Теоретические концепции суицидального поведения

Проблема самоубийства (суицида) как крайнего проявления аутоагрессии существовала в течение всей истории развития общества. Но до настоящего времени не создано единой теории, объясняющей природу суицидального поведения. Существуют различные точки зрения исследователей на понимание феномена суицида и вызывающие его причины. Среди множества теоретических концепций можно выделить основные: биологическую, психопатологическую, психологическую и социальную.

В рамках биологической концепции основными предикторами в формировании суицидального поведения рассматриваются генетические, физиологические и другие параметры жизнедеятельности организма.

Представители этого подхода считают, что вследствие биологических или психических нарушений некоторые индивиды имеют особую уязвимость к суициду.

Роль генетического фактора в формировании аутодеструктивного поведения подтверждена, по мнению ряда авторов, большей частотой суицидов среди родственников самоубийц¹. Однако, по мнению представителей психодинамического и клинико-психологического подходов в суицидологии, причины суицида следует искать не в генетических предпосылках, а психогенетическом влиянии факта самоубийства близкого человека, оказывающего моделирующую роль на поведение родственников². Представители отечественной школы суицидологии А.Г. Амбрумова и Л.И. Постовалова считают, что причины аутодеструктивного поведения следует искать, прежде всего, в социальных и психологических причинах повторяемости суицидального поведения в нескольких поколениях³.

В рамках биологического подхода к исследованию суицидального поведения отдельного внимания заслуживает психопатологическая концепция, которая исходит из положения о том, что все самоубийцы – это лица, страдающие психическими заболеваниями. Во второй половине IXX века господствовала точка зрения, что только в состоянии безумия человек может совершить самоубийство⁴. Так, французский психиатр Эскироль выдвинул тезис о прямой зависимости самоубийства и психического расстройства. Сторонниками этой концепции были такие видные отечественные психиатры, как Н.П. Бруханский, Л.А. Прозоров, И. М. Гвоздев и другие.

Исследования, направленные на поиски материальных основ самоубийства, велись на протяжении всего 19 века и в начале 20 века. Но результаты бесчисленных анатомических вскрытий так и не позволили выявить связь между суицидальным поведением, анатомо-физиологическими данными и наличием психического заболевания. Так, в начале XX века в работе «Современные самоубийства» (1912) отечественный суицидолог Г. Гордон пишет об отсутствии непосредственной связи между самоубийством и душевными заболеваниями. Автор ссылается на исследования венского врача А. Броша, который провел вскрытие тел 371 самоубийцы, в результате были выявлены признаки душевной болезни только в 7.6 % случаев⁵.

Но, учитывая высокий уровень самоубийств среди психически больных, многие психиатры были склонны объяснить факт самоубийства наличием психического заболевания. Предпринимались попытки выделить самоубийства в отдельную нозологическую единицу, предлагались различные методы физиотерапевтического и медикаментозного лечения суицидомании.

Как показывает практика, у большинства психически больных суициды встречаются при депрессиях, параноидных и галлюцинаторно-параноидных состояниях. Высокий процент суицидов отмечается у лиц с расстройствами личности и у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Например, в исследованиях, проведенных в Великобритании, было обнаружено, что из 100 изученных историй болезни в 93 случаях суициденты были признаны психически больными (расстройство личности наблюдалось почти у 50% алкоголиков и примерно у 20% депрессивных больных, покончивших жизнь самоубийством)⁶. Как отмечают А.Г. Амбрумова и В.А. Тихоненко, совокупность суицидентов представлена тремя основными диагностическими категориями: больными психическими заболеваниями, пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровыми в психическом отношении лицами. По мнению авторов, самоубийство не является сугубо клиническим феноменом. Количественное соотношение трех названных категорий, по их данным, 1.5 : 5: 1⁷.

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе общепризнанно, что только 25–30% суицидов совершается психически больными, а остальное количество приходится на психически здоровых и лиц с пограничными расстройствами⁸.

Однако нельзя не учитывать тот факт, что в последние годы выявлены нейробиологические механизмы суицидального поведения. Так, выявлены биохимические корреляты депрессии и суицидального поведения в работах Дж. Манна, M. Asberg, U. Beсker, G. L. Brown ⁹ и др. Необходимо отметить, что биологические предикторы суицидального поведения найдены на психиатрическом материале. Но как уже отмечено, подавляющее число авторов считают, что суицидальные действия могут совершать как лица с психическими заболеваниями, так и практически здоровые люди. Поэтому суицид необходимо рассматривать не как прямое следствие психической патологии, а как многофакторное явление, в генезисе которого большое значение имеет взаимосвязь средовых воздействий, социально-психологических структур личности, составляющие основы социализации индивидуума, а также психопатологических симптомов¹⁰.

Психологическая концепция отражает точку зрения, согласно которой в формировании суицидальных тенденций личности ведущее место занимает психологический фактор. Основоположником формирования психологического подхода в объяснении феномена суицида можно считать З. Фрейда. По мнению Фрейда, суицид необходимо анализировать на основании представлений о существовании в человеке двух основных влечений (инстинкта жизни и инстинкта смерти) и задача либидо обезвредить разрушающий инстинкт, отвлекая его наружу – в направлении объектов окружающего мира. То есть «…иногда нам кажется, что нужно уничтожить какую-то вещь или человека для того, чтобы уничтожить самих себя…»¹¹. Следовательно, инстинктивное влечение к смерти проявляется в агрессивном отношении к людям. По Фрейду, суицид и убийство являются проявлением разрушительного влияния инстинкта смерти. Фрейд предположил, что инстинкт смерти, сплавленный с сексуальной энергией, может быть направлен либо против самого человека, либо против объектов вне его¹². Убийство – это агрессия, направленная на других, суицид – это агрессия, направленная на себя. Ученый отмечает, что суицид не может быть оправдан, так как, по сути, является убийством наизнанку. По мнению Фрейда, совершая аутоагрессивный поступок, человек убивает в себе интроецированный объект любви, к которому испытывает амбивалентные чувства.

З. Фрейд выделил ряд клинических особенностей самоубийства. К ним относятся: чувство вины за пожелание смерти другим людям; отождествление с суицидальным родителем; утрата либидозного удовлетворения; акт мести, особенно за утрату удовлетворения; бегство от уничижения; крик о помощи. Глубинные корни самоубийства Фрейд видел в садизме и мазохизме¹³.

Последователь школы психоанализа Карл Меннингер называет инстинкты жизни и смерти конструктивными и деструктивными тенденциями личности, находящимися в извечном единстве и борьбе противоположностей. К. Меннингер в одном ряду с самоубийством рассматривает такие явления, как аскетизм, курение, опасные для жизни профессии и увлечения и т. п. По мнению ученого, в отличие от рядового члена общества, «хронический самоубийца» руководствуется внутренней потребностью жертвовать собой. То, что на первый взгляд воспринимается, как законное стремление увековечить свое имя, на поверку оказывается замаскированным проявлением деструктивных сил¹⁴.

Карл Меннингер развил представления З. Фрейда о суициде, исследовав глубинные мотивы суицидального поведения, и выделил три его основные части:

1. Желание убить (суициденты, будучи в большинстве случаев инфантильными личностями, реагируют агрессивно в случаях невозможности реализации собственных желаний);

1. Желание быть убитым (суицид представляет собой высшую степень подчинения, поэтому некоторые лица при нарушении моральных норм не могут выдержать морально-нравственных страданий и находят искупление вины только в случае добровольного ухода из жизни);

2. Желание умереть (характерно для лиц, склонных подвергать свою жизнь необоснованному риску, и больных, для которых смерть представляется единственным способом уйти от физических и душевных страданий).

По мнению К. Меннингера, если у человека возникают сразу три описанных желания, суицид превращается в неотвратимую реальность¹⁵.

Необходимо отметить, что К. Меннингер в 30-е годы ХХ века обосновал понятие «локальное самоубийство»¹⁶. «Локальное самоубийство» понимается как форма самоуничтожения, где разрушительная тенденция проявляется по отношению к собственному телу, к отдельным его участкам и органам. В эту же категорию самоуничтожения он относит некоторые преднамеренные несчастные случаи, увечья, полученные якобы случайно, а на самом деле, по его мнению, спровоцированные подсознанием.

Касаясь вопроса о самоубийстве, Карл Густав Юнг¹⁷ указывал на бессознательное стремление человека к духовному перерождению, которое напрямую связано с актуализацией архетипа коллективного бессознательного, принимающего различные формы – от переселения душ до воскрешения и возрождения. Это стремление к духовному перерождению может стать одной из мотивационной составляющей суицида.

Карен Хорни¹⁸, представитель психодинамического направления в психологии и эго-психологии, полагала, что причиной возникновения невротического конфликта, порождаемого базисной тревогой, являются нарушения взаимоотношений с окружающими людьми. Кроме этого, по ее мнению, в тяжелых жизненных ситуациях люди могут испытывать беспомощность, одиночество, зависимость, враждебность, что может явиться основой для развития суицидального поведения. Суицид может возникнуть как следствие детской зависимости, глубоко укоренившихся чувств неполноценности или того, что Хорни называет «идеализированным образом», имеющимся у человека о самом себе. Самоубийство может быть также «суицидом исполнения», из-за возникновения у человека чувства несоответствия стандартам, предъявляемым обществом.

Карен Хорни приводит современную мотивационную основу аутоагрессивности, определяя функции мазохистического страдания в виде прямой защиты и способа достижения желаемого. В первом случае мазохист с помощью самобичевания и беспомощности избегает обвинений и соперничества, во втором – достигает желаемого (любви, помощи, контроля, обвинения других людей).

В соответствии с взглядами Хорни, суицид является результатом сочетания внутренних характеристик личности и факторов окружающей среды.

Американский психоаналитик Г. С. Салливэн¹⁹ в психологии разработал теорию межличностного общения. Г. Салливэн утверждает, что межличностные конфликты обрекают человека на длительное существование в образе «плохого Я», являющегося источником длительных негативных переживаний, и что, в этих обстоятельствах у человека может возникнуть желание перевести свое “плохое Я” в “не-Я” и таким образом совершить суицид. Суицид отражает, по мнению Салливэна, переориентированное на себя враждебное отношение индивида к другим людям и внешнему миру.

А. Адлер²⁰ рассматривает суицид, как акт мести в отношении значимых других, ответственных за переживаемое чувство неполноценности. По мнению Адлера, если у человека выражено чувство неполноценности, ему приходится сдерживать прямую агрессию и добиваться победы путем самоистязания. Совершая суицидальный поступок, человек сохраняет собственную индивидуальность и добивается осуждения “виновных” за ощущение собственной неполноценности.

В работах А. Beck²¹ cуицидальное поведение определяется в первую очередь когнитивными нарушениями, связанными с изменениями эмоциональности. Так, Бек считал, что аффективная реакция суицидента пропорциональна его оценке ситуации независимо от того, какова реальная интенсивность события и, что вне зависимости от характера аффекта искажение ситуации связано с когницией.

В концепции D. Lester²² суицидальное поведение рассматривается, как поведение, формирующееся в процессе обучения и поддерживающееся окружением индивида. Lester считает, что для суцицида критическим является переживание наказания ребенком в процессе воспитания, так как это первый опыт, связанный с подавлением гетероагрессии и обращением ее на себя. По мнению ученого, суицид может быть закреплен многими факторами окружения, например, влиянием телевидения, суицидами значимых для человека людей, субкультурными нормами и др.

Здесь необходимо отметить, что в европейской культуре роль своеобразного суицидального архетипа играет литературный персонаж, созданный Гете более двух веков назад. В суицидологии все, что связано с суицидальными стереотипами, ролью подражания в частоте самоубийств, изучается как «синдром Вертера». Современными исследованиями, выполненными в условиях квазиэкспериментальных ситуаций, подтверждено, что элементы своеобразного психического заражения, оказывают определенное влияние на отдельные параметры суицидального поведения. В частности, в статье A. Schmidke и H. Hafner²³ описано исследование, проведенное после показа на телевидении вымышленной истории о жизни студента, покончившего жизнь самоубийством. В результате обнаружено индуцирующее влияние этой истории на суицидальное поведение и был зарегистрирован существенный рост количества суицидов. В концепции W. Maris²⁴ основным фактором, объясняющим природу суицидального поведения, является копинг-фактор. На основании метода психологической аутопсии автор пришел к выводу, что опыт неудачных попыток преодоления стресса приводит к аутодеструктивному поведению.

Представители трансактного анализа E. Berne, V. Joines, C. Steiner, L. Stewart²⁵ указывают на особенную значимость негативного семейного опыта, в результате которого складывается «сценарий жизни» по типу «саморазрушения». Боб и Мери Гулдинг²⁶ диагностируют подобный сценарий у суицидентов. Основой подобного сценария, по мнению авторов, является родительское предписание: «Не живи!». Данное предписание может даваться в ряде случаев, например, при попытке инфантицида, неудачном аборте, смерти матери в родах, суициде одного из родителей. В кризисных ситуациях это предписание актуализируется и реализуется.

Установка «Не живи» изучалась при определении суицидальной наследственности в связи с алкоголизмом П.И. Ковалевским, Д.И. Шустовым, D.J Brooksbank, T. Halhtrom, D. Masson, D. Rosenfeld²⁷. Еще в 1916 году А.М. Коровин отметил в своей работе «Самоубийства и потребление водки в Европейской России с 1803 по 1912 год», что зажиточные семьи, из которых происходили алкоголики, отличались высокой детской смертностью²⁸. Таким образом, результаты многих исследований показывают, что программа «Не живи!», предопределяющая негативный жизненный выбор, может быть связана и с аутоагрессией.

К. Роджерс²⁹, представитель гуманистического направления в психологии, полагал, что суицидальные тенденции возникают тогда, когда утрачивается вера в себя, появляется презрение к жизни, а смерть идеализируется. По мнению Роджерса, это происходит в том случае, если структура Я является ригидной и реальный жизненный опыт, не согласующийся с ней, воспринимается как угрожающий, поэтому отрицается или искажается. В результате утрачивается контакт с реальностью, а впоследствии утрачивается доверие к себе.

Основатель логотерапии Виктор Франкл (1990) рассматривал самоубийство в ряду таких экзистенциальных понятий, как смысл жизни и свобода человека. В. Франкл (1990) утверждал, что в человеке от природы заложены импульсы как агрессии, так и суицида. Оба этих импульса связаны друг с другом. «На человеческом уровне агрессивные импульсы не существуют per se, а всегда как нечто, по отношению к чему он постоянно занимает определенную позицию, выбирает ли он отождествление себя с ними или отделение себя от них. В этом случае значимо личное отношение к безличным агрессивным импульсам, а не сами импульсы. Аналогичны этому суицидальные импульсы»³⁰. Из этого следует, что ученый не находит оправдания такому явлению, как суицид. Как отмечает Франкл, в жизни каждый терпит поражения, страдает и должен умереть, поэтому задача человека состоит в том, чтобы, осознав эту данность бытия, перенести неудачи и страдания. В. Франкл считал, что жизнь при любых обстоятельствах полна смысла для каждого человека.

Эдвин Шнейдман³¹ в своих работах приводит типологию индивидов, играющих непосредственную, часто сознательную, роль в приближении своей смерти. Это – искатели смерти, инициаторы смерти, игроки со смертью и лица, одобряющие смерть. Искатели смерти расстаются с жизнью преднамеренно, причем таким образом, что спасение является невозможным или мало вероятным. К инициаторам смерти в типологии Шнейдмана относятся неизлечимо больные, лишающие себя систем обеспечения, к игрокам со смертью – те, кто, говоря языком игры, делают свою жизнь ставкой в ситуации с относительно низкой вероятностью выживания. Люди, одобряющие смерть в приведенной типологии – это те кто, хотя и не играют активной роли в приближении смерти, но честно заявляют, что желали бы умереть.

Э. Шнейдман отмечает, что самоубийство не является бесцельным поведенческим актом, а для суицидента представляет собой выход из сложной жизненной ситуации, стремлением к прекращению невыносимой психической боли, которая является общим стимулом для суицида. Общим действием при суициде является бегство. Душевная боль возникает из-за фрустрации таких потребностей человека, как потребность в принадлежности, достижении, автономии, воспитании и понимании. Ученый отмечает, что общей закономерностью для всех суицидентов является соответствие суицидального поведения их общему стилю поведения в течение жизни³².

В работах Нормана Фарбероу³³ представлена концепция саморазрушающего поведения человека, в рамках которой к аутоагрессивным формам поведения относятся: алкоголизм, токсикомания, неоправданная склонность к риску, трудоголизм и т. д. Таким образом, Фарбероу впервые описал и систематически исследовал те формы саморазрушающего поведения, которые до этого не относились к суицидальным.

Основоположником социологического подхода к анализу суицидального поведения является Э. Дюркгейм³⁴. В своей работе «Самоубийство: социологический этюд» (1897), ставшей первой классической работой по суицидологии, исследуется механизм влияния общества на возможность совершения самоубийства отдельным его представителем. Проделанный Э. Дюркгеймом анализ причин и условий совершения самоубийств говорит о том, что процент самоубийств зависит от социологических причин и определяется моральной организацией общества. Суицидальность, по мнению ученого, определяется двумя компонентами организации общества: степенью согласия интересов, целей и мнений общества (социальная интеграция) и степенью влияния общества на отдельного человека. Кроме того, Дюркгейм в соответствии с развиваемыми им представлениями о «социальном организме», «коллективной душе» и других метафорических понятиях, считал, что каждой социальной группе присуща только ей коллективная наклонность к суициду. В свою очередь эта наклонность определяет выраженность индивидуальных наклонностей, а не наоборот. Наклонность основывается на тех течениях альтруизма, эгоизма, аномии, которые на данный момент характерны для общества. Эти коллективные наклонности в результате процесса интериоризации определяют поведение индивида и его отношение к собственной жизни и смерти. Соответственно этому существуют и три вида суицидов: альтруистические, эгоистические, аномические.

Таким образом, социологическая концепция исходит из того, что в основе суицидального поведения лежит снижение и неустойчивость социальной интеграции, а самоубийство во всех случаях может быть понято лишь с точки зрения взаимоотношений индивида с социальной средой, при этом, собственно социальные факторы играют ведущую роль. Необходимо отметить, что при всей значимости данной теории в понимании некоторых особенностей развития суицидальных тенденций, изучение социальных и общественных факторов – это только один аспект изучения проблемы. Для понимания суицидального поступка отдельного человека необходимо изучение и социокультурных факторов, и личностных.

В концепции самоубийств Мориса Фарбера (1968) осуществлена попытка учитывать как личностные, так и социальные факторы в понимании и прогнозировании суицидального поведения. Автор данной концепции считал, что частота самоубийств в популяции прямопропорциональна количеству индивидов, отличающихся повышенной ранимостью, и масштабу лишений, характерных для этой популяции³⁵.

Фарбер вывел формулу, отражающую эту закономерность:

S = f (V, D), где S – вероятность самоубийства; f – функция; V – повышенная ранимость; D – масштаб общественных лишений. Таким образом, М. Фарбер в своей концепции впервые описывает вероятность возникновения самоубийства. Это первая попытка определить формулу суицидального риска.

В концепции стресс-диатеза Дж. Манна, Д. Вассерман³⁶ учитываются при прогнозировании суицидального поведения такие факторы, как конституциональная предрасположенность, которая формируется благодаря наследственным факторам и/или приобретенной восприимчивости к стрессу. Стресс формируется в результате негативных жизненных событий, таких, как негативные взаимоотношения со значимым окружением, бедность, безработица, алкоголизация и пр. К конституциональным факторам в данной концепции отнесены нейробиологические механизмы суицидального поведения.

Таким образом, данную концепцию можно назвать интегрирующей концепцией суицидального поведения, так как в ней авторы пытаются учитывать социальные и личностные категории, их взаимную обусловленность в формировании и прогнозировании суицидального поведения.

Теоретическая концепция суицидального поведения, разработанная А.Г. Амбрумовой (1971), получившая широкое признание в отечественной науке, также может быть отнесена к интегрирующим концепциям суицидального поведения.

В данной концепции представлены социологическое и психологическое направления в изучении суицидального поведения. По мнению автора, суицидальное поведение является следствием социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого ею микросоциального конфликта.

Из определения следует, что, во-первых, суицидальное поведение формируется в условиях экстремальной ситуации и является одним из видов общеповеденческих реакций человека. Во-вторых, суицид является результатом личностной переработки конфликтной ситуации.

По мнению А.Г Амбрумовой³⁷, объективно социально-психологическая дезадаптация проявляется в поведении, субъективно – в широкой гамме психоэмоциональных сдвигов. Социально-психологическая дезадаптация в динамике проходит две фазы: предиспозиционную и суицидальную. Конфликт занимает центральное положение в структуре суицидального акта, так как имеет решающее значение при переходе из предиспозиционной стадии в суицидальную. А.Г Амбрумовой введено также понятие «порог дезадаптации». Конфликт, превышающий порог дезадаптации, именуется кризисным.

Дезадаптация личности приводит к тому, что количество известных вариантов разрешения конфликта резко ограничивается или сводится к нулю. Вследствие этого конфликт приобретает характер неразрешимого и сопровождается крайне тягостными переживаниями, наступает кризис личности. В этой критической точке сама дезадаптация и конфликт с высокой вероятностью могут перейти в суицидальную фазу, то есть принимается решение о суициде, как единственном способе выхода из конфликтной ситуации.

Таким образом, имеется последовательная связь между социальными и личностными факторами, конфликтом, социально-психологической дезадаптацией, крахом ценностных установок и суицидом.

Как отмечает А.Г. Амбрумова³⁸, суицидальное поведение является одним из видов общеповеденческих реакций человека в экстремальных ситуациях по всему диапазону диагностических вариаций – от психической нормы до выраженной патологии.

А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко выделили следующие основные типы акцентуированных суицидальных реакций у взрослых психически здоровых людей:

- реакция эгоцентрического переключения – быстро проявляющаяся кратковременная реакция в ответ на личностно-значимую ситуацию;

- реакция душевной боли нередко возникает в виде реакции обиды, протеста, негодования, отчаяния, безысходности с высокой интенсивностью переживания отрицательных эмоций;

- реакция негативных интерперсональных отношений проявляется из-за разрыва высокозначимых отношений или негативного отношения значимого лица;

- реакция отрицательного баланса отражает рациональное «подведение жизненных итогов».

Кроме выше описанных реакций возможны смешанные и переходные варианты суицидального поведения.

При проведении эпидемиологических исследований суицидального поведения в различных регионах страны В.А.Тихоненко³⁹ предложил следующую классификацию суицидальных реакций: протест; призыв (к состраданию); самонаказание; избегание (наказания, болезни, страдания, смерти и др.); отказ (капитуляция); самопожертвование; демонстративно-шантажное суицидальное поведение.

Суициды «протеста» квалифицируются достоверно чаще при реакциях «эгоцентрического переключения», суициды «призыва» – при переживаниях негативных отношений, суициды «избегания» и «самонаказания» – при психалгиях, «отказа» – при реакциях «отрицательного баланса».

Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А.⁴⁰ вводят понятие личностный смысл самоубийства – соотношение желания добровольного ухода из жизни (как цели суицидального действия) и потребности изменения суицидогенного конфликта тем или иным способом, в том числе и путем самоубийства (как мотивации деятельности). В этой связи суициды «протеста», «самонаказания», «отказа», «самопожертвования» имеют личностный смысл для суицидентов и поэтому в данных случаях летальность суицидального акта очень высока.

По А.Г. Амбрумовой, суицидальное поведение обусловливается: интегральной системой личностной структуры, социально-психологической дезадаптацией, переживаемым конфликтом.

Таким образом, в концепции А.Г. Амбрумовой имеется последовательная связь между социальными и личностными факторами, конфликтом, социально-психологической дезадаптацией, крахом ценностных установок, суицидом. При этом личность со всеми ее индивидуальными особенностями представляет собой стержневую основу для понимания суицидального поведения как проявления социально-психологической дезадаптации⁴¹.