56. Внутриутробная смерть плода. Плодоразрушающие операции

Гибель плода во время беременности относится к антенатальной смертности, гибель во время родов – интранатальной смерти. Причинами антенатальной смерти плода могут быть инфекционные заболевания беременной, экстрагенитальные заболевания, воспалительные процессы в половых органах. Причиной смерти плода могут быть тяжелый ОПГ-гестоз, патология плаценты и пуповины, обвитие пуповины вокруг шеи плода, маловодие, многоплодие, резус-несовместимость крови матери и плода. Гибель плода в интранатальном периоде, кроме названных причин, может быть связана с черепно-мозговой травмой и повреждением позвоночника плода в процессе родов. Непосредственной причиной смерти плода являются внутриутробная инфекция, острая и хроническая гипоксия, несовместимые с жизнью пороки развития плода. Клиническими проявлениями антенатальной смерти плода являются прекращение роста матки, исчезновение нагрубания молочных желез. Женщина предъявляет жалобы на недомогание, слабость, чувство тяжести в животе, отсутствие шевелений плода. При обследовании отмечается снижение тонуса матки и отсутствие ее сокращений, сердцебиения и шевелений плода. Признаком интранатальной смерти плода является прекращение его сердцебиения. При подозрении на антенатальную смерть плода беременную срочно госпитализируют для обследования. Достоверно диагноз смерти плода подтверждают результаты ФКГ и ЭКГ плода, которые регистрируют отсутствие сердечных комплексов, и ультразвуковое исследование.

При УЗИ в ранние сроки после гибели плода определяется отсутствие его дыхательной деятельности и сердцебиения, нечеткие контуры его тела, в поздние сроки определяют разрушение структур тела. В случае антенатальной смерти плода в I триместре беременности плодное яйцо удаляют путем выскабливания полости матки. При смерти плода во II триместре беременности и при преждевременной отслойке плаценты требуется срочное родоразрешение.

При этом способ родоразрешения определяется степенью готовности родовых путей. При отсутствии показаний к срочному родоразрешению проводят клиническое обследование беременной с обязательным исследованием свертывающей системы крови, затем приступают к проведению родовозбуждения, создавая в течение 3 дней эстрогенно-глюкозно-витаминно-кальциевого фона, после чего назначают введение окситоцина, простагландинов. С целью ускорения I периода родов производят амниотомию.

При антенатальной смерти плода в III триместре беременности роды, как правило, начинаются самостоятельно. При интранатальной гибели плода по показаниям производят плодоразрушающие операции.

Биомеханизм родов при затылочных предлежаниях

Что такое биомеханизм родов ?

Биомеханизм родов - это совокупность всех движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути матери.

Что такое родовой канал ?

Родовой канал образован костями малого таза и мягкими тканями. Костная основа родового канала в процессе родов не меняет пространственных взаимоотношений, тогда как мягкие ткани (развернутый нижний сегмент матки, влагалище, фасции и мышцы, выстилающие внутреннюю поверхность малого таза; мышцы тазового дна, промежности) растягиваются, оказывают сопротивление рождающемуся плоду и принимают активное участие в механизме родов (рис. 6.1).

Костная основа родового канала имеет неодинаковую в различных отделах конфигурацию. Продвижение плода по родовому каналу принято относить к следующим плоскостям:

1 ) входа в таз;

2) широкой части полости малого таза;

3) узкой части полости малого таза;

4) выхода таза.

Что такое проводная ось таза ?

Рис. 6.1. Форма родового канала (стрелкой указана проводная ось таза)

Проводная ось таза - линия, соединяющая середины всех прямых размеров таза. В связи с изогнутостью крестца и наличием мощной фасциально-мышечной части родового канала (мышцы тазового дна) проводная ось напоминает форму рыболовного крючка (см. рис. 6.1).

Что такое ведущая точка ?

Ведущей точкой называется точка на предлежащей части, которая располагается в центре малого таза по его проводной линии и первой рождается из половых путей. Чем определяется биомеханизм родов? Биомеханизм родов определяется вариантом предлежания плода. При головном предлежании различают сгибательный (передний и задний вид затылочного предлежания), который встречается наиболее часто, иразгибательный (переднего-ловное, лобное, лицевое предлежание) типы. Какие факторы определяют биомеханизм родов? И. Ф. Жорданиа приводит не потерявшую актуальность теорию С. Д. Михнова. В основу этой теории положены данные о форме головки плода. Головка плода должна рассматриваться не как овоидное или эллипсоидное тело, как это обычно принято, а как тело почкообразное (рис. 6.2). Почкообразно изогнутая головка имеет два полюса, одним из которых является затылок, другим - подбородок. Оба этих полюса мысленно соединяются «линией головной кривизны», имеющей форму дуги, обращенной выпуклостью к области большого родничка. Родовой канал и, соответственно, проводная ось таза также имеют вид дуги, обращенной выпуклостью кзади. Головка легко проходит через полость малого таза лишь при условии, что линия головной кривизны (7) соответствует линии тазовой кривизны что линии тазовой и головной кривизны совпадают (передний вид затылочного предлежания), что и достигается (в большинстве случаев) при внутреннем повороте головки плода.

Разгибание головки может быть объяснено формой родового канала, дугообразно открытого кпереди. Кроме того, растянутые мышцы тазового дна активно толкают головку кпереди - к лону.

Рис. 6.2. Форма головки плода (по С. Д. Михнову).

Каковы особенности положения головки плода в конце беременности ?

В конце беременности дно матки вместе с находящимся в нем тазовым концом плода по мере развития беременности начинает испытывать возрастающее давление со стороны диафрагмы и брюшной стенки. Последняя, благодаря свойственной ей упругости, малой податливости, особенно хорошо выраженным у первородящих женщин, препятствует отклонению дна матки вперед. В связи с этим давление со стороны диафрагмы, приложенное к тазовому концу плода, распространяется по его позвоночнику и сообщается головке. Головка при этом сгибается и в слегка согнутом состоянии устанавливается стреловидным швом в одном из косых размеров.

У повторнородящих женщин давление на дно матки и находящийся в нем тазовый конец плода, оказываемое диафрагмой, также сообщается головке плода и передней брюшной стенке. Однако в отличие от первородящих этому давлению не оказывается должного противодействия со стороны перерастянутой передней брюшной стенки. Поэтому у повторнородящих, в большинстве случаев, дно матки отклоняется кпереди, а головка остается подвижной над входом в таз до наступления родов.

Что такое осевые и внеосевые вставления головки ?

По отношению стреловидного шва к лонному сочленению и мысу (promontorium) различают внеосевые, или асинклитические, вставленияголовки. При синклитическом вставлении головка стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса (рис. 6.3). При асинклитическом вставлении вертикальчая ось головки плода стоит к плоскости входа в таз не строго пер-

Рис. 6.3. Синклитическое вставление головки

пендикулярно, а стреловидный шов располагается ближе к мысу - передний асинклитизм (асинклитизм Негеле: вставляется теменная кость, обращенная кпереди) или ближе к лонному сочленению - задний асинклитизм (асинклитизм Литцмана: вставляется теменная кость, обращенная кзади). Различают срединное вставление головки - синклитическое и внесре-динное ее вставление, или асинклитическое. Вставление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов

располагается по средней линии - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса (срединное вставление или синклитическое). В других случаях стреловидный шов отклонен от средней линии входа или кпереди - ближе к лону, или кзади - ближе к мысу (внесрединное вставление, или асинклитическое). Различают передний (негелевсий) асинклитизм, когда головка вставляется передней теменной костью глубже, чем задней (стреловидный шов находится ближе к мысу), и задний (литцманотский) асинклитизм, когда головка вставляется задней теменной костью глубже, чем передней (стреловидный шов находится ближе к лонному сочленению). При нормальных родах наблюдается либо синклитическое вставление головки, либо небольшой передний асинклитизм. В дальнейшем при физиологическом течении родов, когда во время схваток меняется направление давления на плод, асинклитизм устраняется.

Что называется затылочным предлежанием ?

Затылочным предлежанием называется такое предле-жание, когда головка находится в согнутом состоянии и

наиболее низкорасположенной областью ее является затылок.

Как часто встречается затылочное предлежание ?

Роды в затылочном предлежании составляют около 96 % всех родов.

Какие бывают виды затылочного предлежания ?

При затылочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдается при первой позиции, а задний вид - при второй.