Исследования причин, условий, факторов суицидального риска в отечественной и зарубежной психологии

При рассмотрении теорий суицидального поведения необходимо остановиться на генезисе суицидального поведения.

Известно, что поведение человека полимотивировано. Поэтому суицидальное поведение обусловлено, как правило, не одним, а несколькими одновременно действующими и взаимодействующими мотивами.

С определенной долей условности известные к настоящему времени факторы, ведущие к суицидальному поведению, можно разделить на: социально-экономические, социально-демографические, природные, медицинские, индивидуально-психологические.

Проделанный Э. Дюркгеймом анализ причин и условий совершения самоубийств говорит о том, что изменения экономических условий жизни являются пусковым механизмом дезинтеграции в обществе, которая и обусловливает рост самоубийств.

Так, на протяжении прошлого столетия уровень самоубийств в США был весьма стабилен – 10-12 на 100 тыс. населения. А в годы «Великой депрессии» этот уровень увеличился до 17.5⁴².

М.Я Феноменов⁴³ связывал рост смертей от самоубийства с общей кризисной ситуацией в стране. Анализируя статистику самоубийств в Европейской России за 1902 - 1910 гг., ученый выявил, что на пике социально-экономического кризиса число самоубийств снижается, а в последующие годы быстро увеличивается. Например, в Европейской части России в 1902 году было зарегистрировано 3.6 на 100 тыс. населения, в 1905 – 3.1, в 1910 – 4.9.

«Как только общество выходит из состояния экономического и социального равновесия, как только начиняется болезненный процесс создания новых форм жизни, условия для совершения самоубийств налицо…. При этом совершенно безразлично, в каком обществе наступает перемена форм жизни – первобытном или культурном…»⁴⁴.

Выявленная Феноменовым динамика суицидальной активности в эпоху социально-политических и экономических перемен нашла свое подтверждение во время распада Советского Союза.

В годы горбачевской «перестройки» уровень суицидов довольно резко снизился. Так, в 1986 году по сравнению с 1985 годом количество суицидов уменьшилось на 25%. А с 1987 года постепенно начался рост суицидальной активности населения России. И в 1991 году уровень суицидов в Российской Федерации возрос в 1.1 раза по сравнению с 1986 годом⁴⁵. В 1993 году в России уровень самоубийств достиг 38.1 на 100 тыс. населения. В 1994 году Россия по числу самоубийств вышла на 2-ое место в мире после Литвы⁴⁶.

По статистическим данным, уровень суицидов на 100 тыс. трудоспособного населения России в 1995 году составил 41.2, в 2000 – 39.1, 2005 – 32.2, 2006 – 30.1, 2007 – 29.1, 2008 – 27⁴⁷. Как следует из приведенных цифр, наблюдается динамика снижения уровня суицидов в Российской Федерации за последние годы, но показатель смертности от самоубийств в России остается по-прежнему очень высоким.

Таким образом, анализ статистических данных и литературы показывает взаимосвязь между изменениями социально-политического и экономического характера и ростом смертности населения от суицидов. При этом необходимо отметить, что увеличение в показателях самоубийств регистрировались и в периоды экономической стабильности, и в периоды социально-экономических перемен⁴⁸.

Кроме того, анализ статистических данных о распространенности самоубийств среди населения экономически развитых стран говорит о том, что нет прямой зависимости между уровнем благосостояния людей и самоубийствами. Например, по данным ВОЗ (2003), в Австрии число самоубийств составило 20.9 на 100 тыс. населения, в Бельгии – 24, в Канаде – 15, Дании – 18.4; Финляндии – 28.4, Испании – 8.7. Как отмечает Гроллман, времена экономической депрессии в США частота суицидов выросла как среди бедных, так и богатых⁴⁹.

Следует подчеркнуть, что некоторые условия профессиональной деятельности способствуют развитию состояний, характеризующихся повышенной утомляемостью, раздражительностью, нарушением сна, снижением порогов эмоциональных реакций, снижением концентрации внимания и интеллектуальной продуктивности, дистимическими реакциями, антивитальными переживаниями.

Boxer P.A., Burnett C., Swanson N.⁵⁰ на основе анализа литературы установили ряд профессий с повышенной частотой самоубийств. К таким профессиям относятся артисты, художники, фермеры, полицейские, врачи, имеющие контакт с психически больными людьми.

Необходимо отметить, что среди факторов, влияющих на рост суицидальной активности населения, является занятость в той или иной профессиональной сфере деятельности. Так, в Великобритании во время экономической депрессии 1936-1938 годов 30% всех самоубийств составили безработные⁵¹. В России после резких общественно-политических и социально-экономических изменений, начиная с 1991 года, выявлены положительные корреляции между ростом общей смертностью и безработицей (r=0,99, p<0,05), между ростом суицидов и безработицей (r=0,93, p<0,05)⁵².

Анализируя причины самоубийств необходимо учитывать показатели смертности от суицидов среди различных возрастных групп.

Анализ литературы по изучению возрастных особенностей суицидального поведения показал, что общей мировой закономерностью является увеличение уровня завершенных самоубийств с возрастом⁵³. Смертность от самоубийства в возрасте до 10 лет очень низкая, в 15 – 19 лет наблюдается ее повышение, возраст 20 – 30 лет является периодом жизни, в котором наблюдается наибольшее число суицидальных попыток. Первый «пик» суицидальной активности приходится на 45–54 года (кризис первой половины прожитой жизни), затем в возрасте 55–60 лет отмечается некоторое снижение количества суицидов, второй «пик» суицидальной активности наблюдается в 60 лет и старше. Так, проведенный анализ завершенных самоубийств в Санкт-Петербурге за 1993-2001 гг. И.Л. Рыбниковой (2002) иллюстрирует данную закономерность: значительная часть самоубийств отмечена у лиц в возрасте 40 – 49 лет (23.4 –26.9%), 50-59 лет (15.8 –24.9%), 60–69 и старше (23–30%). Доля суицидов у лиц моложе 19 лет составила от 3.8  до 5.9%, лиц в возрасте от 20 до 29 лет – 9.7 до 16.4%, от 30 до 39 лет – 10.7 до 17.1%⁵⁴.

Необходимо отметить, что в России кривая уровня смертности от самоубийств имеет два возрастных пика: 45 – 55 лет и после 80 лет⁵⁵.

Из анализа литературы следует, что установлены качественные различия суицидогенных моментов поведения в зависимости от возрастных периодов⁵⁶. Так, для лиц зрелого возраста кризисные состояния развиваются в ответ на несоответствие между ожиданиями и реальными достижениями. В возрасте 45 – 55 лет кризисные состояния связаны с проблемами в интимно-личностной сфере (угроза разрыва отношений из-за супружеской измены, развод, смерть одного из супругов), в 55 – 65 лет – с изменением социального и профессионального статуса из-за выхода на пенсию. Для лиц пожилого возраста одиночество, бедность, социальная «заброшенность», смерть близких являются моментами, повышающими риск возникновения суицидальных реакций. Следует отметить, что эти факторы могут стать суицидогенными для любой возрастной группы, но для пожилых людей они являются особо опасными с точки зрения совершения суицида.

Как отмечает в диссертационном исследовании Н.В. Верещагина (2005), наиболее высок риск самоубийств у недавно овдовевших пожилых больных, лишенных социальной поддержки, страдающих бессонницей и хроническими соматическими заболеваниями с выраженным болевым синдромом и неблагоприятным прогнозом, мучимых чувством собственной бесполезности и ипохондрической депрессии⁵⁷.

Анализ статистических данных о самоубийствах среди мужчин и женщин показывает, что распространенность самоубийств среди женщин ниже, чем среди мужчин. Как отмечается в Докладе о состоянии здравоохранения в мире (2001), показатель уровня суицидов для мужчин составляет 24.0 на 100 000 человек, для женщин – 6.8. Показатель для мужчин повсеместно выше в сравнении с аналогичным показателем для женщин и по сводным показателям он составляет 3.5 к 1.

В современных социально-экономических условиях в России отмечается тенденция роста суицидов среди лиц мужского пола. Так, в 1995 году уровень самоубийств среди мужчин составляет 72.9 на 100 тыс. населения, в 2000 году – 70.3, 2006 – 58.1, 2007 – 51.6. Аналогичный показатель среди женщин равен 13.7, 11.8, 9.8, 9.5, 9.6., соответственно ⁵⁸.

В современной России самоубийства мужчин, по-видимому, являются ответом на трудности, связанные со сложностями адаптации к изменившимся социально-экономическим условиям. Некоторые авторы это явление связывают с алкоголизацией, распространенной больше среди мужской части населения Российской Федерации⁵⁹.

При рассмотрении причин суицидального поведения необходимо учитывать медицинские факторы суицидального риска.

В настоящее время общепризнанно, что 25-30% суицидов совершается лицами с психическими расстройствами, а остальное количество приходится на психически здоровых и лиц с пограничными расстройствами.

Согласно МКБ-10 в плане высокого суицидального риска выделяют пограничное расстройство личности, антисоциальную личность, личность с выраженным нарциссизмом, истерическую и ананкастную личности. Однако, по мнению некоторых отечественных ученых (К.Б. Гацолаева, А.Н. Дурнова, Г.А Скибина, Л.Г Магурдумовой⁶⁰), суицидальное поведение не менее характерно и для других форм психопатий. Так, в исследовании, проведенном А.Н. Дурновым (1978), на контингенте психоневрологического диспансера, выявлено, что среди психопатов, совершивших суицидальную попытку, психопаты истерического круга составляли 39%, возбудимого – 30%, астенического – 11%, аффективного – 11%.

Анализ литературы показывает, что большинство авторов считают депрессию одним из важнейших предикторов суицидального поведения⁶¹. Рассмотрение отдельных депрессивных феноменов, как детерминант суицидального поведения приводится во многих научных трудах. Так, А. Т. Beck, D. Lester в своих работах отмечают такой суицидогенный фактор депрессии, как чувство безнадежности, который, по мнению авторов, является более чувствительным показателем в структуре развития суицидальной реакции, чем сама депрессия⁶².

Необходимо отметить, что наиболее чувствительны в плане суицида при депрессиях юношеский и пожилой возрасты – в эти периоды человек особенно часто обращается к проблематике смысла жизни, пересматривает и формирует основания для его оценки⁶³.

Увеличивает риск совершения суицида и наличие алкогольной зависимости⁶⁴. Известно, что в среднем более половины самоубийств и суицидальных попыток совершено в состоянии алкогольного опьянения. Многочисленные публикации, посвященные исследованию суицидального поведения больных наркологического профиля, показывают, что суицидальные попытки у больных алкоголизмом наблюдаются в 40-60% случаев⁶⁵.

К показателям, повышающим суицидальный риск, по данным различных исследователей, можно отнести наличие соматического заболевания. Так, по данным P.M. Marzuk⁶⁶, суицидальный риск у больных СПИДом в 20 раз выше, чем у раковых больных. Farberow N.L. et. al.⁶⁷ отмечают, что у страдающих онкологическими заболеваниями 86% суицидальных попыток приходится на периоды обострения болезни. По данным А.Г. Амбрумовой, С.В. Бородина, А.С. Михлина⁶⁸, 28% лиц, совершивших суицидальные попытки, имели на момент совершения суицидального акта листки о временной нетрудоспособности, 45% в течение двух недель до совершения суицида обращались к врачам. По данным М.А. Лапицкого и С.В. Ваулина⁶⁹, почти половина лиц пожилого возраста, совершивших суицид, имели инвалидность по соматическому заболеванию.

Анализ литературы по исследованию причин суицидального поведения показывает, что основой развития суицидальных реакций на психотравмирующие факторы, являются условия развития в детстве и пубертатном периоде⁷⁰. Так, Н.В. Конончук (1983) отмечает, что более 60% суицидентов воспитывались в неполной семье, распад которой происходил в возрасте, когда ребенку не было 8 лет⁷¹. При этом трудно выделить особый тип отношений в семье, который однозначно порождает у субъекта суицидальное поведение. Но, как отмечают А.Г. Амбрумова и Л.И. Постовалова (1974), в собственных семьях людьми воспроизводятся стандарты отношений, которые они наблюдали в детстве в родительской семье, поэтому может наследоваться психопатологическая и социально-психологическая основа для возникновения условий дезадаптации личности к социальной среде⁷².

Влияние семьи и родительских установок на формирование аутодеструктивного поведения исследовались и зарубежными авторами. Так, Дж. Рейнгольд (2005), исследуя материнскую разрушительность, отмечает, что комплекс трагической смерти организма (формирующийся как ответная реакция плода на неосознанные разрушительные импульсы матери) охватывает две тенденции: желание смерти для других и желание умереть либо быть раненым и уничтоженными. Из-за своего очень раннего происхождения этот комплекс имеет патогенную силу на протяжении всей последующей жизни и особенно актуализируется в условиях жестокого воспитания или эмоциональной депривации⁷³.

Литература, искусство, средства массовой информации играют существенную роль в формировании жизненно важных ценностей каждого человека, в том числе отношение к жизни и к смерти.

Например, освещение проблемы самоубийства в Интернете на форумах впервые было затронуто в работах P. Baume, C.H. Cantor, A. Rolfe , K. Becker, M. Mayer, M. Nagenborg, M. Schmidt⁷⁴. Авторы пришли к выводу, что главная опасность для пользователей от подобных форумов происходит из-за обсуждения совершенных или задуманных суицидальных действий, количества и качества доз медикаментов, необходимых для летального исхода, различных способов подготовки для совершения суицидальной попытки. Следует отметить, что S.Winkel, G.Groen, F. Petermann⁷⁵ считают, что польза суицидальных форумов есть, если на них запрещены или не обсуждаются методы и способы самоубийств.

Таким образом, суицид – это не только индивидуальная поведенческая реакция, обусловленная психологическими или патопсихологическими изменениями в жизненных кризисных ситуациях. Это еще и статистически устойчивое социальное явление, распространенность которого подчиняется определенным закономерностям, связанным с социально-экономическими, социально-политическими, культурно-историческими и этническими условиями развития страны и различных ее регионов⁷⁶.

Рассматривая факторы суицидального риска, необходимо отметить, что суицидальное поведение в виде парасуицидов является одним из факторов риска для совершения самоубийств в будущем.

Следует выделить, что количество суицидальных попыток многократно превышает количество осуществленных самоубийств. У взрослых они предположительно соотносятся как 6 или 10 к 1, а у подростков как 50:1 или даже 100:1⁷⁷.

Таким образом, при рассмотрении предикторов суицидального поведения необходимо рассматривать комплекс причин и условий, приведших человека к совершению самоубийства. При этом личность является основой для понимания суицидального поведения как проявления социально-психологической дезадаптации.

Так, А.Г. Амбрумовой и В.А. Тихоненко (1980) описан «суицидогенный комплекс», включающий 1) сниженную толерантность к эмоциональным нагрузкам; 2) своеобразие когнитивной сферы (максимализм, категоричность, незрелость суждений); 3) неблагополучие коммуникативной сферы; 4) неадекватная возможностям личности самооценка (заниженная, лабильная, завышенная); 5) слабость личностной психологической защиты; 6) снижение и утрата ценности жизни. Эти личностные особенности, по мнению авторов, в совокупности приводят к неполноценности психической деятельности и рассматриваются как предиспозиционные суицидогенные факторы⁷⁸.

Как показывает анализ литературы, с целью выявления личностных особенностей, связанных с суицидальным поведением, проводились и проводятся исследования отечественными и зарубежными авторами.

Так, Н.Г. Гаранян, А.Б. Холмогорова, Т.Ю. Юдеева⁷⁹ приводят данные о связи суицидального риска с перфекционизмом.

C. Neuringer⁸⁰ с помощью семантического дифференциального теста доказал, что у суицидентов более выражено дихотомичное мышление, чем у лиц в контрольной группе. Влияние дихотомичного мышления, когнитивной ригидности на развитие чувства безнадежности выявлено в исследованиях C. Neuringer; A.T. Patsiokas et. аl.; M. Levenson and C. Neuringer ⁸¹.

Н.В. Конончук⁸², изучая психологические особенности у пациентов с пограничными расстройствами, выделил личностные факторы риска суицида: эмоциональную лабильность; импульсивность; эмоциональную зависимость, необходимость чрезвычайно близких эмоциональных контактов; доверчивость; эмоциональную вязкость, ригидность аффекта; болезненное самолюбие; самостоятельность, отсутствие зависимости в принятии решений; напряженность потребностей; настойчивость; решительность; бескомпромиссность; низкую способность к образованию компенсаторных механизмов, вытеснению фрустрирующих факторов).

По данным Н.М. Абрамовой⁸³, для лиц, совершивших суицидальные попытки путем отравления в отличие от здоровых лиц, пациентов больницы скорой медицинской помощи (г. Чебоксары), характерны более высокие показатели по уровню внутренней конфликтности, склонности к самообвинению и самоуничижению. Кроме того, пациенты с суицидальными попытками достоверно чаще используют неадаптивные стратегии совладания («игнорирование», «растерянность», «покорность», «агрессивность», «активное избегание»).

По данным А.М. Сысоева⁸⁴, у осужденных-аутоагрессантов (имеющих в анамнезе суицидальные попытки и членовредительство) в отличие от осужденных без аутоагрессии зарегистрирован более высокий уровень владения собой, склонность к истерии, повышенная агрессивность, при этом, существенных различий в общих умственных способностях не выявлено.

А.А. Яворский⁸⁵ исследуя особенности суицидального поведения лиц, проходивших военную службу, отмечает, что истинное суицидальное поведение свойственно астеническим, шизоидным и аффективным личностям. С.В. Литвинцев, Е.В. Снедков, А.М. Резник⁸⁶ в обследованной группе суицидентов, участников локальных войн, выявили следующие акцентуации характера: сензитивно-лабильный, сензитивный, сензитивно-шизоидный, сензитивно-астенический. При этом авторы отмечают, что суициды не совершались при циклоидной, истероидной, конформной акцентуациях характера.

В юридической психологии проблема исследования личностных детерминант суицидального поведения рассматривается в рамках проведения посмертных психологических экспертиз в отношении лиц, покончивших жизнь самоубийством (И.А. Кудрявцев (1988); М.М. Коченов (1991); В.Ф. Енгалычев (1997); Ф.С. Сафуанов (1998); И.И. Мамайчук (2002) и др.)⁸⁷.

Обобщая данные исследований, можно констатировать, что у лиц с суицидальным поведением в результате многочисленных исследований выявлено:

• дихотомичное мышление и тунельное сознание, заключающееся в резком ограничении выбора вариантов поведения;

• когнитивная ригидность;

• неадаптивные стратегии совладания («игнорирование», «растерянность», «покорность», «агрессивность», «активное избегание»);

• слабость личностной психологической защиты;

• напряженность потребностей;

• неадекватная самооценка своих возможностей;

• чрезмерный уровень рефлексии, нередко негативное самовосприятие;

• болезненное самолюбие;

• перфекционизм;

• неблагополучие коммуникативной сферы;

• эмоциональная нестабильность;

• неустойчивость к психоэмоциональным нагрузкам;

• сниженный самоконтроль;

• скрываемая гетероагрессивность;

• пессимистическая окраска переживаний;

• повышенная тревожность;

• сниженный порог фрустрирующих переживаний;

• склонность к накоплению аффекта;

• аффективная напряженность;

• чувство безысходности;

• феномен душевной боли;

• снижение и утрата ценности жизни.

Таким образом, личностные характеристики самого различного плана, как суицидогенный фактор, отмечают практически все соприкасающиеся в своей работе с покушением на самоубийство. Каждый ученый находит свои аспекты изучения суицидогенных факторов, в том числе и характеристик личности.

Анализируя суицидогенные факторы, необходимо выделять антисуицидогенные факторы.

В работах Д. Вассерман, А.Г. Амбрумовой, В.А. Тихоненко, В.С. Ефремова, Г.С. Човдыровой⁸⁸ и др. выделены характеристики личности, препятствующие совершению суицидальных действий. К ним относятся: чувство собственного достоинства; самоконтроль при достижении цели или возникновении препятствий в осуществлении жизненных замыслов; возможность обращения за помощью при возникновении трудностей; откровенность; открытость для обучения и общения; выраженное чувство долга; концентрация внимания на состоянии собственного здоровья; страх боли и физических страданий; зависимость от мнения окружающих; боязнь осуждения; эмоциональная привязанность к родителям или детям; наличие эстетических чувств; религиозные убеждения; творческие замыслы.

Внешние факторы, препятствующие формированию суицидальных намерений: благоприятные семейные отношения, поддержка со стороны значимых лиц, хорошие отношения с ближайшим окружением (соседями, сослуживцами, друзьями и др.), социальная интеграция в труде, спорте и пр.

Таким образом, для определения суицидального риска необходимо проводить анализ внешних и внутренних суицидогенных и антисуицидогенных факторов. Исходя из того, что суицидальное поведение обусловлено интегральной системой личностной структуры, социально-психологической дезадаптацией, переживаемым конфликтом⁸⁹, а суицидальный риск – это степень вероятности возникновения суицидальных побуждений, формирования суицидального поведения и осуществления суицидальных действий, следовательно, степень выраженности суицидального риска можно определить путем сопоставления суицидогенных и антисуицидогенных факторов личности, а также степенью влияния личностно-ситуационных (характер и значимость суицидогенного конфликта) и средовых (социально-демографических и др.) факторов⁹⁰.

Диагностика суицидогенных факторов включает выявление: индивидуальных личностных факторов (непосредственных суицидальных тенденций, ближайших суицидоопасных состояний и позиций личности, предиспозиционных суицидогенных личностных характеристик, форм и уровней дезадаптации); личностно-ситуационных факторов (конфликтов и суицидальных мотивов); групповых факторов риска (социально-демографических, прочих средовых и медицинских). Следовательно, суицидогенные личностные факторы можно выявить с помощью психодиагностических методов и методик. Основываясь на определениях психодиагностики⁹¹ и суицидального риска, можно сформулировать следующее определение понятия «психологическая диагностика суицидального риска».

Психологическая диагностика суицидального риска – это определение степени вероятности совершения суицида на основе сопоставления выявленных психодиагностическими методами личностных суицидогенных и антисуицидогенных факторов.

Необходимо отметить, что при диагностике суицидального риска необходимо учитывать, что большинство выявленных суицидогенных и антисуицидогенных факторов весьма относительны, подвержены изменениям во времени, поэтому предрасположенность к суицидальному поведению, выявленная у конкретного человека, не может автоматически экстраполироваться на его будущее, а требует постоянного контроля и динамического наблюдения⁹².

Приложение.

Меновщиков В.Ю. «Психологическое консультирование: работа с кризисными и проблемными ситуациями». М, 2011.