- •Раздел 3. Сердечно-сосудистая хирургия Глава 17. Клинические и физиологические основы сердечно-сосудистой хирургии Исторические аспекты развития сердечно-сосудистой хирургии
- •Клиническая анатомия сердца
- •Клиническая анатомия сосудов
- •Клиническая физиология и патофизиология сердечно-сосудистой системы
- •Основные параметры сердечной деятельности
- •Механизмы регуляции гемодинамики
- •Кровь и система гемостаза
- •Классификация основных заболеваний сердечно-сосудистой системы
- •Патология сердца
- •Патология сосудов
- •Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний
- •Искусственное кровообращение и защита миокарда
- •Вспомогательное кровообращение
- •Глава 18. Хирургия сердца Ишемическая болезнь сердца и ее осложнения
- •Клиника и диагностика ибс
- •Хирургическое лечение больных ибс Ангиопластика коронарных артерий.
- •Эндоваскулярное протезирование (стентирование) коронарных артерий.
- •Аортокоронарное шунтирование.
- •Хирургическое лечение осложнений ибс.
- •Аневризма сердца
- •Митральная недостаточность.
- •Дефект межжелудочковой перегородки. Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки наблюдается у 1-1,5% больных инфарктом миокарда.
- •Приобретенные пороки сердца
- •Пороки митрального клапана
- •Пороки аортального клапана
- •Пороки трикуспидального клапана
- •Врожденные пороки сердца Стеноз легочной артерии
- •Стеноз устья аорты
- •Коарктация аорты
- •Открытый артериальный проток
- •Дефект межпредсердной перегородки
- •Дефект межжелудочковой перегородки
- •Тетрада Фалло
- •Пентада Фалло
- •Транспозиция магистральных сосудов
- •Аномалия Эбштейна
- •Патология перикарда Перикардиты представляют собой тяжелое воспалительное заболевание перикарда, нередко требующее хирургического вмешательства.
- •Тампонада сердца
- •Кисты перикарда
- •Патология миокарда Кардиомиопатии Застойная (дилатационная) кардиомиопатия
- •Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Рестриктивная кардиомиопатия
- •Опухоли сердца
- •Миксома сердца
- •Папиллярная фиброэластома
- •Рабдомиома сердца
- •Фиброма сердца
- •Липома сердца
- •Невриномы и ганглионевриномы
- •Тератомы сердца
- •Саркомы сердца
- •Патология проводящей системы сердца
- •Брадиаритмия
- •Тахиаритмия
- •Глава 19 сосудистая хирургия Заболевания артериальной системы Хроническая ишемия головного мозга
- •Хроническая ишемия верхних конечностей
- •Вазоренальная гипертензия
- •Хроническая ишемия нижних конечностей
- •Тромбозы и эмболии
- •Острые эмболии и тромбозы бифуркации аорты и артерий конечностей
- •Острая окклюзия позвоночных артерий
- •Ранение артерий
- •Аневризмы аорты и артерий
- •Аневризмы восходящей аорты
- •Аневризмы дуги аорты
- •Аневризмы нисходящей грудной аорты
- •Аневризмы брюшной аорты
- •Торакоабдоминальные аневризмы.
- •Расслаивающие аневризмы аорты
- •Аневризмы периферических артерий.
- •Заболевания венозной системы Пороки развития периферических вен
- •Флебоангиодисплазия
- •Дисплазия магистральных вен нижних конечностей (Синдром Клиппеля-Треноне)
- •Врожденные венозные аневризмы
- •Врожденные артериовенозные свищи (синдром Паркса-Вебера)
- •Повреждение магистральных вен
- •Варикозное расширение вен нижних конечностей
- •Венозные тромбозы и тромбофлебиты
- •Тромбоз в системе нижней полой вены Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей
- •Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
- •Тромбоз бедренной вены
- •Тромбоз общей бедренной вены
- •Тромбоз магистральных вен таза
- •Тромбоз нижней полой вены
- •Диагностика и методы обследования
- •Лечение
- •Тромбоз в системе верхней полой вены
- •Тромбоз подкожных вен верхних конечностей
- •Синдром Педжета-Шреттера
- •Посттромбофлебитический синдром
- •Трофические язвы
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •Глава 20. Болезни лимфатической системы конечностей
- •Лимфангиома
- •Лимфангит
- •Лимфаденит
- •Лимфедема (лимфостаз, слоновость)
- •Глава 21. Тестовые вопросы
Пороки аортального клапана
Стеноз устья аорты встречается в изолированном виде в 3-4% приобретенных пороков сердца, чаще, в 10-12% в форме комбинированного, при этом у мужчин встречается в 3 раза чаще, чем у женщин. Нередко сочетание с митральными пороками и митрально-трикуспидальными, ИБС.
Гипертрофия левого желудочка развивается довольно рано, как следствие усиленной работы, выполняемой им при преодолении сопротивления суженного устья аорты. Уменьшение ударного объема левого желудочка приводит к относительной коронарной недостаточности и гипоксии миокарда. Довольно быстро развивается левожелудочковая, а в терминальной стадии – правожелудочковая недостаточность.
В начальном периоде заболевания жалобы отсутствуют. Позднее появляются сердцебиения, одышка при нагрузке, иногда загрудинные боли. Верхушечный толчок «куполообразный», смещен вниз и влево. II тон над аортой ослаблен или полностью отсутствует. Здесь выслушивается грубый систолический шум, иррадиирующий в спину и на шею. Шум пальпируется в виде дрожания. Пульс малый, напряженный, редкий. Пульсовое давление крови понижено.
Дифференциальный диагноз проводят с врожденным стенозом устья аорты, с коарктацией аорты, реже – с открытым артериальным протоком.
Рентгенологически размеры сердца в начальной стадии не изменены. Затем отмечается увеличение левого желудочка. Восходящая часть аорты имеет постстенотическое расширение. Легочный рисунок не изменен и усиливается при появлении левожелудочковой недостаточности. Иногда видны кальцинаты на аортальных створках.
На ЭКГ – признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка, в дальнейшем – признаки его гипоксического повреждения; электрическая ось сердца отклонена влево.
Для исключения сопутствующего поражения коронарных артерий больных подвергают коронарографии.
Показания к хирургическому вмешательству зависят от степени стеноза. Обычно о тяжести судят по градиенту давления между левым желудочков и аортой (> 50 мм рт. ст.), хотя при выраженной сердечной недостаточности он может быть небольшим.
Закрытые или паллиативные операции при аортальных пороках в настоящее время не выполняют. Исключением является рентгенэндоваскулярная баллонная дилатация стенозированного клапана перед операцией у крайне тяжелых больных. Все операции на аортальном клапане выполняют под контролем зрения в условиях искусственного кровообращения. Основной операцией является замена аортального клапана протезом. Риск операции 2-5%, отдаленные результаты хорошие, выживаемость к 10-му году 80-85%.
Недостаточность аортальных клапанов в чистом виде составляет около 1% приобретенных пороков сердца. У мужчин встречается в 3 раза чаще, чем у женщин. Часто сочетается с митральным и митрально-трикуспидальным пороками.
При недостаточности клапана вследствие ревматизма или подострого инфекционного или затяжного септического эндокардита, наступает сморщивание и ригидность или фенестрация и истончение створок, которые могут обызвествляться. В диастолу кровь в значительном количестве возвращается из аорты в левый желудочек дополнительно к крови, поступающей из левого предсердия. Развивается гипертрофия и дилатация левого желудочка. Коронарный кровоток страдает, развивается относительная коронарная недостаточность. В результате хронической перегрузки постепенно развивается левожелудочковая недостаточность.
Долгое время жалобы у больных отсутствуют. Затем появляются приступы сердцебиений, пульсация в различных областях тела, шум в ушах и головокружение. Обращает внимание бледность кожных покровов с периодической гиперемией. Заметна пульсация сосудов шеи («пляска каротид»). На глаз заметен разлитой, круглообразный верхушечный толчок, на уровне VI – VII межреберья, иногда доходящий до подмышечной линии. В области аорты можно прослушать «дрожание». Границы сердца смещены книзу и влево, тоны сердца приглушены. Над аортой выслушивается «дующий» диастолический шум. Пульс быстрый, большой. Часто виден капиллярный пульс. Систолическое давление высокое, диастолическое чаще всего падает до 0 мм рт.ст. Над периферическими артериями выслушивается двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье.
На рентгенограммах – значительное увеличение левого желудочка, подчеркнутая талия сердца («аортальная» конфигурация). Аорта расширена. Легочный рисунок обычно не изменен.
На ЭКГ наблюдается значительная гипертрофия, в поздних стадиях – перегрузка левого желудочка. Электрическая ось сердца отклонена влево.
Дифференциальный диагноз проводят с открытым артериальным протоком, аневризмой восходящей аорты.
Для исключения поражения коронарных артерий в обязательном порядке выполняют коронарографию. Аортография дает возможность оценить степень аортальной недостаточности.
Показания к операции ставят индивидуально, они зависят от этиологии, обширности изменений и повреждения клапанов. В случае острого значительного разрушения клапанов для операции могут быть жизненные показания.
Без лечения смерть больных наступает в течение года от появления левожелудочковой недостаточности.
Операцией выбора является протезирование клапана. В редких случаях удается выполнить реконструктивную клапансохраняющую операцию