Клин рук-во по ЧМТ том 1

Ч М Т в трех городах России — Новоси¬ бирске, Ч ереповце и Саратове по полу и

возрастным группам . В целом, наиболее подвер¬ ж е н н ы м и Ч М Т оказались м уж ч и н ы в возрасте 2 0 — 3 9 лет. Бы ло также обнаружено, что динами¬ ка повозрастных показателей частоты Ч М Т у муж¬ чин и ж ен щ и н имеет разны й характер. Так, если

Рис. 3 — 3 . Сравнение частоты черепно-мозговой травмы у мужчин и женщин (на 1000 соответствующего возраста).

у мужчин им елись 2 возрастные пики частоты ЧМ Т, то у ж ен щ и н возрастные показатели часто¬ ты Ч М Т колебались вокруг некоторой средней ве¬ личины .

Следует подчеркнуть, что в ряде городов (До¬ нецк, Ташкент, Самарканд, Тарту, Рига) частота Ч М Т у детей превышала таковую у взрослых.

Близкую картину динамики повозрастных пока¬ зателей частоты Ч М Т по С Ш А приводит J.F. Kraus

сотрясение головного мозга (от 81 % в Тарту до 9 0 % в С.Петербурге). Ушибы головного мозга раз¬ ной степени тяжести составляли от 5% (Донецк) до 1 3 % (Ижевск) от всех пострадавших с ЧМТ, в их структуре на уш ибы головного мозга средней и тяжелой степени приходилось от 30 (Рига, Душан¬ бе, Череповец, Ташкент) до 5 0 % (Донецк, Каунас, Саратов, Ижевск, С.Петербург). Сдавления головного мозга в структуре Ч М Т занимали от 1% (С.Петербург) до 9% (Донецк) (рис. 3— 5).

В целом, уш ибы и сдавления головного мозга встречались с частотой 30 — 40 случаев на 100000 населения. П ри этом удельный вес ушибов и сдавлений головного мозга у мужчин был выше, чем у женщин . С увеличением возраста доля более тя¬ желых клинических форм Ч М Т возрастала как у мужчин так и у женщ ин (рис. 3— 6).

женщины

И сотрясение В ушиб ЕЗ сдавление

Рис. 3—6. Сопоставление структуры клинических форм ЧМТ у взрослого населения г.Алматы по полу и возрасту (1991 г.).

На рис. 3— 7 представлены данные о структуре травмы мозга по тяжести, которые показывают, что имеются существенные отличия как в С Ш А , так и во Франции. Вместе с тем сравнение показателей зачастую затруднено, вследствие различных мето¬ дик изучения частоты ЧМТ, различного понима-

ЕЗ легкая В сред нетяжелая ЕЗ т я ж е л а я

Рис. 3—7. Структура травмы мозга по тяжести в США и Франции (1965—1986 гг.)

ния что такое «легкая травмы головы» (mild brain injury) и т.д.

Следует отдельно остановиться на частоте и структуре Ч М Т у детей, нередко отличавшихся от таковой у взрослых. По мнению А.А. Артарян с соавторами [3, 4] это связано с трудностями диаг¬ ностики Ч М Т в самых младших возрастных груп¬ пах (0 — 4 года) и, особенно, у младенцев (до 1 года). Специальное эпидемиологическое исследование в г.Москве [3, 4, 30] позволило не только дать оцен¬ ку частоте Ч М Т у детей, которая составляла 4,1 % о , в т.ч. 5,1%о у мальчиков и 3,0%о у девочек, но и установить, что наиболее часто Ч М Т отмечается в грудном возрасте — 5,4%о и реже в школьном ( 7 — 14 лет) — 4,3%о. У детей грудного возраста по срав¬ нению с детьми раннего возраста (1 — 3 года) в струк-

Руководство по черепно мозговой травме

туре Ч М Т преобладают тяжелые формы Ч М Т (уши¬ бы и сдавления головного мозга) — 76,4% и 39,9% соответственно. У детей грудного возраста при уши¬ бах головного мозга в 80% случаев обнаружены ли¬ нейные переломы костей свода черепа и более чем в 50% — субарахноидальные кровоизлияния. В то же время среди детей раннего возраста переломы костей свода черепа встречались в 4 7 ,1 % случаев.

Отмечено, что у детей первых 3-х лет жизни и, особенно, у младенцев даже тщательное клиничес¬ кое обследование в условиях нейрохирургического отделения не всегда позволяет в остром периоде диф¬ ференцировать ушибы мозга легкой и средней степе¬ ни тяжести. При ушибах головного мозга как у груд¬ ных детей, так и раннего возраста в 39% случаев от¬ сутствовала сколько-нибудь выраженная очаговая неврологическая симптоматика. Установлено также, что потеря сознания не может служить критерием тя¬ жести Ч М Т у детей грудного и раннего возрастов [30].

Таким образом, материалы исследования эпи¬ демиологии Ч М Т среди детей г. М осквы позволи¬ ли выявить отсутствие единых классификационных принципов постановки клинического диагноза у детей с Ч М Т [4].

Особое значение в эпидемиологическом анали¬ зе придается показателю частоты госпитализации пострадавших с ЧМТ, т.к. он позволяет оценить общее число госпитализированных в регионе (стра¬ не), эффективность использования коечного фонда, расчитать потребность населения в этом виде по¬ мощ и и т.д. В целом, отмечена зависимость между частотами регистрируемой Ч М Т и госпитализации (рис. 3— 8). В городах с частотой Ч М Т в пределах 3— 5 случаев на 1000 жителей уровень госпитали¬ зации составлял 2— 2,5% о; в городах с частотой Ч М Т в 2,4— 2,65%о — в пределах 0,9— 1,8%о.

Анализ всех данных, полученных в результате работы по программе С.09, позволяет говорить о

% 0

средней частоте госпитализации при ЧМТ, равной 2%о. В городах, в которых частота госпитализации была выш е этого уровня, по видимому имеются большие возможности для госпитализации постра¬ давших при малейшем подозрении на травму моз¬ га. Так, например, в Риге и Ташкенте регистриро¬ вался самый высокий уровень госпитализации — 4,5%о и 3,4%о, что говорит о существовавшей в этих городах тенденции к безотказной госпитали¬ зации пострадавших с травмой головы. В то же время, при сравнении показателей частоты Ч М Т и частоты госпитализации нельзя исключать и ошиб¬ ки методического подхода: в первую очередь идет речь о полноте сбора информации по поводу лег¬ ких (амбулаторных) случаев ЧМТ.

3.2.2.2.Частота и структура травмы мягких покровов головы

Необходимо привлечь внимание к роли травмы мяг¬ ких покровов головы (ТМПГ) в нейрохирургичес¬ кой практике [32, 65]. ТМ П Г требует внимания спе¬ циалистов в связи с их распространенностью, не¬ обходимостью временных и материальных затрат на обследование (уточнение характера поврежде¬ ний, дифференциальной диагностики с черепномозговой травмой и другой патологией) и лечение (обработка ран, перевязки, введение противостол¬ бнячной сыворотки, стационирования и т.д.), а так¬ же возможной угрозе гнойно-воспалительных ме¬ стных, а иногда черепных и внутричерепных ослож¬ нений. Представление о соотношении частоты Ч М Т и ТМ П Г в возрастном аспекте дают материалы по С.Петербургу (рис. 3— 9). В общем массиве наблю¬ дений «травмы головы» изолированная ТМ П Г со¬ ставляла 3 8 % случаев, в основном встречаясь у детей и лиц пожилого возраста [32]. Авторы справед¬ ливо считают, что нельзя недооценивать повреж-

дения мягких покровов головы, т.к., зачастую в травматологических пунктах и приемных отделе¬ ниях больниц степень тяжести травмы занижает¬ ся, — при явных признаках черепно-мозговой трав¬ мы ставится диагноз ТМПГ, что часто связано с формальным подходом дежурного врача в случае отказа пострадавшего или его родственников от госпитализации. Это не исключает последующей госпитализации уже в срочном порядке в нейрохи¬ рургическую клинику. Так, А .Ш . Ш одиев [64] от¬ мечает, что 12% пострадавших с ТМ П Г нуждались в госпитализации с целью исключения ЧМТ.

Таким образом, ТМ П Г заслуживает серьезного клинического внимания и подчеркивает значение казалось бы жизненно неопасных повреждений го¬ ловы.

3.2.2.3.Ведущие факторы среды

иэпидемиология черепно мозговой травмы

На популяцию населения одновременно, отдельно и в комплексе действуют множество факторов. Параметры возможных причинных факторов трав¬ мы испытывают во времени всевозможные изме¬ нения и колебания. Подверженность этим факторам у индивидов неоднозначна: хроноструктура популяции, ее поколений, состав их биологичес¬ кого и календарного времени имеют неоднородный характер. Факторы риска могут быть эндогенны¬ ми (наследственность, пол, возраст, болезни дру¬ гих о р ган о в ) и э к з о г е н н ы м и ( э м о ц и о н а л ь н ы й стресс, вредные привычки, метеогелиофакторы). Однако они переплетены, ведь образ жизни — интегративное общественное явление, функциониру¬ ет и развивается в неразрывной связи с естествен¬ ными условиями жизнедеятельности [59].

Происходящая урбанизация населения, увели¬ чение количества автомашин, скоростей передви¬ жения, злоупотребление алкоголем, увеличение числа пострадавших от техногенных катастроф оп¬ ределяют частоту и структуру как общего, так и черепно-мозгового травматизма.

Анализ внешних факторов, отражающих роль обстоятельств в получении Ч М Т [4, 6, 11, 17, 30, 32, 62, 63, 65 — 67], показал, что для бывших рес¬ публик С С С Р характерно преобладание ЧМТ, по¬ лученных в бытовых условиях (49 — 78% ). В самой же структуре бытового травматизма отмечается вы¬ сокий удельный вес умышленной (криминальной) травмы — 26 — 49% . Дорожно-транспортный трав¬ матизм занимает второе место (9,7— 29,9%) и по¬ ловина его была связана с автомобильными авари¬ я м и ; производственны й травматизм составляет 1 2 — 1 5 % (табл. 3— 4).

Алкогольное опьянение в момент получения травмы отмечено у 6 — 2 0 % пострадавших. П ри ДТП , в 2 0 % которых у участников происшествия

Таблица 3—4

Структура Ч М Т по ее видам (%) (по материалам исследований по программе С.09)

отмечалась алкогольная интоксикация, наблюдают¬ ся наиболее тяжелые формы Ч М Т и особенно ве¬ лика летальность на месте происш ествия и при транспортировке в больницы (до 60% от всех умер¬ ших в результате Ч М Т) [66— 68, 95]. Следует так¬ же учитывать и то обстоятельство, что наличие ал¬ когольной интоксикации определялось далеко не в каждом случае ЧМТ, а многие пострадавшие, осо¬ бенно с легкой и средней тяжестью Ч М Т обраща¬ ются за помощью уже после того, как алкогольная интоксикация проходит.

Сопоставление данных о структуре внеш них причин ЧМТ, полученных в ходе выполнения про¬ граммы С.09 с аналогичными исследованиями за рубежом [108] показало, что структура внешних причин Ч М Т в С Ш А имеет резкие отличия от та¬ ковых в С С С Р : в большинстве исследований до¬ рожно-транспортная травма является ведущей и, как правило, составляет не менее 50% всех случа¬ ев, 2 0 — 3 0 % приходится на падения с высоты и столько же на криминальную травму (рис. 3— 10).

3.2.3. Применение математических

методов многофакторного

анализа при ЧМТ

Изучение причин Ч М Т у населения свидетельству¬ ет о том, что формирование его уровней и структу¬ ры находится под воздействием различных по силе и направленности многофакторных связей, уста¬ новление которых в каждой конкретной популяции позволяет целенаправленно разрабатывать опреде¬ ленные мероприятия по снижению его уровней. Оценка влияния некоторых наиболее важных фак¬ торов на частоту Ч М Т и уровень смертности насе¬ ления по этой причине было предпринято

• ДТТ • падения Н удар/оружие Н спорт • прочие

Р и с . 3 — 1 0 . Структура причин травмы мозга (по материалам исследований в США в 1974—81 гг.).

в Ташкенте под методическим руководством Института нейрохирургии РАМН [67].

Предварительно были собраны сводные данные по наиболее значимым факториальным признакам эпидемиологической ситуации по 10 районам города. Для изучения влияния ряда факторов на результирующие показатели (частота Ч М Т и смертность по причине Ч М Т), был проведен корреляци- онно-регрессионный анализ, в основе которого лежало уравнение множественной регрессии. Мето¬ дом построения парных (линейных) уравнений рег¬ рессии (у=а+Ьх) были отобраны наиболее значи¬ мые факторы, а и м ен н о: плотность населения рай¬ онов (количество жителей на 1 кв. км), удельный вес различны х причин травматизма, смертность населения по причине ЧМТ.

Впоследующ ем были построены соответству¬

ющ ие уравнения множественной регрессии, окон¬

чательный отбор из которых был произведен по лучш им показателям связанной регрессии (а2), ко-

эффициенту детерминации (R2), критерию Фишера (F) и стандартной ошибки уравнения регрессии. В конечном итоге были оставлены две цифровые модели м н ож ествен н ой регрессии зависим ости результирующих признаков от факториальных.

П ервая модель была построена в отнош ении частоты Ч М Т (результирующий признак), в отно¬ шении которой было получено регрессионное урав¬ нение вида:

y1= - 8,7608 + 0,8159х1 - 0,0242х2 + 0,1844х3 - - 0,0261х4 + 1,2316х5,

где у1 — частота Ч М Т

x1 — плотность населения,

х2 — доля бытовой неумышленной ЧМТ,

х3 — доля бытовой умыш ленной ЧМТ,

х4 — доля Ч М Т, п о л у ч е н н о й п р и дорож но - транспортных происшествиях,

х5 — смертность населения.

Отобранные для данной модели факториальные признаки на 85,0% объясняют изменение частоты ЧМ Т по районам города при уровне достоверности 95% .

Вторая модель была построена в отнош ении смертности населения г. Ташкента в 1987 г. (резуль¬ тирую щ ий признак), в отношении которой было получено регрессионное уравнение вида:

y2= - 9,8017 + 0,9816х1 - 0,0603х2 + 0,3058х3 - - 0,0299х4,

где

y2 — смертность населения,

x1 — плотность населения на 1 кв.км,

х2 — доля бытовой неумышленной ЧМТ,

х3 — доля бытовой умыш ленной ЧМТ,

х4 — доля ЧМТ, полученной при дорожно-транс¬

портных происшествиях.

Отобранные для данной модели факториальные признаки на 7 0 ,9 1 % объясняют изменение уровня смертности по причинам Ч М Т по районам города при уровне достоверности 95% .

3.2.4. Резюме

П роведенное Институтом нейрохирургии РАМН совместно с другими нейрохирургическими учреж¬ дениями исследование подтвердило закономерно¬ сти распространенности ЧМТ, известные ранее по данным зарубежных авторов:

—превы ш ен ие в 2 — 3 раза частоты Ч М Т у мужчин по сравнению с женщ инами;

—наибольшего акцента этого показателя в воз¬ растных группах 2 0 — 3 9 лет у мужчин и в возрастных группах старше 60 лет вне за¬ висимости от пола;

—преобладание в структуре Ч М Т сотрясения головного мозга;

—сопоставимость доли пострадавших с нали¬

чием алкогольной интоксикации, средние сроки лечения в стационаре, показатели об¬ щей и госпитальной летальности.

В то же время имелись и существенные отли¬ чия между эпидемиологическими данными в Рос¬ сии, С Ш А, а также ряде европейских стран.

Они касаются, главным образом, внешних при¬ чин Ч М Т :

—преобладание в нашей стране бытовой трав¬ мы над автодорожной;

—большим удельным весом умышленной (кри¬ минальной) травмы (нападения, драки и т.д.);

—высоким удельным весом умерших на мес¬ те и по дороге в госпиталь;

—более высокими показателями частоты Ч М Т у женщин, а в ряде регионов страны — и у детей;

детей грудного возраста.

Реальная статистика повреждений черепа и го¬ ловного мозга, полученная на выборочных терри¬ ториях, может быть экстраполирована на всю стра¬ ну [46]: если принять среднюю частоту Ч М Т равную 4 случаям на каждую 1000 населения, то на основа¬ нии этих исходных данных было рассчитано, что как минимум 1 миллион 200 тысяч человек ежегодно (в границах бывшего СССР) получают ЧМТ, из них тяжелую — не менее 100000 [37, 49]. В России аб¬ солютное количество пострадавших с Ч М Т состав¬ ляет, соответственно, не менее 600000 человек в год.

Нельзя также не учитывать и пострадавших с ранами и ушибами покровов головы, которые состав¬ ляют не менее 1,5—3 млн. в год [68] и требуют ква¬ лифицированного неврологического и рентгеноло¬ гического обследования с целью исключения по¬ вреждений мозга. Отсутствие такого обследования при обращении травмированных в неспециализиро¬ ванные медицинские учреждения (травмпункты, амбулатории и поликлиники, траматологические и хирургические отделения общего профиля) приво¬ дит к тому, что значительная часть пострадавших остается с невыявленной и, стало быть, нелеченной ЧМТ. Это — почва для развития в последующем посттравматической эпилепсии, арахноидита и дру¬ гих заболеваний, требующих длительного лечения.

К аналогичным выводам пришел и известный американский эпидемиолог J.F. Kraus, который счи¬ тает, что в мире в среднем частота Ч М Т должна составлять не менее 4 случаев на каждую 1000 на¬ селения ежегодно [111].

Имея выборочные данные, американские иссле¬ дователи также используют их для экстраполяции выводов на всю страну. Так, на основании данных национального исследования черепно-мозговой травмы в 1972—74 гг. было показано, что ежегодно в С Ш А по поводу травмы головы госпитализирует¬ ся не менее 420— 470 тыс. пострадавших [98, 109].

Приведенные данные представляются важными, т.к. позволяют предсказывать ежегодное ожидаемое число пострадавших с Ч М Т и ТМ П Г и плани¬ ровать развитие специализированной помощи дан¬ ному контингенту.

3.3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРЕПНО

МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

В последнее время все более актуальными стано¬ вятся вопросы оказания адекватной помощи, осо¬ бенно реабилитационной, больным с последстви¬ ями Ч М Т [1, 12, 13, 19, 39, 53, 54, 58, 59, 64]. Это тем более важно, что достижения реаниматологии и нейрохирургии позволили значительно снизить

мя отмечается увеличение удельного веса пациен¬ тов с последствиями ЧМТ. Так, R.J. Holman [90] выявил, что у травмированных на лесоповале в 4 3 % случаев выявлялись неврологические последствия. Z. Groswassег [86] обнаружил, что у 3,9% постра¬ давших с Ч М Т в последующем развивалась пост¬ травматическая гидроцефалия. В катамнестическом наблюдении за пострадавшими с Ч М Т [66], было отмечено, что у 7 0 % пострадавших с легкой и сред¬ ней степени тяжести Ч М Т в отдаленном периоде обнаруживаются различные проявления церебраль¬ ной патологии, а у 3 0 % — снижение трудоспособности и/или инвалидизация. Отмечается также рост числа больных с грубыми психическими наруше¬ ниями и с такими состояниями как вегетативный статус и др. Среди хронических больных невроло¬ гического, нейрохирургического, психиатрическо¬ го, а отчасти и соматического профиля, контингент получивших Ч М Т является одним из ведущих, что подчеркивает медицинскую, социальную и эконо¬ мическую значимость проблемы [38].

3 . 3 . 1 . Классификация

последствий ЧМТ

Одним из важных моментов оценки исходов Ч М Т в отдаленном периоде является выработка оценочной шкалы (классификации). В исследованиях последне¬ го времени, как правило, бралась за основу класси¬ фикация исходов острой черепно-мозговой травмы в отдаленном периоде, разработанная в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко ТА. Доброхотовой с соавт. [19], где дается комплексная оценка не¬ рвно-психического состояния пострадавшего на ос¬ нове таких компонентов, как наличие или отсутствие жалоб, трудоспособности, наличие объективной нервно-психической симптоматики. Эта схема пред¬ лагает разделять весь контингент перенесших Ч М Т на 8 групп: от выздоровевших до умерших.

Как отмечает Л .Б . Лихтерман [35, 36], исследо¬ вателями используются и другие подходы к опре¬ делению понятия «последствие ЧМ Т»:

—морфологические (рубцы, спайки, атрофия, арахноидит, гидроцефалия и т.д.);

—синдромологические (диэнцефальный, асте¬ нический, вестибулярный, психоорганичес¬ кий, эпилептический, гттертензионный и т.д.); сборное понятие «травматическая энцефалопатия»;

—сведение различных последствий к одной формулировке — «последствия Ч М Т» либо «состояния после перенесенной ЧМ Т».

Вследствие вышесказанного при последствиях Ч М Т отмечается исключительно произвольное раз¬ нообразие формулировок диагноза. А между тем от этого зависит не только характер лечения, но и

Руководство по черепно мозговой травме

меры социальной и правовой защиты пострадав¬ ших [36, 93 — 95] .

На основании многолетних комплексных иссле¬ дований в рамках отраслевой научно-технической программы С.09 «Травма центральной нервной си¬ стемы» была разработана классификация послед¬ ствий ЧМТ. Предложено определение понятия «по¬ следствия ЧМ Т» как патологии, являющейся след¬ ствием развития и закономерным итогом течения травматической болезни головного мозга, приводя¬ щие к развитию различных устойчивых патологи¬ ческих состояний [23]. Клиническая классификация последствий Ч М Т опирается на объективные ана- томо-морфологические субстраты и потому пред¬ ставляет значительный интерес для нейрохирургов.

3.3.2. Эпидемиологические подходы

к изучению частоты

и структуры последствий ЧМТ

Вопросы изучения последствий Ч М Т не только в кли¬ н и ч е с к о м , но и в э п и д е м и о л о г и ч е с к о м (попу - ляционном) аспекте возникли сравнительно недавно.

I.F. Annegers с соавторами провели популяционное проспективное исследование пострадавших с травмой головного мозга (динамическое наблю¬ дение в течение 5 лет) и нашли корреляцию между тяжестью травмы, длительностью наблюдения и частотой проявления эпилептических приступов [74]. J.F. Kraus с соавторами в популяционном ис¬ следовании, проведенном в округе Сан-Диего (штат Калифорния, 1981 г.), среди 3358 клинически под¬ твержденных случаев острой травмы мозга выяви¬ ли 7% лиц с наличием неврологической симптома¬ тики. Проведенное эпидемиологическое исследо¬ вание фронто-базальных повреждений головы по¬ зволило установить, что носовая ликворея наблю¬ далась у 16% из этой категории пострадавших [99].

В ряде исследований по эпидемиологии череп¬ но-мозговой травмы в рамках программы С.09 так¬ же рассматривались методические вопросы изуче¬ ния последствий Ч М Т: период наблюдения, крат¬ ность проведения и протокол катамнестического ис¬ следования исходов Ч М Т в отдаленном периоде травмы и оценка эффективности проведенной ме¬ дико-социальной реабилитации пострадавших в Са¬ марканде [65], в Ташкенте [67], в С. Петербурге [44].

Единичные работы касались методических воп¬ росов проведения совмещенного клинико-популя- ционного исследования [50, 116], позволяющего одновременно получить корректную эпидемиоло¬ гическую статистику частоты ОЧМТ, ее послед¬ ствий, сочетающуюся с клиническим, в т.ч. и катамнестическим исследованиям последствий ЧМТ.

Так, А .Ш . Ш одиев в Самарканде на выборке по¬ страдавших (п=103), статистически наилучшим об¬ разом отражающую структуру всех пострадавших

трудоспособного возраста (17— 45 лет), в отноше¬ нии которых проводилось эпидемиологическое ис¬ следование Ч М Т (п=556), катамнестически (глуби¬ на наблюдения до 3 лет) проследил исходы ЧМТ, что позволило ему сделать вывод о том, что даже при диагнозе «сотрясение головного мозга» полное выздоровление наблюдается лишь у 34,5% случаев.

Вдругом катамнестическом исследовании (глуби¬ на катамнеза 2 года) в основу было положено наблю¬ дение за всеми пострадавшими от Ч М Т в 1987 г. взрослыми жителями Кировского р-на Ташкента

[67]было найдено, что, если умеренная объектив¬ ная симптоматика при диагнозе «сотрясение голов¬ ного мозга» наблюдалось в 15,4% случаев, то уже при диагнозе «ушиб головного мозга легкой степе¬ ни» умеренная объективная симптоматика наблю¬ далась у 45,5% пострадавших и, кроме того, уже в 4,5% случаев фиксировалась инвалидность III груп¬ пы. Исходы при других клинических формах в значительной степени зависили от их тяжести.

Нельзя не согласится с мнениями многих иссле¬ дователей, изучавших клинические аспекты послед¬ ствий ЧМТ, которые указывали на важность в генезе последствий, кроме тяжести и вида ЧМТ, таких неблагоприятных факторов, как преклонный возраст, изменения иммунологической реактивности орга¬ низма, наличие фоновых соматических или предше¬ ствующих травматических, инфекционных, аллер¬ гических, интоксикационных, наследственно-деге¬ неративных неврологических, психиатрических за¬ болеваний, сопутствующей патологии [13, 54].

Н епосредственны й интерес к классификации последствий ЧМТ, проявляемый со стороны ней¬ рохирургов, объясняется давно назревшей необхо¬ димостью определить перечень этой патологии, т.к. только часть ее может подлежать возможной хи¬ рургической коррекции. Естественно, что в сфере интересов нейрохирургической практики не нахо¬ дится ряд патологических состояний, например, таких как посттравматическая атрофия головного мозга, посттравматические психические и вегета¬ тивные дисфункции, ишемические поражения го¬ ловного мозга и другие [1]. В исследовании, проведенном в Алматы (1992 г.), была сделана попыт¬ ка соединить в едином популяционном исследова¬ нии эпидемиологию Ч М Т и катамнестическое ис¬ следование последствий ЧМТ, которые подлежат хирургической коррекции [69].

Втаблице 3— 5 приведены статистические пока¬ затели, предназначенные как для измерения количе¬ ства «новых случаев» (впервые зарегистрированных

вданном году) последствий ЧМТ, подлежащих хи¬ рургической коррекции (в расчете на 100000 населе¬ ния), так и для измерения «накопленных случаев», т.е. тех случаев, которые к данному периоду «накопились» в популяции. Эти показатели необходимы нейрохирургической службе для получения пред¬ ставления об ожидаемом количестве пострадавших.

-905.0 «Отдаленные последствия травм кос¬ тей черепа и лица»,

-907.0 «Отдаленные последствия внутриче¬ репной травмы без упоминания о переломе костей черепа»,

-907.1 «Отдаленные последствия травм че¬ репных нервов»,

-908.3 «Отдаленные последствия поврежде¬ ний кровеносных сосудов головы, ш еи и ко¬ нечностей».

Т.о., в М К Б не были выделены отдельными руб¬ риками и подрубриками нозологические формы последствий ЧМТ. Они были привязаны к диагно¬ зу Ч М Т: отдаленные последствия сотрясения го¬ ловного мозга и т.д. Такое деление не сохраняет нозологического принципа и затрудняет отнесения тех или иных последствий к определенному коду.

Анализ тех возможностей, которые предоставля¬ ет М К Б для отображения всего перечня последствий ЧМТ, учета и разработки последствий ЧМТ, пока¬ зал, что при сохранении такого деления необходимы значительные изменения уже внутри самих 4-знач- ных рубрик. Для этого необходимо, на наш взгляд, внести в эти подрубрики следующие изменения:

1. Доработать рубрификатор по кодам 905.0, 907.0 и 907.1 до 5 знака, а по коду 908.3 — до 6 знака, т.к. на уровне 5-значной подрубрики необ¬ ходимо разделить последствия повреждений сосу¬ дов хотя бы по их основным локализациям с тем, чтобы выделить повреждения сосудов головы:

Затем, уже внутри 5-значной подрубрики (908.31) с помощью дополнительной 6-значной подрубрики станет возможной дифференцировка интересу¬

ющ ей патологии.

2.Изменить интерпретацию кода 905.0, выра¬ зив ее в следующей формулировке: «Отдаленные последствия травм костей черепа и лица с упоми¬ нанием и без упоминания о внутричерепной трав¬ ме», т.к. переломы костей черепа, как правило, не могут не сопровождаться той или иной степенью травмирования вещества мозга, в отличие от внут¬ ричерепных травм, не сопровождаемых поврежде¬ ниями костей черепа.

3. Сохранить некоторые общие принципы пост¬ роения классификации болезней:

-4-значная подрубрика «8» везде означает «дру¬ гие уточненные и множественные состояния»,

—4-значная подрубрика «9» — «неуточненные состояния», «без других указаний (БДУ)».

Следует заметить, что М К Б непрерывно, от ре¬ визии к ревизии, совершенствуется, учитывает развивающиеся потребности науки и практики, поже¬ лания отдельных государств, имеющие свои наци-

ональные классификации болезней. В силу этого изменения в интерпретации рубрик и подрубрик, расширение как 3-значных, так и 4-значных подрубрик, а также включения 5- и 6-значных подрубрик широко применяется в мире, если они не зат¬ р а ги в а ю т п р и н ц и п и а л ь н о г о п о с т р о е н и я сам ой М К Б . Так, н ап р и м ер , в 1982 году М и н здраво м

СССР был утвержден для обязательного примене¬ ния в п с и хи атр и ч ес к и х уч р еж ден и я х V раздел («Психические расстройства») М К Б 9-го пересмот¬ ра, разработанный ведущими психиатрами и адап¬ тированный для использования в стране, в котором широко используются 5-значные подрубрики [56].

Могут быть и иные разработки. Так, в рабочих материалах В О З по 10 пересмотру М К Б в состав смешанного кода (буквенно-цифрового) включены буквы английского алфавита, что позволяет на од¬ ном разряде кода (буквенном) без существенного увеличения разрядности кода иметь больше воз¬ м о ж н о с т е й для д и ф ф е р е н ц и а ц и и к л и н и ч е с к и х форм последствий ЧМТ.

Н иже приводится предлагаемый нами перечень клинических форм и клинических групп послед¬ ствий черепно-мозговой травмы с их проекцией на МКБ-9 [2].

П Е Р Е Ч Е Н Ь клинических форм последствий Ч М Т

и их коды по М КБF9

овнутричерепной травме:

905.01— дефекты костей, мозговых оболочек и

деформации черепа 905.02 — рубцово-спаечные процессы, арахнои¬

дит, пахименингит

905.03— гематома хроническая

905.04 — ликворная фистула

905.05 — пневмоцефалия

905.06 — внутричерепные инородные тела

905.07 — атрофия мозга

905.08 — другие уточненные и множественные состояния

905.09 — отдаленные последствия переломов ко¬ стей черепа или лица БДУ.

907.0Последствия внутричерепной травмы