Клин рук-во по ЧМТ том 1
.PDF
5.2.6. Переломы костей черепа |
182 |
5.3. Интракраниальные кровоизлияния |
182 |
5.3.1. Эпидуральная гематома |
183 |
5.3.2. Внутридуральные кровоизлияния |
183 |
5.3.3. Субдуральная гематома |
183 |
5.3.4. Хроническая субдуральная гематома |
184 |
5.3.5. Субдуральная гигрома |
185 |
5.3.6. Субарахноидальное кровоизлияние |
186 |
5.3.7. Внутримозговые кровоизлияния |
186 |
5.3.8. Вентрикулярные кровоизлияния |
188 |
5.3.9. Внутристволовые кровоизлияния |
188 |
5.3.10. Поздние кровоизлияния |
189 |
5.4. Ишемические поражения мозга |
189 |
5.4.1. Апоптоз |
191 |
5.5. Отек мозга |
192 |
5.6. Вторичные поражения мозга вследствие повышения внутричерепного давления |
193 |
5.7. Огнестрельные ранения мозга |
194 |
5.7.1. Посттравматический рубец |
195 |
5.8. Интракраниальные инородные тела |
196 |
5.8.1. Внутримозговые костные осколки |
196 |
5.8.2. Внутримозговые металлические осколки и пули |
196 |
5.9. И нф екционны е осложнения |
197 |
5.9.1. Наружный гнойный пахименингит |
197 |
5.9.2. Эпидуральный абсцесс |
197 |
5.9.3. Нагноение мозговой раны |
198 |
5.9.4. Травматические абсцессы мозга |
198 |
5.9.5. Гнойный лептоменингит |
199 |
5.10. Эмболии |
199 |
5.10.1. Ж ировая эмболия |
199 |
5.10.2. Воздушная эмболия |
200 |
5.11. Последствия черепно-мозговой травмы |
200 |
5.11.1. Вегетативное состояние |
201 |
5.11.2. Эпилепсия |
201 |
5.11.3. Прогрессирующие неврологические заболевания |
201 |
5.11.4. Травматический хронический продуктивный лептоменингит (арахноидит) |
202 |
5.11.5. Гидроцефалия |
202 |
5.11.6. Атрофия мозга |
203 |
5.12. Система ликворообращения при черепно-мозговой травме. Г.Ф .Доброволъский |
217 |
5.12.1. Анатомо-физиологические особенности системы ликворообращения |
217 |
5.12.2. Патология системы ликворообращения при черепно-мозговой травме |
220 |
Литература |
225 |
Глава 6. НЕВРОЛОГИЯ ЧЕРЕПНОFМ ОЗГОВОЙ ТРАВМЫ. Л.Б.Лихтерман |
230 |
6.1. Классификация неврологических симптомов |
230 |
6.2. Ведущие неврологические симптомы черепно-мозговой травмы и их градации |
233 |
6.2.1. Состояние сознания |
233 |
6.2.2. Состояние психики |
233 |
6.2.3. Возбуждение |
234 |
6.2.4. Эпилептические припадки |
234 |
6.2.5. Головная боль |
235 |
6.2.6. Рвота |
235 |
6.2.7. Менингеальные симптомы |
236 |
13
6.2.8. Зрачки |
236 |
6.2.9. Взор вверх (совм. с Н.А.С мирновым) |
237 |
6.2.10. Взор в стороны |
238 |
6.2.11. Окулоцефалический рефлекс |
239 |
6.2.12. Роговичный рефлекс |
239 |
6.2.13. Нистагм |
240 |
6.2.14. Дисфункции черепных нервов |
240 |
6.2.15. М ыш ечный тонус |
241 |
6.2.16. Движения конечностей |
242 |
6.2.17. Позно-тонические реакции |
243 |
6.2.18. Речевые нарушения |
244 |
6.2.18.1. Афазии |
244 |
6.2.18.2. Неафазические речевые нарушения |
245 |
6.2.19. Сухожильные и периостальные рефлексы |
246 |
6.2.20. Брюшные рефлексы |
247 |
6.2.21. Стопные рефлексы |
247 |
6.2.22. Подкорковые рефлексы |
248 |
6.2.23. Координация движений |
248 |
6.2.24. Чувствительность |
249 |
6.3. Семиотика и диагностика очаговых повреждений головного мозга |
250 |
6.3.1. Повреждения лобной доли |
250 |
6.3.2. Повреждения височной доли |
251 |
6.3.3. Повреждения теменной доли |
253 |
6.3.4. Повреждения затылочной доли |
253 |
6.3.5. Повреждения подкорковых узлов |
254 |
6.3.6. Повреждения мозжечка |
254 |
6.4. Семиотика и диагностика диффузных повреждений головного мозга |
255 |
6.4.1. Сотрясение головного мозга |
255 |
6.4.2. Диффузное аксональное повреждение головного мозга |
255 |
6.5. Методика обследования пострадавших при черепно-мозговой травме |
|
(совм. с В.Б.Караханом, Л.Х.Хитриным) |
257 |
6.6. Методология клинического диагноза черепно-мозговой травмы |
261 |
Литература |
267 |
Глава 7. ПСИХОПАТОЛОГИЯ ЧЕРЕПНОFМ ОЗГОВОЙ ТРАВМЫ . Т.А.Доброхотова, О .С .Зайцев |
...269 |
7.1. Введение |
269 |
7.2. Синдромы нарушения сознания |
270 |
7.2.1. Ясное сознание |
271 |
7.2.2. Синдромы угнетения-выключения сознания |
271 |
7.2.2.1. Оглушение |
271 |
7.2.2.2. Сопор |
271 |
7.2.2.3. Кома |
272 |
7.2.2.4. Посткоматозные бессознательные состояния |
272 |
7.2.3. Синдромы ре- и дезинтеграции сознания |
277 |
7.2.3.1. Преимущественно правополушарное поражение мозга |
|
(совм. с С .В.Ураковым) |
278 |
7.2.3.2 Преимущественно левополушарное поражение мозга |
286 |
7.2.4. Синдромы помрачения сознания |
288 |
7.3. Синдромы снижения психической деятельности |
292 |
7.3.1. Деменция травматическая |
292 |
7.3.2. Конградная амнезия |
292 |
14
7.3.3. Ретроградная амнезия |
292 |
7.3.4. Антероградная амнезия |
293 |
7.3.5. Синдром аспонтанности |
293 |
7.4. Синдромы эмоциональных и аффективных нарушений |
293 |
7.4.1. Эмоциональный паралич в синдроме аспонтанности |
293 |
7.4.2. Синдром эйфории с расторможенностью |
294 |
7.4.3. Синдром гневливой мании |
294 |
7.4.4. Дисфорический синдром |
294 |
7.4.5. Гипоманиакальный синдром |
295 |
7.4.6. Тоскливая депрессия |
295 |
7.4.7. Тревожная депрессия |
295 |
7.4.8. Апатическая депрессия |
295 |
7.4.9 Периодические нарушения настроения |
296 |
7.5. Синдромы пограничных психических нарушений |
296 |
7.5.1. Астенический синдром |
296 |
7.5.2. Обсессивно-фобический синдром |
296 |
7.5.3. Истероподобные синдромы |
297 |
7.5.4. Паранойяльный синдром |
299 |
7.5.5. Ипохондрический синдром |
300 |
7.6. Эпилептический синдром |
300 |
7.7. Психопатология черепно-мозговой травмы левшей |
302 |
7.7.1. Правосторонняя пространственная агнозия |
306 |
7.8. Психопатология и локализация поражения мозга |
307 |
Литература |
310 |
Глава 8. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ П РИ ЧЕРЕПНОFМ ОЗГОВОЙ ТРАВМЕ.
Н.В.Гогитидзе |
314 |
8.1. Предпосылки |
314 |
8.2. Методика |
316 |
8.3. Нейропсихологическая семиотика |
316 |
Литература |
321 |
Глава 9. ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ П РИ ЧЕРЕПНОFМ ОЗГОВОЙ ТРАВМЕ. |
|
Н.К.С ерова |
323 |
9.1. Зрительные функции: методы исследования и семиотика |
323 |
9.2. Наружный осмотр |
326 |
9.3. Моторно-зрачковые функции: методы исследования и семиотика |
327 |
9.4. Исследование глазного дна |
328 |
Литература |
329 |
Глава 10. ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ П РИ ЧЕРЕПНОFМ ОЗГОВОЙ ТРАВМЕ. |
|
Н.С .Благовещенская, Д.Н.Капитанов |
331 |
10.1. Введение |
331 |
10.2. Методика отоневрологического исследования |
331 |
10.3. Обоняние. Исследование и семиотика |
332 |
10.4. Вкус. Исследование и семиотика |
333 |
10.5. Слух. Исследование и семиотика |
334 |
10.6. Вестибулярный анализатор. Исследование и семиотика |
336 |
10.7. Отоневрологическая симптоматика в резидуальном периоде Ч М Т |
339 |
Литература |
340 |
15
Глава 11. ИМ М УНОЛОГИЧЕСКИЕ И ЗМ ЕН ЕН И Я П РИ ЧЕРЕПНОFМ ОЗГОВОЙ ТРАВМЕ. |
|
В.И.Горбунов, И.В.Таннушкина |
342 |
11.1. Иммунологический компонент патогенеза травматической болезни головного мозга .343 |
|
11.2. Диагностика и клиническая интерпретация некоторых иммунных сдвигов |
347 |
11.3. Асимметрии в иммунном ответе при черепно-мозговой травме |
350 |
11.4. Иммунологически обусловленные осложнения и последствия Ч М Т |
|
и их прогнозирование |
352 |
11.4.1. Воспалительные осложнения |
352 |
11.4.2. Аутоагрессивные последствия |
352 |
11.4.3. Иммунокорригирующая терапия осложнений и последствий Ч М Т |
353 |
Литература |
356 |
Глава 12. ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ П РИ ЧЕРЕПНОFМ ОЗГОВОЙ |
|
ТРАВМЕ |
361 |
12.1. Электроэнцефалография. О .М.Гриндель |
361 |
12.1.1. Методика |
361 |
12.1.2. Электроэнцефалограмма здорового человека и ритмы биоэлектрических |
|
потенциалов мозга |
362 |
12.1.3. Методы математического анализа ЭЭГ |
364 |
12.1.4. И зменения ЭЭГ в остром периоде черепно-мозговой травмы |
366 |
12.1.4.1. ЭЭГ при легкой черепно-мозговой травме |
366 |
12.1.4.2. ЭЭГ при средней и тяжелой черепно-мозговой травме |
367 |
12.1.4.3. ЭЭГ при травматических внутричерепных кровоизлияниях |
376 |
12.1.4.4. ЭЭГ при травматических коматозных состояниях |
379 |
12.1.5. И зменения ЭЭГ при травматических вегетативных состояниях |
382 |
12.1.6. ЭЭГ при проникающих ранениях мозга |
384 |
12.1.7. ЭЭГ в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы |
384 |
12.2. Вызванные потенциалы. Г.А.Щекутьев, А.А.Потапов, Н.Н.Брагина, А.З.Маневич |
387 |
12.2.1. Методика |
387 |
12.2.2. Динамика вызванных потенциалов при тяжелой черепно-мозговой травме |
388 |
Литература |
392 |
Глава 13. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЧЕРЕПНОFМ ОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ....395
13.1. Ультрасонография. А.С .Иова, Л.Б.Лихтерман, Ю.А.Гармашов |
395 |
13.1.1. Введение |
395 |
13.1.2. Методики исследования, аппаратура и принципы оценки изображения |
396 |
13.1.3. Транскраниальная ультрасонография |
397 |
13.1.4. Специальные методики ультрасонографии |
405 |
13.1.5. Заключение |
406 |
13.2. Транскраниальная допплерография. ВА.Шахнович |
406 |
13.2.1. Методика |
407 |
13.2.2. Возрастные особенности церебральной гемодинамики |
411 |
13.2.3. Допплерографическая семиотика черепно-мозговой травмы |
413 |
13.2.4. Венозный кровоток и внутричерепная гипертензия |
417 |
13.3. Эхоэнцефалоскопия при черепно-мозговой травме. Я.К.Гасанов, В.Л.Анзимиров |
421 |
13.3.1. Ф изика ультразвука и требования к ультразвуковой аппаратуре |
421 |
13.3.2. Методика эхоэнцефалоскопии |
422 |
13.3.3. Семиотика |
423 |
Литература |
424 |
16
Глава 14. ТЕПЛОВИДЕНИЕ И РАДИОТЕРМОМЕТРИЯ П РИ ЧЕРЕПНОFМ ОЗГОВОЙ ТРАВМЕ.
С .Н.Колесов, М.Г.Воловик, Л.Я.Кравец |
429 |
14.1. Методика нейротепловидения |
430 |
14.2. Тепловизионная синдромология очаговых повреждений головного мозга |
431 |
14.3. Интраоперационное тепловидение |
433 |
14.4. Полидиапазонная радиотермометрия |
435 |
14.4.1. Методики радиотермометрического обследования |
436 |
14.4.2. Радиотермометрическая семиотика |
437 |
Литература |
438 |
Глава 15. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В НЕЙРОТРАВМАТОЛОГИИ. Е.Я.Щербакова, |
|
С .В.Кулакова, В.С .С нигирев |
440 |
15.1. Сцинтиграфия головного мозга |
440 |
15.2. Радионуклидная церебральная ангиография |
441 |
15.3. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография |
442 |
15.4. Радионуклидные исследования ликворных путей головного и спинного мозга |
444 |
Литература |
447 |
Глава 16. ПОЗИТРОННОFЭМ ИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ П РИ ЧЕРЕПНОFМ ОЗГОВОЙ |
|
ТРАВМЕ. М.С .Рудас, С .В.Медведев, Т.Ю.С кворцова, А.Д.Коротков |
449 |
16.1. Метод позитронно-эмиссионной томографии |
449 |
16.2. Современные аспекты ПЭТ-диагностики черепно-мозговой травмы |
450 |
16.3. ПЭТ-семиотика черепно-мозговой травмы |
452 |
16.3.1. Острая черепно-мозговая травма |
452 |
16.3.1.1. Ушибы головного мозга |
452 |
16.3.1.2. Внутричерепные гематомы |
453 |
16.3.2. Последствия черепно-мозговой травмы |
454 |
Литература |
456 |
Глава 17. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ П РИ ЧЕРЕПНОFМ ОЗГОВОЙ ТРАВМЕ. |
|
А.В.Мошкин |
457 |
17.1. Биохимия и физиология цереброспинальной жидкости |
457 |
17.2. Биохимические изменения Ц С Ж в остром периоде повреждений головного мозга |
458 |
17.3. Биохимические маркеры посттравматических воспалительных осложнений |
460 |
17.4. Энергетический обмен мозга и его регуляция при черепно-мозговой травме. |
|
М.Ш.Промыслов |
461 |
Литература |
464 |
Глава 18. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА П РИ ЧЕРЕПНОFМ ОЗГОВОЙ ТРАВМЕ. |
|
ИА.Александрова, В.Ф .Имшенецкая |
466 |
Литература |
471 |
Глава 19. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЧЕРЕПНОFМ ОЗГОВОЙ |
|
ТРАВМЫ. В.Н.Корниенко, Л.Б.Лихтерман |
472 |
19.1. Компьютерная томография (совм. с ВА.Кузъменко, А.М.Туркиным) |
472 |
19.1.1. Методика |
473 |
19.1.2. КТ-семиотика |
473 |
19.1.3. КТ-динамика |
476 |
19.1.4. Последствия и осложнения Ч М Т |
491 |
19.2. КТ-цистернография (совм. с Н.В.Арутюновым) |
495 |
19.2.1. Методика |
495 |
19.2.2. Семиотика |
496 |
17
19.3. Трехмерная КТ-реконструкция (совм. с Н.ВАрутюновым) |
497 |
19.4. Церебральная ангиография. Т.П.Тиссен, Л.Б.Лихтерман |
499 |
19.4.1. Методика |
500 |
19.4.2. Ангиографическая семиотика |
500 |
19.5. Краниография. А.Н.Лебедев, В.А.О хлопков |
503 |
Литература |
507 |
Глава 20. МАГНИТНОFРЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЧЕРЕПНОF |
|
М ОЗГОВОЙ ТРАВМЫ. В.Н.Корниенко, А.М.Туркин, Л.Б.Лихтерман |
510 |
20.1. Методические предпосылки |
510 |
20.2. Динамика изображения внутримозговых гематом на МР-томограммах |
511 |
20.3. М РТ-семиотика повреждений головного мозга |
520 |
20.4. Последствия и осложнения черепно-мозговой травмы |
528 |
Литература |
532 |
Глава 21 . ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЧЕРЕПНОFМ ОЗГОВОЙ ТРАВМЫ . А.Д.Кравчук.... 534
21.1. Люмбальная пункция |
534 |
21.2. Вентрикулопункция |
535 |
21.3. Фрезевые отверстия |
536 |
21.4. Диагностическая оперативная эндокраниоскопия. В.Б.Карахан |
538 |
21.4.1. Методические предпосылки |
538 |
21.4.2. Субдуральная эндоскопия супратенториального уровня |
540 |
21.4.3. Эндоскопическая диагностика острой височно-тенториальной дислокации |
542 |
Литература |
543 |
Предметный указатель |
544 |
Предисловие редакторов
ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРОВ
Черепно мозговая травма — сложная мультидисциплинарная проблема на стыке медицины и социологии — является одной из наиболее значимых в здравоохранении. Это обусловлено: 1) массовостью ее распространения (в среднем в мире 2—4 на 1000 населения в год) с наибольшей поражаемостью детей, лиц молодого и младшего среднего возраста; 2) высокой летальностью и инвалидизацией пострадавших, тяжестью последствий со стойкой или временной утратой трудоспособности, чрез¬ вычайно экономически обременительной для семьи, общества и государства в целом; 3) преимущественной антропогенностью и техногенностью черепно мозговой травмы.
В мире травма как причина смерти населения занимает третье место, уступая лишь сердечно сосудистым и онкологическим заболеваниям. О днако среди детей, лиц молодого и младшего среднего возраста она оставляет своих «конкурентов» далеко позади, превышая смертность вследствие сердечно сосудистых заболеваний в 10, а рака — в 20раз. При этом почти в 50% случаев причиной смерти вследствие травматизма являются повреждения головного мозга.
В России, по данным официального обзора состояния здоровья страны (1992), травма как причина смерти вышла на второе место (15,8%), уступая в этом лидерство лишь сердечно сосудистым заболеваниям.
Задачи первичной профилактики травматизма вообще и черепно мозгового в част¬ ности лежат вне пределов медицины и тесно связаны с социальным устройством и развитием общества. Лечение пострадавших с черепно мозговой травмой, вторич¬ ная профилактика ее последствий и осложнений относятся к компетенции здраво¬ охранения и прежде всего клиницистов нейрохирургов, неврологов, психиатров, трав¬ матологов, реаниматологов, реабилитологов и др. Их должная подготовка по черепно мозговой травме достаточно сложная и далеко нерешенная проблема. О чевид¬ но, что определенное, отнюдь не последнее, место здесь принадлежит и фундамен¬ тальному специализированному руководству.
Между тем предыдущее отечественное «Руководство по нейротравматологии» («Медицина», М., 1978) было издано 20 лет назад. О но сыграло свою положительную роль. О днако за прошедшие два десятилетия в теоретических и прикладных аспектах черепно мозговой травмы произошли такие принципиальные сдвиги, которые неиз¬ бежно привели к пересмотру многих базисных положений в нейротравматологии.
Наступила компьютерная эра с новыми возможностями прямой неинвазивной визуализации головного мозга и мониторинга его функций как в диагностических, так и в исследовательских целях. Значительно расширились знания по патогенезу и саногенезу патологии ЦНС , в том числе травматической. Развитие получили ней рореанимация и нейрореабилитация. В оперативном лечении церебральных повреж¬ дений и их последствий стали широко использоваться минимально инвазивные ме¬ тодики, реконструктивные вмешательства, микронейрохирургия, новая техника и новые медицинские технологии. Получили подтверждение и признание концепции очаговых и диффузных повреждений, первичных и вторичных поражений головного мозга, фазности клинического течения различных форм черепно мозговой травмы. В итоге претерпела существенные изменения тактика лечения пострадавших с че¬ репно мозговой травмой.
В практике мировой нейротравматологии успешно утверждается система ре¬ комендаций, протоколов и стандартов, вбирающая в себя наиболее достоверные
19
Руководство по черепно мозговой травме
данные и опыт ведущих центров по травме ЦНС . В России в какой то мере ориентирующую роль в этом направлении играет «С правочник по нейротравматологии (М., 1994), созданный Институтом нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко на основе выполненной под его руководством отраслевой научно технической программы С .09 «Травма центральной нервной системы» (1986—1990). О днако, очевидно, ни «С правочник», ни вышедшие в последние годы монографии по частным вопросам нейро травмы не могут заменить полномасштабного клинического руководства по такому актуальному и динамичному направлению, как черепно мозговая травма.
Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН обязан был взять на себя труд, ответственность и финансовое бремя по подготовке и изданию предлагаемо¬ го «Клинического руководства по черепно мозговой травме». Наш концептуальный подход основывался на охвате всех проблем черепно мозговой травмы как традици¬ онных, так и новейших с преимущественно клинической направленностью их изло¬ жения — при опоре на данные мировой и отечественной, литературы, а также разработки Института нейрохирургии. I том содержит главы по общей нейротравматологии, II том преимущественно посвящен острой черепно мозговой травме, III том — ее последствиям и осложнениям.
С охраняя видение проблемы и индивидуальность стиля каждого из компетент¬ ного коллектива авторов, мы тем не менее стремились, чтобы любая глава руко¬ водства была самодостаточной, содержала краткую историю и современное со¬ стояние вопроса с непременным представлением альтернативных точек зрения (если таковые имеются); эпидемиологические сведения, принятую классификацию; данные по патогенезу; исчерпывающее изложение клиники, диагностики, прогноза, экс¬ пертизы при рассматриваемой патологии; методы лечения, показания и противо¬ показания к ним; осложнения и их предупреждение; способы реабилитации, исходы. Установка была сделана на доступность и доказательность материалов с приведе¬ нием необходимой статистики и иллюстраций. Мы считали также, что проблему черепно мозговой травмы нельзя представлять без ее исторических и этических аспектов.
Вместе с тем, следует заметить, что хотя предлагаемый читателю труд ох¬ ватывает практически все аспекты проблемы черепно мозговой травмы, его лишь условно можно рассматривать как «Руководство». Дело в том, что сама техноло¬ гия написания клинических руководств за последние годы претерпела существенные изменения. Ранее «Руководство» писалось одним или двумя авторами, синтезиро¬ вавшими не столько свой, сколько весь мировой опыт, достигая при этом единства стиля, целостности и полноты изложения. С егодня — при лавинообразном нарас¬ тании информации, при обилии различных диагностических и лечебных методов, при дифференцированности знаний и интересов — любая книга, претендующая на роль современного «Руководства», должна создаваться очень оперативно — в преде¬ лах года. Это требует привлечения десятков компетентных авторов. Неизбежной платой за скорость и большое число исполнителей являются разностилье, фрагмен¬ тарность, повторы, неравноценность различных глав, что лишь частично может быть устранено редактурой. Все это имеет место и в издаваемом трехтомнике по черепно мозговой травме.
Было приложено немало усилий, чтобы обеспечить высокое качество издания. Вероятно, не все из задуманного удалось. О днако хотелось бы надеяться, что новое отечественное «Клиническое руководство по черепно мозговой травме» окажется полезным нашим коллегам в обширном русскоязычном мире.
Авторы и редакторы с благодарностью примут критические замечания читате¬ лей, что особенно важно, поскольку работа над «Руководством» продолжается.
Академик РАМ Н |
профессор |
профессор |
А.Н. Коновалов |
Л .Б. Лихтерман |
А.А. Потапов |
История хирургии травм головы
1
ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ТРАВМ головы*
На протяжении тысячелетий существовало множество методов лечения травм головы, среди которых особое внимание привлекают хирургические. Хотя трепанация черепа является самой древней из известных нам больших операций, ее историография скудна. На эту тему имеются две небольших монографии1, 2, а в русской литературе — лишь глава о трепанации в книге М. Лахтина почти столетней давности.3 Авторы этих исследований, а так¬ же немногочисленных журнальных статей редко идут далее простой фактографии. Едва ли не единственным исключением является «Историческое введение» C. Kellett к 4-му изданию «Острых травм головы» G. Rowbotham.4
История хирургического лечения травм головы раскрывает показания и противопоказания к тре¬ панации как отражение уровня знаний, эволюции терминов, концепций и воззрений врачей и хирур¬ гов прошлого, соотносит успехи нейротравматологии с развитием общества в целом и его научнотехническим уровнем — в частности. Данная глава является кратким хронологическим иллюстриро¬ ванным очерком истории трепанации от времен неолита до начала ХХ века, основанным на пер¬ вичных и вторичных источниках.
1.1. ДОИСТОРИЧЕСКИЕ ТРЕПАНАЦИИ
Травмы головы сопровождают человечество с мо¬ мента его возникновения.
По словам Вельпо, «происхождение черепной хирургии теряется во мраке времен»5. Трепанации
* Данная работа поддержана the Wellcome Trust, London, U.K. (грант 046223/Z/95/Z).
Выражаю сердечную признательность д.м.н. Ю рию Архангельскому, проф . Александру Коновалову и к.и.н. Н иколаю Серикову за ценные замечания при чтении черновых вариантов этой главы.
неолитической эпохи являются единственным ося¬ заемым свидетельством врачевания доисторических времен (рис. 1—1).6 Хотя многие исследователи считают, что показания к трепанации в те времена
Рис. 1—1. Различные способы трепанации: 1) выскребывание; 2) проскребывание канавки; 3) пробуравливание и вырезание костной шайбы и 4) путем прямоугольных разрезов (по Lisowski, F.P. Prehistoric and early historic trepanation In: Diseases in Antiquity (edited by D. Brothwell and A.T. Sandison). Springfield: C.C. Thomas, 1967.
были отнюдь не медицинскими6, обнаружение тре¬ панированных черепов со следами предшествующей черепно-мозговой травмы свидетельствует о хирур¬ гическом лечении вдавленных переломов. По мне¬ нию Broca и Fletcher, трепанации черепа в период неолита в основном выполнялись у детей раннего возраста. Те, кто оставался в живых после опера¬ ции, наделялись мистической силой. После смерти из их черепов изготовлялись амулеты (рис. 1—2).7
21
Руководство по черепно мозговой травме
У викингов и галлов существовал обычай изготавливать кубки для вина из черепов поверженных врагов.8
Рис. 1—2. Амулет из кости человеческого черепа (Анучин Д .Н .:
Амулет из кости человеческого черепа и трепанация черепов в Древней России. М., 1895).
пировать рану. Если ты найдешь что либо трево жащее тебя под своими пальцами и если больного знобит и бросает в пот, если кровь течет из обеих его ноздрей и ушей, если шея его одеревенела и он не
может посмотреть на свои плечи и грудь, то [Заключение:] ты должен сказать о нем: «Име-
ется зияющая рана головы, |
проникающая до |
кости |
и раскалывающая череп. При |
этом отмечается |
кро¬ |
вотечение из обеих ноздрей и ушей и одеревене¬ лость шеи. С традание, которое я попытаюсь об¬ легчить.
[Лечение:] О бнаружив перелом черепа, больного не надо перевязывать, но оставить под наблюде¬ нием. Лечение заключается в придании ему сидяче¬ го положения, поддержании головы с помощью двух
кирпичей, пока |
не |
наступит |
решающий |
момент. |
Тогда приложи |
жир |
(топленое |
сало) к ране |
головы, |
а затем размягчи шею и плечи. Подобное следует проделывать с каждым, у кого имеется расколо¬ тый череп.»
Далее в тексте приводятся толкования некоторых терминов, успевших устареть за столетия, разделяю щ их создание и переписывание папируса (почти 15 веков!). Кроме сала, для местного лечения ран головы применялся мед и корпия. Обра¬ щает внимание знание древнеегипетским врачом таких неврологических симптомов, как ригидность затылочных мы ш ц (одеревенелость шеи — «не может посмотреть на свои плечи и грудь»). Более того, описан случай глазодвигательных нарушений в со¬ четании с парезом стопы на стороне травмы голо¬ вы (вероятно, по типу противоудара!): «имеется вы¬ бухание на стороне удара по голове и глаз его косит вследствие этого, и он идет подволакивая ногу на той же стороне, что и рана черепа» (случай № 8).12 В папирусе Эдвина Смита впервые встре-
1.2. ДРЕВНИЙ ЕГИПЕТ
В древнейшем из дошедших до нас медицин¬ ских трактатов — т.н. «П апирусе Э двина Смита»9 — описано 17 случаев травм головы, подразделенных на три группы: 1) «страда¬ ние, которое я буду лечить», 2) «страдание, которое я попытаюсь облегчить» и 3) «стра¬ дание, которое неисцелимо» (рис. 1—3). Го¬ воря соврем ен н ы м м е д и ц и н с к и м я зы к о м , была предложена классификация травм го¬ ловы в зависимости от прогноза: благопри¬ ятного, сомнительного или неблагоприятного.10 Приведем описание одного из случаев
(случай № 4) в качестве иллюстрации: |
|
||||||
«[Заглавие:] |
|
|
|
|
|
|
|
Наставление |
относительно |
зияющей |
раны |
||||
головы, |
проникающей |
до |
кости |
и раскалываю¬ |
|||
щей череп. |
|
|
|
|
|
|
|
[О бследование: ] Если |
обследуешь |
человека с |
|||||
зияющей |
раной |
головы, |
|
проникающей |
до |
кости |
|
и раскалывающей его |
череп, ты |
должен |
паль |
||||
Рис. 1—3. Папирус Эдвина Смита. Подстрочный перевод Брестеда слу¬ чая № 8 (Edwin Smith Surgical Papyrus in Facsimile and Hieroglyphic Transliteration and C ommentary, ed. by J .H . Breasted, Chicago, The University of Chicago Oriental Institute Publications, 2 vols., 1930).
22