5.Показана ли гемотрансфузия?

Да, свежезамороженная плазма + эритроцитарная масса. Аутоинфузия.

6.Какое необходимо сделать лабораторное обследование?

Группа крови, резус-фактор, коагулограмма, проба на совместимость.

7.Каковы возможные причины этого акушерского осложнения?

Предрасполагающие факторы: гестоз, возраст, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, многорожавшая, эндокринопатии (СД), экстрагенитальная сосудистая патология (АГ).

Первая группа

Факторы, приводящие к развитию данного осложнения:

• Длительный гестоз

• Пороки сердца

• Сахарный диабет

• Несовместимость матери и плода по резус-фактору или по группе крови

• Системная красная волчанка

• Антифосфолипидный синдром

• Перенесенные операции на матке

• Пороки развития матки

• Переношенная беременность

Вторая группа

Факторы, приводящие к преждевременной отслойке плаценты на фоне уже имеющихся нарушений:

• Перерастяжение стенок матки из-за многоводия

• Многоплодная беременность

• Крупный плод

• Травматическое повреждение плаценты

• Нарушение синхронности в сокращении матки

Все эти факторы приводят к нарушению связи между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием ретроплацентарной гематомы.

8.Назовите характерные симптомокомплексы возникшего осложнения?

Ведущими симптомами преждевременной отслойки плаценты являются боли и кровотечение, остальные симптомы связаны с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее гипертонус, гипоксия или гибель плода, симптомы геморрагического шока.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты бывает легкой, средней тяжести и тяжелой. Легкая степень тяжести наблюдается при отслойке плаценты до 1/6 ее площади. Общее состояние беременной или роженицы не страдает. Плацента отслаивается по краю, кровотечение, как правило, наружное. Объем кровопотери соответствует наружному кровотечению. Гемодинамические показатели остаются в пределах нормы. Сердцебиение плода не нарушено.

При средней степени тяжести отслойки - от 1/6 до 2/3 ее площади - наблюдаются симптомы наружно-внутреннего кровотечения, отмечаются тахикардия, умеренное снижение артериального давления. Развивается геморрагический шок I степени. Плод рождается в состоянии асфиксии различной степени тяжести, в ряде случаев наступает его гибель.

Тотальная отслойка плаценты всегда сопровождается гибелью плода, развитием геморрагического шока II-III степени, ДВС-синдрома и маточноплацентарной апоплексией. При отсутствии своевременного оперативного родоразрешения путем кесарева сечения с расширением объема операции до экстирпации матки, противошоковых мероприятий возможна гибель матери.

9.Что произошло с плодом?

Атенатальная гибель.

10.Какой характерный вид может иметь плацента при данной патологии?

Сгусток крови на материнской поверхности плаценты, вдавление от него. . Макроскопически при частичной отслойке на материнской поверхности плаценты обнаруживаются фасетки («старая» отслойка) или сгустки крови («острая» отслойка).

11.Что может произойти с маткой (назовите симптом по автору).

Матка Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия) - опасный для жизни симптомокомплекс, при котором отслойка плаценты вызывает кровотечение, которое проникает в мышечную оболочку матки, проталкиваясь в брюшную полость. Серозный покров приобретаетсинюшный цвет с петехиальными кровоизлияниями. Диагносцируется матка Кувелера во время КС после извлечения плода.

12.Каков прогноз для плода.

Неблагоприятный.

13.Показания к какой операции возникают при появлении признаков состояния, о котором идет речь в п. 11

Т к матка Кувелера вызывает гипотонию матки и продолжающееся кровотечение, появляются показания к наложению швов на матку или к экстирпации матки.

14.Какие возможны дальнейшие осложнения?

ДВС синдром, постгеморрагическая анемия, матка Кувелера => гипотония матки => кровотечение; эмболия околоплодными водами (для её профилактики проводят амниотомию для снижения натяжения плодных оболочек; ПОНРП всегда является показанием к амниотомии, воды будут цвета мясных помоев).

15.Нуждается ли пациентка в интенсивной терапии, если да, то что именно может быть назначено?

Гемотрансфузии (свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса), коллоидные и кристаллоидные растворы, контроль АД, диуреза, ЦВД, ЧСС.

Задача № 3.12

Беременная, 35 лет, поступила в клинику с доношенной беременностью, в родах. Беременность 7-я. Протекала без осложнений.

1.Поставьте диагноз?

Беременность 7, 40 недель. Двойня. II период родов.Головное предлежание 1 плода. Поперечное положение 2 плода. I позиция.Многорожавшая. ПОНРП второго плода.

2.Проведите дифференциальную диагностику?

Разрыв сосудов пуповины (бывает когда вскрыт плодный пузырь, для диф диагностики учитывают ОЦК плода, норма ОЦК мл/кг = 70-80), разрыв шейки матки, травма мягких тканей родовогоканала.

3.Каковы причины кровотечения после рождения первого плода?

Преждевременная отслойка плаценты. Предрасполагающие факторы: чрезмерное растяжение матки (многоплодье, многоводье).

4.Тактика врача при возникшем кровотечении?

ПОНРП является показанием к экстренному родоразрешению. В данном случае есть условия для выполнения двух методик: КС и комбинированный наружне-внутренний поворот плода на ножку с последующей экстракцией (чаще проводят под в/в наркозом). Выбор методики зависит от состояния женщины и плода. Поворот делается быстрее и является в данном случае приорететнее. Если состояние женщины и плода позволяет отсрочить родоразрешение (время на подготовку операционной) – можно проводить КС.

Профилактика геморрагического шока: катетеризация двух периферических вен, возмещение потерянной жидкости кристаллоидами в 3-хкратном объеме по отношению к кровопотере, контроль АД, ЧСС и диуреза.

реинфузией аутокрови.

5.Нужна ли акушерская операция и, если да, то какая?

Кесарево сечение или комбинированный наружний внутренний поворот плода на ножку с последующей экстракцией плода за ножку, ручное обследование полости матки, ручное отделение и выделение последа.

6.Нужно ли извлекать послед второго плода и, если да, то каким способом?

Да, необходимо ручное обследование полости матки, ручное отделение и выделение последа (проводят сразу после поворота и извлечения плода под наркозом).

7.Нужен ли осмотр родовых путей в раннем послеродовом периоде?

Обязательно.

8.Нужен ли контроль за маткой?

Да. Контролируют выделения из половых путей, консистенцию и тонус матки (риск гипотонии – многоводью и многоплодье), женщина должна 2 ч после родов находиться в родзале.

9.Условия для какой акушерской операции имеются в данном случае?

Условия для поворота плода на ножку: живой плод, хорошая подвижность плода, полное открытие маточного зева, средние размеры плода, размеры таза роженицы и головки плода должны соответствовать.

10.Какие методы родоразрешения возможны в подобной ситуации?

КС или поворот плода на ножку с последующей его экстракцией.

11.Нужно ли в данном случае анестезиологическое пособие и, если да, то какое предпочтительнее?

Нужно. Общий наркоз в/в (для поворота).

12.Какие осложнения, могут возникнуть в родах и в послеродовом периоде?

В родах: кровотечение (может быть полная отслойка плаценты), травмы родовых путей, разрыв матки, ошибочно захватить не ножку, а ручку плода (отличия ножки плода от ручки: на ножке пальцы более мелкие и расположены в ряд, большой палец ножки нельзя отвести в сторону, на ножке есть пяточный бугор и лодыжка); геморрагический шок, ДВС-синдром.

В послеродовом периоде: гипотония матки с развитием кровотечения и ДВС-синдрома, задержка в полости матки плаценты или её части, инфекционно-воспалительные заболевания (эндометрит, сепсис), послеродовый гипопитуитаризм.

13.Нужна ли интенсивная терапия и, если да, то какие компоненты она должна включать?

В зависимости от общего состояния женщины и показалетей гемодинамики. Окситоцин капаем + кристаллоиды 800 мл.

14.Каков прогноз для матери и плода?

Благоприятный.

15.Какие нужно сделать лабораторные исследования?

ОАК, ОАМ, б/х, коагулограмма.

Задача № 3.13

Беременная К., 20 лет, поступила в клинику 24.11.2002 г. с жалобами на рвоту до 20 раз в сутки.

1.Поставьте диагноз.

Первая беременность, 7-8 недель. Ранний токсикоз тяжелой степени тяжести.

2.Каков патогенез данного осложнения беременности?

Существовало множество теорий, пытающихся объяснить механизм развития раннего токсикоза: рефлекторная, неврогенная, гормональная, аллергическая, иммунная, кортиковисцеральная. Ведущая роль в патогенезе раннего токсикоза (рвота) в настоящее время отводится нарушению функционального состояния центральной нервной системы. Ряд клинических симптомов (рвота, слюнотечение, кожная сыпь) имеют сходство с проявлениями экспериментального невроза. В ранние сроки беременности симптомы невроза проявляются главным образом расстройством функции желудочно-кишечного тракта, так как наступившая беременность вызывает необходимость перестройки деятельности, в первую очередь, пищевого стереотипа. Известно, что пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области. Поступающие сюда с периферии афферентные сигналы могут носить извращенный характер (либо из-за изменений в рецепторном аппарате матки, либо в проводящих путях). Могут быть изменения в самих центрах диэнцефальной области.

Большую роль в возникновении раннего токсикоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, которые могут приводить к проявлению патологических рефлекторных реакций. Нарушение гормональных отношений в организме также вызывает патологические рефлекторные реакции и как следствие - развитие раннего токсикоза. При рвоте беременных наблюдается временное совпадение начала рвоты с пиком содержания хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение секреции кортикостероидов в коре надпочечников.