Клин рук-во по ЧМТ том 1

Трепанировали, как правило, на дому. Почти два столетия разделяют представленные гравюры (рис. 1—25 и 1—26 а, б) — из поля зрения художника исчезли крыса с собакой, изменилась форма крова¬ ти, но техника трепанации осталась почти такой же.

1.6.ВОСЕМНАДЦАТЫЙ ВЕК

Ли ш ь в восемнадцатом веке для диагностики и прогноза травм головы стали придавать значение не только местным повреждениям черепа, но и неврологическим симптомам и синдромам за счет повреждения головного мозга. По словам Eugene

Flamm, это знаменовало переход от краниальной остеологии к нейрохирургии.47 Большую роль в

этом сыграли французские хирурги.

Жан-Луи П ти (1674—1750) (рис. 1—27) предло¬ жил системный подход к показаниям и противо¬ показаниям к трепанациям при ранах головы. Сон¬ ливость считалась следствием сотрясения головного мозга. Д ля диагностики ран необходимо обрить больному голову. Трепанация не нужна при про-

стых переломах. По мнению Пти, раны скальпа у ж енщ ин заживают хуже.

Франсуа Квисней (1694—1774) считал летаргию и припадки симптомами, требующими трепанации. Он подчеркивал, что «раны этого органа (головного мозга — Б.Л.), особенно коркового и медуллярно¬ го вещества, заживают столь же быстро, что и раны других органов» и отмечал пагубное влияние страс¬ тей на течение посттравматического периода:

«С ледует заметить, что часто опасность зави¬ сит более от обстоятельств, чем от самой раны и операции.... Встречались случаи внезапной смерти боль¬ ного от приступа страсти, неожиданное прибытие любимого или ненавидимого человека производило ана¬ логичный эффект». Еще Хильданусом описан слу¬ чай смерти больного с травмой головы вследствие слишком большого шума, производимого вокруг него; за это отец больного был оштрафован.

По мнению Генри Франсуа Ле Драна (1685— 1770), начальные симптомы после травмы (потеря сознания, рвота и т.д.) вызываются сотрясением и сохраняются или возвращаются во время развития эффузии (т.е. внутричерепной гематомы — Б.Л.).

Рис. 1—25. Трепанация (1573 год) (Воспроизведено с разрешения the W ellcome Institute Library, London из

Рис. 1—24. Аллегорическая фигура, обвеш анная хирургическими инструментами (включая трепан и элеватор для ч ер еп н ы х костей) (по гравюре Н. Де Лармессэна, 1695 г.) (Iconographic Collec¬ tion V0016703B00, the W ellcome Institute Library, London).

Рис. 1—27. Жан-Луи Пти (гравюра Ж. Балешу 1765 г. по картине Л. Вигбе) (The W ellcome Institute Library, Iconographic collection).

Это два разных состояния «столь связаны друг с другом, что являются в виде единого феномена, берущего начало в момент травмы».

Антуан Луи (1723—1792) отмечал, что у боль¬ ных с постоянными локальными головными боля¬ ми на вскрытии находят гематому в месте боли. Им описан коновал, лечивший шаткость походки лошадей путем трепанации. Когда местный крес¬ тьянин обратился к нему за помощью по поводу упорных головных болей, коновал продырявил ему череп плотницким буравом: «Через отверстие вы¬ лилось большое количество сыворотки и немного неуклюжая операция завершилась счастливым выздоровлением».48 Луи объявил публичную дискус¬ сию в Королевской академии хирургии в Париже по теории и практике противоударных (contre-coup) повреждений головы. На конкурс было подано 26 работ (от чисто клинических рассуждений до ма¬ тематических расчетов механизма противоудара), лучшие из которых должны были быть отобраны для публичного обсуждения. Однако ни одна из ра¬ бот не была признана удовлетворительной. Состя¬ зание решено было повторить два года спустя с при¬ суждением призеру медали стоимостью 500 ливров.

Рис. 1—28. Персифаль Потт (гравюра Дж. Хита 1790 г. по кар¬ тине сэра Дж. Рейнольдса) (The W ellcome Institute Library, Iconographic collection).

Рис. 1—29. Титульный лист книги П. Потта «Наблюдения о природе и последствиях ран и ушибов головы, переломов че¬ репа, сотрясений мозга и пр.» (Лондон, 1760) (Воспроизведе¬ но с разрешения the W ellcome Institute Library, London).

«Это должно быть принято к сведению админи¬

страцией, поскольку госпиталь (имеется ввиду Приют

Господен (Hotel Dieu) — старейшая и крупнейшая француз-

ская больница — Б.Л.) достаточно богат, чтобы оборудовать место в пригороде Парижа, куда направля¬ лись бы все раненые в голову. Благодаря этому многие из них смогут выздороветь, тогда как в настоящее время . не выздоравливает никто».49

Знаменитый Пьер-Ж озеф Дезо (1738—1795) за¬ претил трепанировать в Hotel Dieu. Дезо считал, что результаты консервативного лечения травм го¬ ловы лучше. Хотя он отмечал расширение зрачка на стороне гематомы и судороги и параличи — на противоположной гематоме стороне, ни один кли¬ нический признак, по мнению Дезо, не является достаточным для диагностики гематомы или раз¬ личения между эпидуральными, субдуральными и внутримозговыми гематомами.

Лечение травм головы состояло в припарках, кровопусканиях и назначении слабительных. П ри

История хирургии травм головы

сотрясении мозга рекомендовалась контр-иррита- ция — либо кишечника (путем назначения слаби¬ тельных), либо скальпа (путем прикладывания при¬ п а р о к с о ш п а н с к и м и м у ш к а м и , в ы з ы в а в ш и м раздражение всего скальпа с последующим нагно¬ ением и сильной местной болью).В последнем слу¬ чае вся поверхность головы превращалась «в одну сплошную гноящуюся рану, требующую для своего излечения много недель. Как только рана от первых мушек заживала, ставились вторые и иногда третьи»..50

1.7. ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ ВЕК

Джон Белл (1763—1830) осуждал практику «древ¬ них», «оперирующих вне рамок здравого смысла, целесообразности или осторожности» («operating exceeding all bounds of good sense, propriety or prudence»). По Беллу, «воздух некоторых стран осо¬ бенно вреден для раненых в голову». Особенно вреден он в Африке. Но еще хуже, чем в Африке, воздух больниц, вызывающий лихорадки и нагно¬ ения. Судьба больного, подчеркивал Белл, опреде¬ ляется состоянием мозга, а не черепа. Брат Джона Белла сэр Чарльз Белл издал знаменитый атлас по оперативной хирургии, где подробно изображена техника трепанации (рис. 1—30).

Немецкие хирурги начала девятнадцатого века придерживались более активной тактики. «Трепа¬ нация, вероятно, не нужна в двух случаях из десяти, но кто может заранее вычислить этих двоих?»

вопрошал Максимилиан Йозеф Хелиус (1794—1876). Он пытался провести грань между сотрясением го¬ ловного мозга и повышением внутричерепного дав¬ ления и определял тяжесть травмы продолжитель-

Рис. 1—30. Трепанирование вдавленного перелома (Воспро¬ изведено с разрешения the W ellcome Institute Library, London из Bell, Sir Charles: Illustrations of the great opeartions of surgery, trepan, hernia, amputation, aneurism and lithotomy. London: Longman, etc. 1820—21. Plate 2).

Рис. 1—31. Н иколай Пирогов (конец 1850-х — начало 1860-х годов). (Воспроизведено из Порудоминский, В: Пирогов. М., Молодая гвардия, 1969).

По словам Николая Бурденко, «описания огнестрель¬ ных ранений черепа у Пирогова, по данным «Начал военно полевой хирургии», полны глубокого истинно¬ го трагизма. Не далеко вперед ушло дело и за время русско турецкой войны. В книге «Военно врачебное дело и частная помощь» по вопросу о ранении черепа он [Николай Пирогов — Б.Л.] написал неполную стра¬ ницу, и то очень грустную. О ставшиеся на пути к выздоровлению, по его словам, были какие то счас¬ тливые единицы. Активному вмешательству посвящены три строки: «О трепанации мне сообщили только, что она была сделана 4раза, и все оперированные умерли»». 59

1.8.ОТ РЕМЕСЛА К НАУКЕ

В1846 году Вильям М ортон (1819—1868) успешно

применил пары сернистого эфира для обезболивания.6 0 В 1875 году Джозеф Листер (1827—1912)

продемонстрировал методы и значение антисепти¬ ки. Год 1884-й считается годом появления нейро¬ хирургии. Впервые в истории хирургии был перей¬ ден Рубикон — намеренно вскрыта твердая мозговая оболочка и удалена диагностированная на основа¬ нии неврологических симптомов глиальная опухоль

Рис. 1—32. Cэр Вильям М акю эн (1848—1924) (The W ellcome Institute Library, Iconographic collection).

Рис. 1—33. Сэр Виктор Горслей (1857—1916) (The W ellcome Institute Library, Iconographic collection).

Нейротравматологической Библией этого перио¬ да стал классический труд Эрнста ф он Бергмана (1836—1907) (рис. 1—35) «Учение о повреждениях головы», который выдержал по два издания в не¬ мецкой и русской литературе.

В 80-е годы X IX века по европейским хирурги¬ ческим клиникам путешествовал профессор Вар¬ шавского университета А.С.Таубер (1848—1908), опубликовавший «Современные ш колы хирургии в главнейших государствах Европы» в трех книгах (Спб.,1889—1893). В них можно найти следующее описание хирургического лечения черепно-мозго¬ вой травмы в новую эру:

«Наблюдение XXXIII. Fractura cranii. Aphasia.

Trepanatio.

Молодой человек, фабричный, упал с значитель¬ ной высоты и нанес себе перелом черепа в правой

Рис. 1—35. Эрнст ф он Бергман (1836—1907) (The W ellcome Institute Library, Iconographic collection).

теменной кости; он доставлен был в клинику в со¬ знательном состоянии, но с явлениями афазии, т.е. больной не мог произносить некоторых слов (особенно имена существительные). При наружном исследова¬ нии правой теменной области прощупывались трещи¬ ны черепа, покровы этой области не были разорваны. Поставлен диагноз — fractura cranii cum depressione laminae vitreae, раздражающей мозговую ткань и по¬ тому решено было немедленно приступить к трепа¬ нации черепа.

Техника операции (16/VI1887). На этот раз опе¬ рировал д р Краузе — второй ассистент клиники (Федор Виктор Краузе (1857—1937) — один из основоположников современной нейрохирургии — Б.Л.). О н тщательно выбрил правую половину черепа и вымыл ее щеткой, после чего оросил поле операции раство¬ ром сулемы. Больной был захлороформирован 1) опе¬ ратор провел линеарный разрез вдоль правой темен¬ ной кости, причем рассекал покровы черепа вплоть до компактного слоя кости; 2) отделил надкостницу скребцом и, оттянув губы раны в стороны, обнажил череп в том месте, где проходили трещины и замеча¬ лось незначительное вдавление кости; 3) затем опе¬ ратор с помощью долота и молотка высек кусок кос¬ ти вокруг проходившей трещины; приподняв эту костную пластинку, легко было видеть, что lamina vitrea внедрилась в твердую мозговую оболочку. Так как dura mater по внешнему виду не представлялась поврежденною, то она была оставлена нетронутою. Кровотечение при операции было весьма незначитель¬ но; старые кровяные сгустки были удалены. Полость раны тщательно промывалась раствором сулемы и до сшивания покровов черепа в нее введен был иодо форменный тампон, конец которого оставался сна¬ ружи раны.

Рана зажила без нагноения; швы удалены были только на 14 день после операции. Никаких мозговых явлений не наблюдалось в течении болезни; афазия вскоре после операции постепенно стала исчезать, т.е. речь оперированного становилась более связною.

К концу третьей недели больной был выписан из клиники, снабдившей его маленьким обтуратором — это род металлической пластинки, обтянутой зам¬ шей и служащей для защиты мозга в том месте, где остался дефект в черепе.

Явления афазии в данном случае д р Краузе объяс¬ нял предположением, что при ударе в череп произо¬ шел так называемый «contre coup» — противоудар, вследствие чего в левой половине черепа могло про¬ изойти кровоизлияние, угнетавшее центр речи, по¬ мещающийся в 3 извилине лобной доли мозга (извили¬ на Брока). Предположение хотя и возможное, но далеко не согласующееся с клиническими явлениями данного случая.». 63

Мы видим, что показанием к операции служи¬ ли прежде всего неврологические симптомы (афа¬ зия), что операция проводилась в условиях анти-

История хирургии травм головы

септики (операционное поле обрабатывалось рас¬ твором сулемы) и что применялся наркоз хлоро¬ ф ормом . Разработанная к тому времени теория мозговой локализации явилась неврологическим истоком нейрохирургии, а антисептика, асептика и наркоз — ее хирургическими истоками.

Трепанция черепа даже в ведущих европейских клиниках была в то время операцией достаточно редкой. В госпитале Св. Варфоломея в Лондоне, где когда-то работал П. Потт, трепанация по поводу травм головы не производилась ни разу с 1861 по 1866 год, а во всей Ф ранции с 1857 по 1866 год было произведено всего четыре трепанации!64 В 1875 году в University College Hospital в Лондоне поступило 57 больных с травмой головы. Лиш ь один из них был трепанирован.65 По данным Таубера, за 1887— 88 учебный год в клинике вышеупомянутого ф о н Бергмана было сделано 643 операции, из них всего 2 трепанации. 66 В стремлении ф о н Бергмана «уме¬ рить пыл немецких операторов» Таубер был скло¬ нен видеть влияние английских авторов.

В 1864 году Олье предложил метод остеопластической резекции костей черепа путем откидыва¬ ние костного лоскута вместе с прилежащими мяг¬ ким и тканями, но лиш ь в 1889 году Вильгельм Вагнер (1848—1900) из Кенигшютте (Германия) осу¬ ществил эту операцию на живом человеке. 67 Им была опубликована заметка, озаглавленная «О вре¬ менной резекции свода черепа вместо трепанации». Операция была выполнена у рабочего 27 лет, поте¬ рявшего сознание после удара по голове и у которо¬ го через два дня после травмы появились симптомы, свидетельствующие о внутричерепном кровоизлия¬ нии из левой средней оболочечной артерии. Ваг¬ нер, отработавший на трупах методику выпилива¬ н и я большого костного лоскута на ножке и его последующего уложения на место, теперь впервые применил ее на человеке. Хотя больной умер на следующий день, новая методика обнажения значи¬ тельной поверхности мозга была взята на вооружение многими хирургами. Остеопластическая краниотомия стала назваться операцией Вагнера. «Я использую лишь маленькие прочные долота и элеваторы. Наде¬ юсь, удастся придумать циркулярную пилу, приводи¬ мую в движение аналогично зубоврачебному бору, с помощью которой станет возможным работать быстрее и аккуратнее».68 К ак отмечал Вагнер, вы¬ далбливание кости ведет к сотрясению мозга от ударов молотком по долоту. Однако, циркулярные пилы не оправдали возлагавшихся на них надежд, а наиболее пригодным инструментом для выпили¬ вания костного лоскута стала проволочная пила, предложенная в 1894 году акушером Леонардо Джили (1863—1908) из Флоренции69 для распила лонного сочленения. По механизму действия она напоми¬ нает цепные пилы, применявшиеся еще в XVIII веке для разрезания длинных трубчатых костей, а также

Руководство по черепно мозговой травме

проволоку, которую используют для разрезания твердых сортов сыра. В 1897 году Альфред Обалинский указал на преимущества пилы Джили при тренанации черепа. Уже в 1898 году Джили усовершенствовал свое изобретение, предложив закруг¬ ленны й металлический проводник во избежание повреждения твердой мозговой оболочки при вы¬ пиливании костного лоскута.70

Для облегчения костнопластической трепанации в последующие десятилетия были предложены краниотомы различных моделей, но им не удалось полностью вытеснить пилу Джили. Число трепа¬ наций стало стремительно возрастать. В 1908 году 33-летний французский хирург Тьерри де Мартель (1876—1940) предложил использовать электродрель, автоматически останавливающуюся при просвер¬ ливании внутренней костной пластинки. Новинку встретили настороженно. Тогда, чтобы продемон¬ стрировать ее безопасность, де Мартель трепани¬ ровал череп, где роль твердой мозговой оболочки играл раздутый резиновый шарик. Когда отверс¬ тие было просверлено, а ш арик не лопнул, скепти¬ ки смогли убедиться в безопасности новой мето¬ дики трепанации черепа.71

Немалую роль в диагностике и определении показаний к трепанации черепа при травмах голо¬ вы сыграло развитие т.н. инструментальных мето¬ дов исследования и прежде всего — открытие в ноябре 1895 года Вильгельмом Конрадом Рентгеном (1845—1923) нового вида электромагнитного излучения (см. ниже). В 1913 году в печати появи¬ лись сообщения о наличии воздуха в желудочках на рентгенограммах после перелома костей чере¬ па. Это натолкнуло Вальтера Дэнди (1886—1946) на идею контрастирования желудочков воздухом. Методика вентрикулографии была разработана им в 1918 году, а в 1919 году он же предложил метод п н евм оэц еф алограф и и . Хотя вентрикулография была чревата тяжелыми осложнениями, она оказа¬ ла большое влияние на развитие нейрохирургии.72 Наконец, в 1927 году португальский невролог Эгаш М ониц (1874—1955) разработал методику контрас¬ тирования сосудов головного мозга.73 На протяже¬ ние нескольких десятилетий каротидная ангиогра¬ ф и я была наиболее информативным и надежным способом распознавания травматических внутричереп¬ ных гематом. В 1955 году Ларс Лекселл (1907—1986) предложил метод одномерной эхоэнцефалографии, позволяющий в считанные минуты латерализовать поражение головного мозга по смещению средин¬ ного эха. Началом современного этапа развития нейротравматологии можно считать появление ком¬ пьютерной томографии головы, предложенной в начале 70-х годов ХХ века британским физиком Годфри Хаунсфилдом.

1.9.НЕЙРОТРАВМА В РОССИИ (ДО 1917 ГОДА)

По словам российского невролога и психиатра Владимира Бехтерева (1857—1927) (рис. 1—36), «во многом мы брали пример с Запада и в конце концов история оправдывала эту политику»?4 С отставани¬ ем на десятилетие в России также стали применять хирургическое лечение болезней нервной системы, основанное на листеровской асептике и топичес¬ кой диагностике, в том числе при черепно-мозго¬ вых травмах и их последствиях. Особенностью Рос¬ сии явилось то, что их активным пропагандистом стал невролог Бехтерев. Первый номер изданного в Казани первого российского неврологического журнала «Неврологический вестник» открылся про¬ граммной статьей Бехтерева, где можно прочесть следующие пророческие строки:

«С обственно как велико значение таких изобретений в терапии нервных болезней как хирургическое лечение мозговых болезней в настоящее время мы не в состоянии еще с точностью и оценить, но что оно громадно — это понимается всеми. В этом отноше¬ нии я вполне присоединяюсь к словам приват доцен¬ та Московского университета Л.С . Минора, который по тому же поводу заметил следующее: «Трудно сказать, что более украсит конец нашего века —

Рис. 1—36. Владимир Бехтерев (фотография 1895 года) (Воспроизведено из Н икиф оров, А.:Бехтерев. М., М олодая гвардия, 1986).