- •Раздел 3. Сердечно-сосудистая хирургия Глава 17. Клинические и физиологические основы сердечно-сосудистой хирургии Исторические аспекты развития сердечно-сосудистой хирургии
- •Клиническая анатомия сердца
- •Клиническая анатомия сосудов
- •Клиническая физиология и патофизиология сердечно-сосудистой системы
- •Основные параметры сердечной деятельности
- •Механизмы регуляции гемодинамики
- •Кровь и система гемостаза
- •Классификация основных заболеваний сердечно-сосудистой системы
- •Патология сердца
- •Патология сосудов
- •Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний
- •Искусственное кровообращение и защита миокарда
- •Вспомогательное кровообращение
- •Глава 18. Хирургия сердца Ишемическая болезнь сердца и ее осложнения
- •Клиника и диагностика ибс
- •Хирургическое лечение больных ибс Ангиопластика коронарных артерий.
- •Эндоваскулярное протезирование (стентирование) коронарных артерий.
- •Аортокоронарное шунтирование.
- •Хирургическое лечение осложнений ибс.
- •Аневризма сердца
- •Митральная недостаточность.
- •Дефект межжелудочковой перегородки. Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки наблюдается у 1-1,5% больных инфарктом миокарда.
- •Приобретенные пороки сердца
- •Пороки митрального клапана
- •Пороки аортального клапана
- •Пороки трикуспидального клапана
- •Врожденные пороки сердца Стеноз легочной артерии
- •Стеноз устья аорты
- •Коарктация аорты
- •Открытый артериальный проток
- •Дефект межпредсердной перегородки
- •Дефект межжелудочковой перегородки
- •Тетрада Фалло
- •Пентада Фалло
- •Транспозиция магистральных сосудов
- •Аномалия Эбштейна
- •Патология перикарда Перикардиты представляют собой тяжелое воспалительное заболевание перикарда, нередко требующее хирургического вмешательства.
- •Тампонада сердца
- •Кисты перикарда
- •Патология миокарда Кардиомиопатии Застойная (дилатационная) кардиомиопатия
- •Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Рестриктивная кардиомиопатия
- •Опухоли сердца
- •Миксома сердца
- •Папиллярная фиброэластома
- •Рабдомиома сердца
- •Фиброма сердца
- •Липома сердца
- •Невриномы и ганглионевриномы
- •Тератомы сердца
- •Саркомы сердца
- •Патология проводящей системы сердца
- •Брадиаритмия
- •Тахиаритмия
- •Глава 19 сосудистая хирургия Заболевания артериальной системы Хроническая ишемия головного мозга
- •Хроническая ишемия верхних конечностей
- •Вазоренальная гипертензия
- •Хроническая ишемия нижних конечностей
- •Тромбозы и эмболии
- •Острые эмболии и тромбозы бифуркации аорты и артерий конечностей
- •Острая окклюзия позвоночных артерий
- •Ранение артерий
- •Аневризмы аорты и артерий
- •Аневризмы восходящей аорты
- •Аневризмы дуги аорты
- •Аневризмы нисходящей грудной аорты
- •Аневризмы брюшной аорты
- •Торакоабдоминальные аневризмы.
- •Расслаивающие аневризмы аорты
- •Аневризмы периферических артерий.
- •Заболевания венозной системы Пороки развития периферических вен
- •Флебоангиодисплазия
- •Дисплазия магистральных вен нижних конечностей (Синдром Клиппеля-Треноне)
- •Врожденные венозные аневризмы
- •Врожденные артериовенозные свищи (синдром Паркса-Вебера)
- •Повреждение магистральных вен
- •Варикозное расширение вен нижних конечностей
- •Венозные тромбозы и тромбофлебиты
- •Тромбоз в системе нижней полой вены Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей
- •Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
- •Тромбоз бедренной вены
- •Тромбоз общей бедренной вены
- •Тромбоз магистральных вен таза
- •Тромбоз нижней полой вены
- •Диагностика и методы обследования
- •Лечение
- •Тромбоз в системе верхней полой вены
- •Тромбоз подкожных вен верхних конечностей
- •Синдром Педжета-Шреттера
- •Посттромбофлебитический синдром
- •Трофические язвы
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •Глава 20. Болезни лимфатической системы конечностей
- •Лимфангиома
- •Лимфангит
- •Лимфаденит
- •Лимфедема (лимфостаз, слоновость)
- •Глава 21. Тестовые вопросы
Хирургическое лечение осложнений ибс.
К осложнениям ИБС, лечение которых, несомненно, является компетенцией кардиохирургов, относятся постинфарктная аневризма сердца, постинфарктная митральная недостаточность, постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки.
Аневризма сердца
Аневризма сердца – частое и прогностически неблагоприятное осложнение, наблюдающееся у 10-30% больных, перенесших обширный трансмуральный инфаркт миокарда. Развитию аневризмы способствуют артериальная гипертония, физическая активность больного, распространенность поражения коронарных артерий, недостаточность коллатерального кровообращения.
Постинфарктная аневризма сердца представляет собой участок истонченной рубцовой ткани с выпячиванием стенки желудочка в этой области. В 85% случаев аневризма занимает переднюю, переднебоковую и верхушечную стенки левого желудочка.
Аневризмы сердца делят на острые и хронические. К хроническим относятся аневризмы через 3-5 месяцев после инфаркта, когда пораженный участок миокарда замещается плотной фиброзной тканью. В 80% случаев в полости аневризмы образуется тромб с различной степенью его организации («тромботическая чаша»). В стенке аневризмы часто выявляются воспалительные изменения и в результате – плотные сращения с перикардом.
По морфологическому признаку выделяют следующие типы хронических постинфарктных аневризм: диффузные, мешковидные, грибовидные и аневризмы в аневризме (Б.В. Петровский) (рис. 18.10).
Развитие острой аневризмы часто сопровождается кардиогенным шоком, разрывом миокарда, тяжелыми желудочковыми аритмиями.
Клиническая картина хронической аневризмы левого желудочка характеризуется в основном нарастанием недостаточности кровообращения и коронарной недостаточностью с частыми приступами стенокардии. В основе этого лежат значительные нарушения внутрисердечной гемодинамики вследствие нарушения систолической и диастолической функций левого желудочка и митральной регургитации при дисфункции папиллярных мышц.
В диагностике аневризм сердца основную роль отводят внутрисердечным контрастным методам (вентрикуло-, коронарография). Левая вентрикулография позволяет получить убедительные данные о локализации аневризмы, ее размерах и форме, наличии внутрисердечного тромба. Анализ вентрикулограмм дает возможность также оценить степень сохранности сократительного миокарда левого желудочка. При селективной коронарографии выявляются стенозирующие и окклюзирующие поражения коронарных артерий, оценивается состояние дистального русла и коллатерального кровообращения. Данные манометрии, полученные при катетеризации сердца, также являются важными прогностическими критериями при оценке этой патологии.
Хирургическая тактика при аневризме сердца зависит от формы патологии и состояния больного. При развитии острой аневризмы целесообразно стабилизировать состояние больного и отложить оперативное вмешательство на 3-5 месяцев до заживления некротических зон. При сопутствующем кардиогенном шоке показано сочетание медикаментозной терапии (прессорные амины, оксигенотерапия, обезболивание, коррекция объема циркулирующей крови, кислотно-щелочного равновесия, диуретики и т.д.) с длительной внутриаортальной контрпульсацией. При нарушении внутрисердечной проводимости эффективна электрокардиостимуляция. Показания к экстренной операции необходимо ставить в случаях угрожающего разрыва миокарда либо при тяжелых аритмиях после получения данных коронарокардиографии. Однако кардиохирурги испытывают в такой ситуации большие затруднения ввиду отсутствия четко разработанной диагностики подобного осложнения.
Оперативное вмешательство в острых случаях заключается в иссечении пораженного участка миокарда, одновременно с этим решается вопрос о реваскуляризации миокарда. Летальность при описанных осложнениях и их хирургическом лечении очень высока – выше 75%.
Показаниями к операции при хронической аневризме сердца служат появление у больного недостаточности кровообращения, артериальные тромбоэмболии, стойкие желудочковые аритмии, частые и трудно купируемые приступы стенокардии.
Противопоказаниями к оперативному вмешательству считается появление симптомов, свидетельствующих о распространенном кардиосклерозе и низких резервах сократительного миокарда. К ним относятся выраженная сердечная астма, недостаточность кровообращения. Резистентная к терапии, снижение сердечного индекса до 1,7-1,5 л/мин/м2 и менее, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке более 25-30 мм рт. ст., снижение фракции изгнания ниже 30-40%, систолическое давление в легочной артерии 60 мм рт. ст. и выше, диффузное распространенное поражение всех трех главных коронарных артерий. К относительным противопоказаниям относятся тяжелые сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь, диабет и др.
При диффузной аневризме сердца, сочетающейся со стенозирующим коронаросклерозом артерий, находящихся вне зоны аневризмы, показана операция аортокоронарного шунтирования бассейна пораженной артерии.
Больным с мешковидной аневризмой (и соответственно с грибовидной) без стенозирующего процесса в основных ветвях коронарных артерий показана резекция аневризмы в условиях искусственного кровообращения.
Показанием к комбинированной операции резекции аневризмы сердца и аортокоронарного шунтирования считается наличие у больного с аневризмой сердца стенозирующего процесса в одной или нескольких коронарных артериях, обеспечивающих кровоснабжение сократительного миокарда (рис. 18.11). Шунтирование артерии, расположенной в зоне аневризмы нецелесообразно из-за рубцовых изменений всех слоев миокарда в бассейне этой артерии.