительной части пострадавших в медицинской до¬ кументации не было указаний на состояние уров¬ ня сознания при поступлении.

Известно, что госпитализация пострадавших в специализированные подразделения в оптимальные сроки с момента получения травмы влечет за со¬ бой большую вероятность благоприятного исхода травмы. Анализ полученных нами данных показал, что в приемлемые сроки (3 — 6 часов от момента по-

лучения травмы) в стационары доставлялось толь¬ ко 41,8% пострадавших. Среди причин запоздалой госпитализации можно выделить следующие:

—трудности и ошибки в организации вызова скорой м еди ц и н ской п о м о щ и , а такж е в организации транспортировки пострадав¬ шего по назначению;

—наличие врачебных ошибок, заключающих¬ ся во фрагментарном первичном осмотре по¬ страдавшего, недооценке неврологической симптоматики, невозможности полноценно¬ го диагностического исследования на мес¬ те происшествия, во время транспортиров¬ ки, в условиях травмпунктов, территориаль¬ ных поликлиник, неспециализированны х стационаров и т.д.;

—недооценка самими пострадавшими тяжес¬ ти своего состояния и, как следствие, по¬ зднее обращение за медицинской помощью;

—недооценка окружающими тяжести состоя¬ ния пострадавшего, ошибочно расцениваемо¬ го только как следствие алкогольной инток¬ сикации, пищевого отравления, психоза и т.п.

Значимость догоспитального этапа оказания по¬ мощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой с позиции предотвращения возможных потерь подчер¬ кивается еще и тем, что не менее половины всех умер¬ ш и х в результате Ч М Т п р и х о д и т с я на догос¬ питальный этап, т.е. на смерть на месте происшествия и по дороге в медицинское учреждение. Американские исследователи J.F. Kraus, M.A. Blak, N. Hessol [105] считают, что до 2/3 всех смертельных исходов от Ч М Т приходится на догоспитальный этап. Ана¬ логичные данные получены и в нашей стране [2, 45].

Ошибки на догоспитальном этапе можно услов¬ но разделить на медико-организационные (отсут¬ ствие специализированных нейрохирургических бригад скорой помощи, недооснащенность диагно¬ стической аппаратурой общеврачебных бригад ско¬ рой помощи), медицинские (связанные с низким качеством оказываемой помощи — недостаточная оценка медицинскими работниками бригад скорой помощи, травмпунктов, территориальных поликли¬ ник и неспециализированных стационаров клини¬ ческих проявлений тяжелых травм, травматичес¬ кого шока, острой компрессии мозга, различных осложнений, отсутствие дифференциальной диаг¬ ностики, незнание основ патогенетического лече¬ ния Ч М Т) и субъективные (некритическая оценка своего состояния со стороны пострадавшего или его окружения).

Качество организации помощи пострадавшим на госпитальном этапе характеризуется тем, что в нашей стране лишь 2 0 — 2 5 % пострадавших с Ч М Т госпитализируются в нейрохирургические отделе¬ ния, а остальные — в непрофильные отделения: хи¬ рургические, травматологические, неврологичес-

кие и другие (рис. 3— 11). П ричины госпитализа¬ ции в непрофильные отделения заключались, как правило, в ошибках догоспитального этапа, когда пострадавшие с тяжелой травмой доставлялись в близлежащие стационары для ускоренного оказа¬ ния медицинской помощи. Хотя контингенту по¬ ступивших в непрофильные клиники общеврачеб¬ ная помощь оказывалась своевременно, специали¬ зированная помощь почти всегда «запаздывала», что непременно сказывалось на исходе лечения.

В последнее время все большую остроту приобретает анализ качества оказываемой специализированной помощи населению [42]. В некоторой мере о качестве медицинской помощи можно судить по ряду статистических показателей, отражающих, в зависимости от тяжести ЧМТ, сроки лече¬ ния пострадавших в стационаре, число больных с временной и стойкой утратой трудоспособности, летальность и др., хотя эти показатели больше относятся не к качеству, а к эффективности медицин¬ ской помощи.

Рядом исследований, приуроченных к изучению э п и д е м и о л о г и и Ч М Т и ее п о с л е д с т в и й , бы ли вскрыты различные дефекты в организации лечеб¬ ной помощи, оказавшие в той или иной степени не¬ благоприятное воздействие на течение и исход трав¬ мы . Наиболее существенными из них на догоспи¬ тальном этапе являются явно недостаточная осна¬ щенность машин скорой помощ и оборудованием и аппаратурой, позволяющей проводить реанимаци¬ онные мероприятия на месте и при транспортиров¬ ке пострадавших в медицинские учреждения, а так¬ же отсутствие необходимых знаний у населения и сотрудников ГАИ о мерах по оказанию помощи пострадавшим. Об этом свидетельствуют следующие показатели: на месте происшествия погибает по¬ чти половина всех умерших по причине ЧМТ, а при Д ТП — более 60% ; около 4 0 % пострадавш их с Ч М Т и ранениями мягких покровов головы посту-

пают в медицинские учреждения с продолжающим¬ ся кровотечением; около 6 0 % пострадавших обра¬ щаются за медицинской помощью самостоятельно и только 4 0 % доставляются скорой помощью .

Неблагоприятные исходы у госпитализированных с Ч М Т во много объясняются профилем отделения стационара, в котором проводилось лечение. Мате¬ риалы исследований показывают, что в отделения нехирургического профиля поступает значительное число пострадавших со сдавлением головного моз¬ га (не менее 20%), большая часть из которых там и умирает. В то же время в травматологических и об¬ щехирургических отделениях летальность таких больных составляет 30%, что говорит о большей на¬ стороженности и подготовленности хирургов в от¬ ношении данного контингента больных [2].

С.К. Акшулаков приводит данные о том, что в непрофильных отделениях нераспознанными оста¬ вались почти половина всех внутричерепных ге¬ матом (47,7%), тогда как в нейрохирургических от¬ делениях этот показатель был в 10 раз ниже (4,9%). Даже при наличии в непрофильных отделениях круглосуточного хирургического поста, предназна¬ ченного для оказания экстренной (ургентной) по¬ мощи, из-за отсутствия нейрохирурга, диагности¬ ческой аппаратуры, незнания клиники травматичес¬ кого сдавления головного мозга и тактики лечения оперируется только половина пациентов, требую¬ щих хирургического пособия. Автор указывает, что даже если оперативное вмешательство и проводит¬ ся, то с большим опозданием.

В конечном итоге, просчеты в организации ме¬ дицинской и специализированной помощи постра¬ давшим с Ч М Т сказались на неблагоприятных ис¬ ходах не только в ближайш ем периоде (смерть, инвалидизация). Значительное число лиц, имевших «легкую» Ч М Т или положительное заключение при выписке о состояние своего здоровья, впоследствии все же имели ограничения в труде или становились вообще нетрудоспособными. Еще большим было число лиц, предъявляющих разнообразные жало¬ бы, а при углубленном исследовании — нервнопсихические нарушения.

Предложенная С.К. Акшулаковым классифика¬ ция последствий Ч М Т [2], подлежащих возможной хирургической коррекции, может отражать реаль¬ ное состояние нейрохирургической службы по воз¬ можностям диагностики и лечения этой патологии. Такая классификация может выступить в качестве необходимого базиса для проведения клинико-эпи- демиологического исследования, планирования и организации специализированной помощи этому контингенту больных.

Ориентирование нейрохирургов на данную ра¬ бочую классификацию позволяет им, на наш взгляд, критически оценить объем и качество оказывае¬ мой хирургической помощ и больным с послед¬ ствиями ЧМТ, намечать пути ее совершенствования,

а именно обоснованно проводить отбор больных для проведения специализированного хирургичес¬ кого лечения, отсекая на амбулаторно-консуль- тативном уровне те потоки больных, которые не подлежат в настоящее время хирургическому ле¬ чению . Это позволит, в свою очередь, высвобож¬ дать дорогостоящие нейрохирургические койки для использования их по назначению.

Специфичность контингента больных с послед¬ ствиями ЧМТ, объясняется необходимостью при¬ влечения медиков различных специальностей, а также организаторов здравоохранения и работни¬ ков социальных служб для выработки оптимальных медико-организационных и медико-социальных решений по оказанию им адекватной помощи: со¬ стоящего из следующих основных звеньев:

—специализированного стационарного,

—специализированного реабилитационного,

—поликлинико-диспансерного,

—социально-реадаптационного. Эпидемиологические данные о количестве пост¬

радавших с Ч М Т в сочетании с другими данными (количестве госпитализированных, средних сроках пребывания в стационаре, количестве обращений за неотложной и/или посещений внебольничных уч¬ реждений) позволяют рассчитать потребность насе¬ ления в стационарной и амбулаторной помощи при ЧМТ. Так, в исследовании, проведенном в С.Петер¬ бурге, были рассчитаны нормативы потребности населения в нейрохирургических койках для оказа¬ ния помощи при Ч М Т (1,09 на 10000 населения) и количестве посещений населением внебольничных учреждений, которое оно совершает по поводу ЧМ Т в течение 1 года (19,56 посещений на 1000 населе¬ ния) [45]. В другом исследовании [64] было показа¬ но, что для оптимального планирования ресурсов нейрохирургической службы крупного города необ¬ ходимо учитывать потоки обращающихся за помо¬ щью иногородних жителей, доля которых в круп¬ ных городах может быть значительной (до 30% от всего потока обратившихся).

Эти сведения в сочетании с расчетными данны¬ ми о количестве пострадавших с Ч М Т позволяет определить общее количество необходимого специ¬ ализированного коечного фонда, а также общее ко¬ личестве посещений специалистов и, соответствен¬ но, рассчитать потребное количество медицинско¬ го персонала на данную совокупность населения.

3.4.2. Перспективы клинико эпидемиологических исследований черепно мозгового травматизма

С о в р е м е н н ы е исследования по э п и д ем и о л о ги и Ч М Т и ее последствиям должны быть, как прави¬ ло, комплексными и многоэтапными, когда на од-

Руководство по черепно мозговой травме

ной и той же совокупности населения (популяции) может решаться ряд взаимосвязанных задач. Это определяет их значимость и перспективность в нейротравматологии. Примерами такого подхода явля¬ ются работы, в которых авторы в соответствии с концепциями своих исследований группировали задачи последних по следующим основным направ¬ лениям: методическим, эпидемиологическим, кли¬ ническим, клинико-организационным и др. [1, 2, 4, 5, 22, 31 , 44, 45, 47, 60, 69]. П ри этом под кли- нико-эпидемиологическим исследованием понима¬ лось такое исследование, когда в ходе его осуще¬ ствления на одной и той же совокупности населе¬ ния (популяции) в клиническом аспекте изучались все вериф ицированны е случаи острой черепномозговой травмы и ее последствий с одновремен¬ ным изучением распространенности Ч М Т (часто¬ та и структура Ч М Т и ее последствий) и ее взаимо¬ связи с важнейшими факторами внешней среды.

Изучение черепно-мозговой травмы среди опре¬ деленной популяции проводилось на основе дан¬ ных, содержащиеся в учетных и оперативных ме¬ дицинских документах лечебно-профилактических и других медицинских (бюро судебно-медицинской экспертизы) учреждений, дополненных данными, полученными в ходе проведения специального ис¬ следования — экспертной оценки объема и качества оказываемой медицинской помощи при ЧМТ.

В дальнейшем после отбора тех случаев ОЧМТ, которые соответствовали изложенным выше тре-

бованиям, необходимые данные о них заносились в специально разработанную для этих целей кар¬ ты, которые отражали основные исследовательс¬ кие вопросы, разработанные в рамках выполнения заданий отраслевой научно-технической програм¬ мы С.09 «Травма центральной нервной системы»,

ибыли адаптированы авторами к своим задачам. Изучение последствий Ч М Т было спланирова¬

но как многоэтапное углубленное клинико-эпиде- миологическое исследование с включением элемен¬ тов скрининга и анкетного метода. В аж н ейш им элементом данного этапа исследования является его опора на классификацию исходов ЧМ Т, а также новую клиническую классификацию последствий ЧМТ, впервые адаптированную С.К. Акшулаковым к возможности ее использования в нейрохирурги¬ ческой практике и позволившую впервые получить не только корректную статистику частоты и струк¬ туры таких последствий ЧМТ, но и органически связать эти показатели с клиническим анализом этого материала [2].

Клинико-организационное и клиническое иссле¬ дования были непосредственно связаны с клиникоэпидемиологическим исследованием Ч М Т и выте¬ кали из него: т.е. на одной и той же совокупности пострадавших была изучена эпидемиология ЧМТ, дана оценка организации и качества оказываемой медицинской помощи пострадавшим, а также ха¬ рактеристика качества врачебной диагностики и хи¬ рургического лечения пострадавших (рис. 3— 12).

Клиническая оценка ошибок врачебной диагнос¬ тики и хирургического лечения пострадавших с

ЧМ Т была проведена по специально разработан¬ ному для этих целей протоколу.

Анализ организации и качества медицинской по¬ мощи пострадавшим с Ч М Т проводился по специ¬ ально разработанной карте, в которой давалась кри¬ тическая оценка каждому случаю Ч М Т за 1991 год, включая случаи смерти на догоспитальном этапе, с позиции оптимального подхода к организации помощи пострадавшим.

Для оценки качества организации медицинской помощи пострадавшим с Ч М Т на этапах лечения проведен ретроспективный анализ всех случаев госпитализации по поводу острой черепно-мозго¬ вой травмы. Качество оказываемой помощи оце¬ нивалось экспертом по разработанной схеме, а дан¬ ные заносились в специальную карту («Карта экс¬ пертной оценки организации и качества медицин¬ ской помощи пострадавшим с ОЧМТ»).

Определение градаций тяжести состояния и сте¬ пени нарушения сознания осуществлялись соглас¬ но унифицированной классификации ЧМТ, разработанной в 1982 году [25]. Исходы Ч М Т оценивались одновременно по двум общепринятым критериям: по шкале исходов Глазго и по шкале исходов, разработанной в Н И И нейрохирургии РАМН [19].

Таким образом, комплексные исследования по ЧМТ, изучающие на единой совокупности населе¬ ния (популяции) частоту и структуру всех форм

ЧМ Т в сочетании с экспертной оценкой эффектив¬ ности организации и качества медицинской помо¬ щи пострадавшим на всех этапах ее оказания, изу¬ чение причин летальных исходов, ошибок диагно¬ стики и лечения позволяет получить необходимую информацию для разработки действенных мер по совершенствованию нейрохирургической службы и снижению числа неблагоприятных последствий

ЧМ Т [27].

Разработанная методология изучения Ч М Т на популяционной основе, сочетая в себе преимуще¬ ства эпидемиологического клинического и меди¬ ко-организационного подходов, позволяет разно¬ сторонне и объективно оценить состояние меди¬ цинской помощ и пострадавш им, а также обосно¬ вать комплекс мероприятий по ее улучшению . Ус¬ корение реш ения этих задач возможно лиш ь при системном подходе к реш ен ию узловых вопросов оказания помощ и этому контингенту больных и, прежде всего, определения этого контингента как особой группы больных, требующ их для своего решения, прежде всего, междисциплинарного под¬ хода. Только такой подход позволит создать завер¬ ш енны й цикл эффективной медико-социальной, в т.ч. и нейрохирургической помощ и пострадавшим с ЧМ Т.

Литература

1.Акшулаков С.К., Непомнящий В.П. / Актуальные вопросы изучения эпидемиологии острого черепно-моз- гового травматизма и его последствий в Республике Казахстан // Журн. Здравоохр. Казах. — 1993. — № 3. —

С. 31— 33.

2.Акшулаков С.К. / Клинико-эпидемиологическое ис¬ следование острой черепно-мозговой травмы и ее послед¬ ствий в Республике Казахстан (на модели г. Алматы) // Автореф. ... докт.мед.наук., — М., — 1995. — С. 42.

3.Артарян А.А., Непомнящий В.П., Королев А.Г. / Методологические и методические аспекты изучения рас¬ пространенности острой черепно-мозговой травмы у де¬ тей в условиях крупного города // Актуальные вопросы нейротравматологии. — 1988. — М., — С. 15—18.

4.Артарян А.А., Непомнящий В.П., Королев А.Г. / Эпидемиология острой черепно-мозговой травмы у детей г. Москвы // Мат. Всес. конф. нейрохирургов. — Одесса. — 1991. — С. 13—14.

5.Ахмедиев М.М. / Характеристика острой черепномозговой травмы детского населения г.Ташкента (клини- ко-эпидемиологическое исследование) //Автореф. ... дисс. канд. мед.наук., — Ташкент, — 1992. — 22 С.

6.Бабиченко Е.И., Гвоздев Ю.Б., Кузнецов В.П. / Ней¬ рохирургическая заболеваемость и эпидемиология череп¬ но-мозговой травмы в Саратовском межобластном ней¬ рохирургическом центре и Саратове // Эпидемиология травмы центральной нервной системы. — Л., — 1989. —

С. 17—20.

7.Боева Е.М., Гришина Л.П. / Врачебно-трудовая экс¬ пертиза, социально-трудовая реабилитация инвалидов вследствие черепно-мозговой травмы // Методические ре¬ комендации для врачей ВТЭК. — 1991. — 22 С.

8.Борохов Д.З. / К вопросу о медицинской демогра¬ фии и ее месте среди других медико-биологических дис¬ циплин // Журн. Здравоохр. Рос. Фед. — 1978. — № 3. —

С.12—15.

9.Борохов Д.З. / Прогностический медико-социальный потенциал трудоспособности как показатель здоровья населения // Журн. Сов.здравоохр., — 1990. — № 9. —

С. 38— 41 .

10.Брашинский Е.Л., Тикк А.А. / Структура черепномозговой травмы в Эстонской ССР // Тез.докл.Ш С. неврологов, нейрохирургов и психиатров Эстонской ССР. — Таллинн. — 1989. — T.I. — С. 33— 35.

11.Вирозуб И.Д., Бублик Л.А., Мироненко В.И., Мерняев В.А. / Эпидемиология черепно-мозговой травмы по Донецку (зондажное исследование) // Эпидемиология травмы центральной нервной системы. — Л., — 1989. —

С. 41— 48.

12.Волошин П.В., Шогам И.И. / Неврологические аспекты периодизации черепно—мозговой травмы // Журн. Вопр. нейрохир. — 1990. — № 6. — С. 25—28.

13.Горбунов В.И., Ганнушкина И.В. / Иммунологи¬ ческие аспекты периодизации течения черепно-мозго¬ вой травмы // Журн. Вопр. нейрохир. — 1990. — № 6. —

С. 21 — 23 .

14.Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 г. //Журн. Здравоохр. Рос. Фед., — 1994. — № 3. — С. 3—8.

15.Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 г. //Журн. Здравоохр. Рос. Фед., — 1994. — № 4. — С. 3—7.

16.Дмитриева Т.Б. / Об итогах деятельности отрасли в 1996 г. и задачах на 1997 г. / /Журн. Здравоохр. Рос. Фед.,

—1997. — № 5. — С. 3—9.

17.Гербер Ю.М. / Транспортная черепно-мозговая трав¬ ма в Ижевске (эпидемиология и исходы) // Эпидемиоло¬ гия травмы центральной нервной системы. — Л., — 1989.

—С. 28 — 31 .

18.Гришина Л.П., Войтехова Д.Д. / Основные показа¬ тели инвалидности и деятельности ВТЭК в СССР за 1987 год // Сб. стат. материалов. — М., — 1988. — С. 82.

19.Доброхотова Т.А. / Психиатрический аспект совре¬ менной периодизации черепно-мозговой травмы // Журн. Вопр. нейрохир. — 1990. — № 6. — С. 18— 21 .

20.Ермаков С. П., Комаров Ю.М., Семенов В.Г. / По¬ тери трудового потенциала и оценка приоритетных про¬ блем здоровья населения России // Атлас «Окружающая среда и здоровье населения России». Под ред. Фешбаха. П АИ М С . — М., — 1995. — С. 3.35—3.44.

21. Изучение распространенности черепно-мозговой травмы среди населения: Методические рекомендации Н И И нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко/Сост.: Л.Б.Лихтерман, В.П.Непомнящий, В.В.Ярцев. — М., — 1988. —

С.44.

22.Кариев М.Х., Умарова Х.С. /Общая характеристика летальных исходов пострадавших с черепно-мозговой травмой Ташкента за 1987 год // Эпидемиология травмы центральной нервной системы. Л., — 1989. — С. 57 — 61 .

23. Клиническая классификация последствий череп¬ но-мозговой травмы: Методические рекомендации Н И И нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко/Сост.: Лихтерман Л.Б.

идр. — М., — 1991. — С. 29.

24.Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Лившиц А.В., Ярцев В.В. / Отраслевая научно-техническая программа «Травма центральной нервной системы» (к ускорению на¬ учно-технического прогресса в нейрохирургии) // Жур. Вопр. нейрохир. — 1986. — № 2. — С. 3—8.

25.Коновалов А.Н., Самотокин Б.А., Васин Н.Я. и др.

/Градиация тяжести состояния пострадавших с череп¬ но-мозговой травмой и унифицирование критериев для их определения // Ж. Вопр. нейрохир. — 1982., — № 5. — С. 11—16.

26.Коновалов А.Н . / Черепно-мозговая травма как научная медицинская и социальная проблема // Выезд.- научн.сесс. А М Н СССР «Черепно-мозговая травма». — М., — 1983. — С. 3—4.

27.Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б. / Основные итоги отраслевой научно-технической программы С. 09 «Трав¬ ма центральной нервной системы» // Материалы Всес. конф. нейрохирургов. — 1991. — Одесса. — С. 3—7.

28.Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б.; Доброхотова Т.А.

ссоавт. / Клиническая классификация острой черепномозговой травмы // Сб.науч.тр. Н И И нейрохир. им. акад. Н .Н .Бурденко: Классификация черепно-мозговой трав¬ мы. — М. — 1992. — С. 28— 49.

29.Коновалов А.Н., Васин Н.Я., Лихтерман Л .Б . и др. / Клиническая классификация и построение диагно¬ за черепно-мозговой травмы. Метод.указания // М., — 1986. — С. 35.

30.Королев А. Г. / Черепно-мозговая травма у детей грудного и раннего возрастов /Автореф. ... дисс. канд. мед. наук. — М., — 1991. — С. 23.

31. Королев А.Г. / Эпидемиология острой черепно-моз- говой травмы у детей в г. Курске // В сб.: Актуальные про-

блемы профессиональной и экологической патологии». — Курск, — 1994. — С. 308— 309.

32. Лебедев Э.Д., Могучая О.В., Куликова Т.Н. / Эпиде¬ миология острых травм черепа и головного мозга в Ле¬ нинграде и Ленинградской области // Журн. Вопр. нейрохир. — 1991. — № 5. — С. 33— 35.

33. Лейтане Л.Я., Курмис Д.А., Кикут Р.П. / Эпидемио¬ логические исследования черепно-мозговой травмы в Лат¬ вийской ССР за 1987 год // Эпидемиология травмы цент¬ ральной нервной системы. Л., 1989. — С. 49 — 51 .

34.Леонов С.А., Непомнящий В.П. / К эпидемиологии черепно-мозговой травмы на территории страны // Выезд-

.научн.сессия Отд.клин.медицины АМ Н СССР: Черепномозговая травма. — М., — 1983. — С. 5—6.

35.Лихтерман Л.Б. / К методологии диагноза черепномозговой травмы // Журн. Вопр. нейрохир. — 1991. —

№1 C. 15—19.

36.Лихтерман Л.Б. с соавт. / Принципы современной периодизации течения черепно-мозговой травмы / / Журн. Вопр. нейрохир. — 1990. — № 6. — С. 13—16.

37.Лихтерман Л.Б., Непомнящий В.П., Ярцев В.В. / Эпидемиология острой черепно-мозговой травмы. Резуль¬ таты зондажных исследований // Социально-экономичес¬ кие и психологические проблемы в травматологии и ортопедии.Ред.В.В.Азолов. — Горький, — 1989. — С. 95— 101.

38.Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. и др. / Принципы построения диагноза при черепно-мозговой травме // Журн. Вопр. нейрохир. — 1987. — № 3. — С. 3—6.

39.Лошаков В.А. с соавт. / Диагностика и хирургичес¬ кое лечение посттравматической гидроцефалии // Журн. Вопр. нейрохир. — 1993. — № 3. — С. 18—22.

40.Мандрыгин В.И. / Особенности преемственной ди¬ агностики и лечения больных с тяжелой черепно-мозго¬ вой травмой на догоспитальном этапе и при поступлении в специализированный стационар // Авторф. дисс. ... канд-

.мед. наук, Л., — 1984. — С. 19.

41 . Медицинское обслуживание населения РоС. Фед. в 1993 г. / Статистический сборник // Госкомстат России. — М., — 1994.

42.Махмудова В.А., Тхостова В.Т. / Методика анализа качества медицинского обслуживания больных при помо¬ щи схем экспертной оценки // Здравоохр. Тадж. — 1984.

—№ 6. — С. 64— 69.

43. Международная классификация болезней. Руковод¬ ство по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти. 9 пересмотр / / ВОЗ, —

Женева. — 1980.

44. Могучая О.В., Лебедев Э.Д. / Отдаленные послед¬ ствия черепно-мозговых травм в С.Петербурге // Сб.науч-

.работ. Актуальные вопросы нейрохирургии. — Петроза¬ водск. — 1992. — С. 28— 30.

45. Могучая О.В. / Эпидемиология черепно-мозговой травмы среди взрослого населения, вопросы профилакти¬ ки и научное обоснование организации лечебно-профилак¬ тической помощи в крупном городе (на модели Санкт-Пе¬ тербурга) // Автореф. ... дисс. канд.-мед.наук. — С.П., — 1993. — С. 14.

46.Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В. / Организационные и методические вопросы изучения рас¬ пространенности черепно-мозговой травмы в СССР // Журн. Вопр. нейрохир. — 1988. — № 2. — С. 53— 55.

47.Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Ярцев В.В. / Медицинская статистика и методические

81. Farina M.L., Procaccia F. et al. / Clinical Epidemiology of Head Injured patients // Suppl. to Functional Neurology. — 1988. — Vol. III. — № 4 — P. 13—18.

82. Fearnside M., M cDougall P. and Lewis W . / The Westmead Head Injury Project. Phisical and social outcomes following head injury. / /British Journel of Neurosurgery. — 1993. — № 7. — P. 643— 650.

83. Fearnside M.R. and Simpson D.A. / Head Injury. Epidemiology // Edited by P. Reilly and R. Bullock. — Lon¬ don. — 1997. — P. 3— 23.

84. Fife D. / Injuries and deaths among elderly persons // A m .E pidem iology . — 1987. — Vol. 126. — № 5. —

P.936— 941.

85.Fine P. R., Stover S.L., Devivo M.I. / Injury // 1987. — Vol. 24. — P. 147—156.

P.141— 151.

87.Greenspan A.I., Mckenzie E.J., Christensen J., Rodel

C./Us of health and rehabilitation services following head injury

//Med.J. — 1989. — Vol. 38. — № 3. — P. 239— 245.

88.Groswasser Z., Cohen M., Reider-Groswasser I., Stern M.J. / Incidence, CT findings and rehabilitation Outcome of patients with communicative hidricephalus following severe head injury. // Brain. Inj. — 1988. — Vol. 2. — №.4. —

P.267— 272.

89.Hansson P. G. / Epidemiology of Accidents in the Field of Trafic Medicine // Acta Neurochir. — 1986. — Suppl. — Vol. 36. — P. 7—9.

91. Jacobs. / The Los Angeles Head Injury Survey: pro¬ cedures and initial findings // Archives of Phisical Medicine and Rehabilitation. — 1988. — 69. — P. 425— 431 .

92.Jager J.F., Fife D. et al. / Incidence, severety and externa cause of pediatric brain injury // Am.J.Dis.Child. — 1986. — Vol. 140. — № 7. — P. 687— 693.

93.Jager J., Fife D., Vernberg K., Jane J.A. / Effect of Alcohol Intoxication on the Diagnosis and Apparent Severity of Brain Injury // Neurosurgery. — 1984. — Vol. 15. — № 3. — P. 303— 306.

94.Jager J.F., Levine J.I., Jane J.A. et al. / Epidemiologic factor of head injury in predominately rural population // J.Trauma. — 1984. — Vol. 24. — P. 40— 44.

95.Jennet В., M cM illan R. / Epidemiology of Head

Neurology. Hamburg (Sept., 1986). Editor Poeck K. Springer-

Verlag, — 1986.

97.Jones J.J., Jeffreys R.V. / Head Injuri Patients Admitted to General Hospitals in Merseyside // J. Injury. — 1984. — Vol. 14. — P. 483— 488.

98.Kalsbeek W .D., McLaurin R.L., Harris B.S.H., Miller J.D. / The National Head and Spinal Cord Injury Survey: Major findings // J.Neurosurg. — 1980. — Suppl. — Vol. 53. — S. 19— 31.

99.Karlsson G.S. / Head Injury in Population Study // Acta Neurochir. — 1986. — Suppl. — Vol. 36. — P. 13— 15.

100.Klauber M.R., Barrett-Connor E., Marshal L.F., Bowers S.A. / The epidemiology of Head Injury: a prospectyve Study of an entire community — San-Diego Cointy,

California, 1978 // Am.J.of Epidemiology. — 1981. — Vol. 113. — № 5. — P. 500—509.

101. Klauber M.R., Marshal L.F., Barrett-Connor E., Bowers S.A. / Prospectyve study of patients hospitalized with head injury in San-Diego Cointy, 1978 // Neurosurg. — 1981. Vol. 9. — № 3. — P. 236— 241 .

102.Klonoff H. et al. / Epidemiology of Head Injuries in Adults a Pilot Study // Canad. Med.Ass.J. — 1969. — Vol.

100.— P. 235 — 241 .

103.Kraus J.F. / A comparison of recent on the head and spinal cord Injury problem in the United States/National Head and Spinal Cord Injury Survey // J.Neurosurg. — 1980. — Suppl. — Vol. 53. — S. 35— 43.

104.Kraus J.F. / Injury to the Head and Spinal Cord: The epidemilogical relevance of the medical literature published from 1960 to 1978. / N ational Head and Spinal Cord Injury Survey // J.Neurosurg. — 1980. — Suppl. — Vol. 53. — S. 3—10.

105.Kraus J.F., Blak M.A., Hessol N., Ley P. , Rokaw W. et al. / The Incidence of Acute Brain Injury and Sirious Impairment in a Defined Population. / /Am.J.of Epidemio¬ logy. — 1984. — Vol. 119. — № 2. — P. 186— 201.

106.Kraus J.F., Fife D. / Incidence, external causes, and outcom of work-related brain injuries in males // J.Occup. Med. — 1985. — Vol. 27. — № 10. — P. 757—760.

107.Kraus J.F., Fife D., Conroy C. /Pediatrics brain injuries: the nature, clinical course, and early outcomes in a defined United States population // Pediatrics. — 1987. — Vol. 79. — № 4. — P. 501— 507.

108.Kraus J.F., Fife D., Cox P. et al. / Incidece, severity, and external causes of pediatric brain injury // Am.J. Dis. Child. — 1986. — Vol. 140. — № 7. — P. 687— 693.

109. K raus J.F., Fife D ., R am stein K. et al. / The relationships of familiy income to the incidence, external causes, and outcomes of serious brain injruy, San Diego County, California // Am.J.Public Health. — 1986. — Vol. 76. — № 11. — P. 1345—1347.

110.Kraus J.F., Morgenstern H., Fife D., Conroy C., Nourjah P. / Blood alcohol tests, prevalence of involvement, and outcomas following brain injury // Am.J.Public Health. — 1989. — Vol. 79. — № 3. — P. 294— 299.

111.Kraus J.F., Nourjah P. /The Epidemiology of Mild, Uncomplicated Brain Injury // J. of Trauma. — 1988. — Vol. 28. — № 12. — P. 1637—1643.

112.Kraus J.F. / Neurotrauma. Charter 2. Epidemiology

of brain injury // Ed. R. Narayan et al. — M cGraw HillUSA. — 1996. — P. 13—30.

113. Levy D.I., Stephenson G .C ., H arrington T.R. / Transatlantic Comparison of Severe Head Injuries: A Two Center Epidemiological Review // BNI Quarterly. — Winter 1993. — Vol. 9. — № 1. — P. 10— 13.

114.Nygren A., Hansson P. G., Tingvall C., Gustafsson H. / Acute Injury Statistics — a True Picture? // Acta Neurochir. — 1986. — Suppl. — Vol. 36. — P. 16—17.

115.Nygren A., Tingvall C., Gustafsson H. / Epidemiology of Head Injury in Sweden // Acta Neurochir. — 1986. — Suppl. — Vol. 36. — P. 10—12.

116.Nepomnyashy V.P. , Likhterman L.B., Jarzev V.V. / Problemi metodologici e statistici nello studio della classificazione del trauma cranio-cerebrale // Traumi cranio-encefali- ci. — «Arcadia», — Modena, — Italia, — 1994. — P. 185—196.

117.Nell V, Brown D.S. / Epidemiology of Traumatic Brain in Johannesburg. II. Morbidity, Mortality and Etiology // Soc.Sci.Med. — 1991. — 33(3). — P. 289— 296.

118.Progress and Promise, 1992.

119.Rabinovich S.S. et al. / Epidemiology of brain injury in a large industrial center // N eurotraum a Symposium . Moscow, 12—17 july, — 1997. — P. 49— 50.

120.Servadei F., Bastianelli B.S. et al. / Epidemiology end sequalae of head injury in San Marino Republic // J. Neurosurg. Sci. — 1985. — Vol. 29. — № 4. — P. 297— 303.

121. Schoenberg B.S. / Clinical neuroepidemilogy in develipig countries: Neuroepidemilogy with fen neurologists

//Neuroepidemiology. — 1982. — Vol. 1. — P. 137—142. 122.Tiret L., Hausher E., Thicoipe M.et al. / The epi¬

demiology of head traumain Aquitane (France), 1986: a com¬ munity-based study of hospital admissons and daeths Inernat // J.Epidemiol. — 19(1), — 1990. — P. 133—40.

123. Vapalahti M. / Epidemiology and prevention of Head Injury // E A N S Course in N eurotraum alogy, Rostock, September 4th, — 1989. — P. 10.

124.Vigouroux R.P. , Guillerman P. / Prospektives in the Treatment and Rehabilitation of patients with Head Injury // Suppl. to Functional Neurology. — 1988. — Vol. III. —

№4. — P. 9 — 11 .

125.W oodward A., Dorsch M.M., Simpson P. / Head injuries in country and city: a study of hospital separations in South Australia // Med.J.Aust. — 1984. — 141. — P. 13—17.

126.W alker P.J., Cass D.T. / Paediatric trauma: urban epidemiology and an analisysis of methods for assessing the

127.Wang С. С, Shoenberg B.S., Li S.C., Yang Y.C., et al.

/Brain Injury do to head trauma. Epidemiology in the urban areas of the People's Republic of China // Arch. Neurol. — 1986. — Vol. 43. — № 6. — P. 570— 572.

Воздействие механической энергии приводит к первичны м — как обратимым, так и необратимым структурно-функциональным повреждениям мозга, которые, в свою очередь, запускают целый кас¬ кад вторичных реакций на молекулярном, клеточ¬ ном, тканевом, органном и системном уровнях. Эти реакции вовлекают в патологический процесс не только первично поврежденные, но и интактные структуры. Следовательно, возможность выжива- н и я после травмы, а также степень последующего функционального восстановления определяется не только тяжестью первичного повреждения мозга, но и характером вторичных реакций и повреждений, возникающих в ближайшие минуты, часы и сутки после травмы, что и определяет патогенез Ч М Т (35).

Характер и тяжесть первичных повреждений при Ч М Т в значительной степени определяются осо¬ бенностью воздействия механической энергии — биомеханикой травмы (6, 122).

4 . 1 . БИОМЕХАНИКА ЧЕРЕПНО МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

4 . 1 . 1 . Основные типы воздействия механической энергии

Согласно законам физики, величина механической энергии пропорциональна массе объекта и скорости его движения или ускорения. В зависимости от времени воздействия выделяют два его основных типа — динамическое и статическое (рис. 4—1).

Динамическое воздействие механической энер¬ гии характеризуется кратковременным эффектом травмирующей силы (менее 200 мсек) и может быть двух видов — ударным и импульсным.

П ри ударном виде наблюдается кратковремен¬ ное (до 50 мсек) воздействие травмирующего аген¬ та на голову или удар движущейся головы о трав-

мирующий объект. Ударное воздействие включает два основных повреждающих феномена — контакт¬ ный и инерционный.

Контактный феномен характеризуется столкно¬ вением травмирующего агента и головы, которые приводят к локальным повреждениям скальпа, че¬ репа и головного мозга. П ри этом могут наблю¬ даться также дистанционные повреждения под вли¬ янием ударной волны, деформации или переломов костей черепа. Характер повреждений скальпа, че¬ репа и головного мозга при контактном феномене зависят от силы, размеров травмирующего агента, площади его контакта с головой, массы тела по¬ страдавшего и др. П ри небольших размерах трав¬ мирующего агента, но значительной силе наблюда¬ ются вдавленные переломы, при больших размерах — чаще наблюдаются линейные переломы черепа. П ри контактной травме повреждения мозга могут ло¬ кализоваться как в месте удара, так и на отдале¬ нии, в том числе, в месте противоудара (эффект противоудара).

И нерционны й феномен заключается в прида¬ нии ускорения или замедления голове. П ри этом точкой приложения ударного воздействия может быть не только голова, но и любая другая часть тела или все тело.

В целом, ударный механизм, как правило, вызы¬ вает различной степени очаговые повреждения мозга как в месте удара, так и на отдалении, в том числе по принципу противоудара. Очаговые повреждения мо¬ гут сочетаться с субарахноидальными, внутрижелудочковыми, внутримозговыми, эпи- и субдуральными кровоизлияниями. В зависимости от объема послед¬ них возникает дополнительный механизм поврежде¬ ния мозга в результате его сдавления и дислокации.

Второй вид динамического воздействия — им¬ пульсный, при котором голова получает ускоре¬ ние или замедление (при длительности воздейст¬ вия от 50 до 200 мсек.). П ри этом типе воздействия