Деменция 2
.doc- возможно нарушение функции ходьбы, паркинсонизм, тремор;
- в семейном анамнезе имеются случаи деменции (50%);.
Данные КТ и МРТ:
Ассиметричная атрофия лобных и передневисочных отделов.
Принципы ведения больных с деменцией (общие)
Информирование членов семьи о сути заболевания и прогнозе (проградиентном ухудшении здоровья в течение короткого периода)
Своевременное оформление группы инвалидности
Создание комфортной, максимально упрощенной среды
Поддержание четкого режима дня
Контроль питания и приема лекарств
Выполнение гигиенических мероприятий
Адекватная терапия сопутствующих заболеваний
Максимальное ограничение приема препаратов (особенно ухудшающих когнитивные функции)
Ограничение психотропных средств (бензодеазепинов, барбитуратов, нейролептиков, средств с антихолинергической активностью)
Своевременная коррекция декомпенсаций.
Внимание!
Алгоритм лечения деменции должен выдерживаться.
Алгоритм лечения деменции_____________________________________________________
Деменция |
Выявление нозологии, оценка тяжести когнитивных, аффективных, поведенческих нарушений, функционального дефекта |
Базисная терапия |
Предупреждение дальнейшего повреждения мозга |
→ гипертензии, гиперлипидемии, гипергомоцистеинемии)
Коррекция метаболических нарушений
Долгосрочная стабилизация Предупреждение ишемических эпизодов
психических функций Антиоксиданты?
Нейропротекторные средства?
↓ ↓
Легкий/умеренный дефицит Тяжелый дефицит
ИХЭ или мемантин → ИХЭ + мемантин ← Мемантин
Симптоматическая терапия |
Аффективные нарушения → Антидепрессанты, нормотимики, ИХЭ
Психотические нарушения → Атипичные нейролептики
Возбуждение/агрессия → Нейролептики, нормотимики, β-блокаторы
бензодиазепины
Нарушения сна → Меры по гигиене сна, агонисты бензодиазепина
Мелатонин, антидепрессанты
Примечание ИХЭ – ингибиторы холинэстеразы
Базисная терапия деменции
Понятие «базисная терапия» включает:
Методы лечения, направленные на предупреждение дальнейшего повреждения головного мозга;
Методы, обеспечивающие стабилизацию психических функций;
Адекватная базисная терапия обеспечит следующее:
Бытовую независимость больного;
Отсрочить момент развития беспомощности;
Снизить «бремя семьи»;
Отсрочить развитие поведенческих нарушений и необходимость госпитализации в геронтопсихиатрический стационар.
Внимание!
Возможности базисной терапии более значимы при потенциально обратимых деменциях.
Видимый регресс когнитивных нарушений возможен при следующих условиях:
Удаление опухоли или гематомы;
Шунтирующей операции при гидроцефалии;
Восполнении дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты;
Заместительной терапии при гипотиреозе;
Иммунотропной терапии при аутоиммунных заболеваниях;
Антибактериальной терапии при инфекционных заболеваниях;
Базисная терапия при сосудистой деменции или смешанной деменции с сосудистым компонентом включает раннюю адекватную коррекцию сосудистых факторов риска:
- гипотензивная терапия;
- лечение гиперлипидемии статинами;
- коррекция гипергомоцистеинемии и сахарного диабета;
- отказ от курения;
- предупреждение повторных ишемических эпизодов посредством длительного приема антиагригантов (малых доз аспирина) или непрямых антикоагулянтов (при высоком риске кардиогенной эмболии, коагулопатиях, антифосфолипидном синдроме);
- применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и обладающих потенциальными нейропротекторными свойствами;
- отказ от алкоголя (при алкогольной деменции);
- восполнение витамина В12 и других;
- полноценное питание;
- лечение соматических осложнений.
Деменция альцгеймеровского типа:
- адекватная коррекция сосудистых факторов риска;
- длительный прием ингибиторов холинэстеразы (ИХЭ) или антиглутаматергического препарата акатинол мемантина; или их комбинация.
Деменция с тельцами Леви:
- ингибиторы холинэстеразы (ИХЭ), акатинол мемантин;
Внимание!
- противопоказаны ноотропные препараты (провоцируют спутанность и галлюцинации).
Контроль эффективности базисной терапии:
Долгосрочность лечения
Нейропсихологическое тестирование и оценка функционального статуса проводятся 1 раз в 6 месяцев.
Средства базисной терапии деменций
Ингибиторы холинэстеразы (ИХЭ)
В патогенезе деменций играет роль ослабление активности холинэргической системы мозга, что обусловлено поражением базального ядра Мейнерта или их связей (нейронов) с различными отделами коры и лимбической системы.
Эффективными центральными холиномиметическими средствами являются ингибиторы холинэстеразы (ИХЭ).
ИХЭ связываются в ЦНС с холинэстеразой и блокируют её активность; при этом замедляется разрушение ацетилхолина (он выделяется сохранными холинэргическими нейронами); в результате – увеличивается продолжительность действия ацетилхолина на постсинаптические рецепторы, что усиливает холинэргическую передачу.
Внимание!
Раннее назначение ИХЭ может отсрочить развитие тяжелых поведенческих расстройств, что снижает потребность в опасных психотропных средствах.
ИХЭ
Ривастигмин (Экселон)
1 капс. – 1,5 mg; 3mg; 4,5mg; 6mg, №28
На все дозировки Экселона - единая цена;
Раствор для приема внутрь – 50 ml в 1 флаконе, т.е. 1 ml содержит 2 mg ривастигмина;
Пластырь – трансдермальная терапия (США, страны Европы).
Показания:
Слабо и умеренно выраженная деменция альцгеймеровского типа
Слабо и умеренно выраженная деменция при болезни Паркинсона.
Положительный опыт применения при:
Подкорковой сосудистой деменции
Деменции в результате ЧМТ
Деменции с тельцами Леви
Смешанной деменции
Режим назначения Экселона
2 раза в день во время еды (биодоступность увеличивается на 30%) – каша, яйца, хлеб с маслом.
Начальная доза 3 mg (по 1,5mg 2 раза в сутки)
Темп титрации - 1 месяц
Дозу увеличивают не более чем на 1,5 mg на прием (3 mg/сут.)
Внимание!
Длительность назначения каждой последующей дозировки в процессе титрации 4 недели.
Максимальная суточная доза 12 mg.
При плохой переносимости рекомендуется увеличивать интервал (перед очередным повышением дозы) до 6 недель и уменьшение величины прибавки суточной доза (для этого удобен раствор Экселона).
Эффект от приема Экселона дозозависим.
Клинически эффективна доза 3-12 mg/сут.
Средняя терапевтическая доза (улучшает уровень функциональной сохранности) 6 mg/сут.
С целью замедления процесса прогрессирования деменции рекомендуется доза 9 mg/сут. (по 4,5 mg в 2 приема); увеличение дозы до 12 mg/сут (по 6mg в 2 приема) может дать положительный эффект.
Внимание!
Оптимальная доза на любой стадии заболевания равна максимально переносимой дозе.
Переносимость улучшается при медленном темпе титрации.
Для уменьшения подобного эффекта:
– возможен пропуск одной дозы;
- возможен возврат на меньшую дозу;
- более медленное титрование.
На стадии титрации рекомендуется прием Церукала
При перерыве в лечении необходимо возвращаться к периоду титрации.
#
Применение Экселона безопасно в течение длительного периода.
Доказана безопасность приема с 22 классами препаратов.
Акатинол мемантин
Фармакоэкономический анализ.
Сравнительная стоимость месячного курса препаратов, применяющихся при |
|||||||||
ММН |
Количество мг в 1 табл./ капсуле |
Количество табл. ./капсул в упаковке, шт. |
Цена упаковки |
Цена 1 табл. /капсулы |
Средняя суточная доза (min-max) |
Стоимость средней суточной дозы (min-max) |
|||
$ |
рубли |
$ |
рубли |
$ |
рубли |
||||
Ипидакрин |
20 |
50 |
9,56 |
270,98 |
0,191 |
5.42 |
80 (40-100) |
0,764 (0,382-0,956) |
21,68 (10,84-27,1) |
Галантамин |
4 |
14 |
27.12 |
768.73 |
1.937 |
54.91 |
24 (8-24) |
11.61 (3.87-11.61) |
329.46 (109.82-329.46) |
8 |
56 |
138.32 |
3920.74 |
2.47 |
70.01 |
24 (8-24) |
7.41 (2.47-7.41) |
210.03 (70.01-210.03) |
|
Ривастигмин (Экселон) |
1.5 |
28 |
68.04 |
1982.62 |
2.43 |
68.88 |
12 (3-12) |
19.44 (4.86-19.44) |
551.04 (137.76-551.04) |
3 |
28 |
68.04 |
1928.62 |
2.43 |
68.88 |
12 (3-12) |
9.72 (2.43-9.72) |
275.52 (68.88-275.52) |
|
4.5 |
28 |
69.06 |
1957.53 |
2.47 |
69.91 |
9 (4.5-9) |
4.93 (2.47-4.93) |
139.82 (69.91-139.82) |
|
6 |
28 |
65.62 |
1860.03 |
2.34 |
66.43 |
12 (6-12) |
4.67 (2.34-4.67) |
132.86 (66.43-132.86) |
|
Мемантина гидрохлорид |
10 |
30 |
62.99 |
1785.48 |
2.10 |
59.52 |
30 (10-30) |
6.30 (2.10-6.30) |
178.56 (59.52-178.56) |
10 |
90 |
171.93 |
4873.42 |
1.91 |
54.15 |
30 (10-30) |
5.73 (1.91-5.73) |
162.45 (54.15-162.45 |
|
Противопоказания к назначению ИХЭ:
Тяжелые заболевания печени и почек.
Синдром слабости синусового узла с эпизодами брадикардии.
До начала терапии необходимо ЭКГ с целью исключения блокады пучка Гиса и других нарушений проводимости миокарда.
Симптоматическая терапия деменции.
Симптоматическая терапия деменций включает коррекцию
Аффективных, поведенческих и вегетативных нарушений
Нормализацию сна
Симптоматическая терапия больных с деменцией__________________________________
Синдромы |
Лечебные меры |
Депрессия, эмоциональная лабильность
Апатия/абулия
Возбуждение
Галлюцинации/бред
Расторможенность
Инсомния
Расстройство поведения во сне с быстрым движением глаз |
Рациональная психотерапия, поддержка со стороны близких и социальных служб Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Другие антидепрессанты
Поощрение активности пациентов (избегая грубого принуждения) Ингибиторы холинэстеразы (например, ривастигмин) и/или мемантин Антидепрессанты со стимулирующим действием
Поддержание спокойной окружающей обстановки, удаление раздражающих факторов, своевременное купирование боли, дискомфорта, интеркуррентных заболеваний Антиконвульсанты Бензодиазепины с коротким действием/гидроксизин Антидепрессанты с седативным действием β-блокаторы Атипичные нейролептики
Нефармакологические меры (тактичное разъяснение заблуждения, удаление объектов, которые могут быть источником иллюзий, избегание фраз, которые могут быть превратно истолкованы), своевременное купирование интеркуррентых заболеваний Атипичные нейролептики Ингибиторы холинэстеразы
Тактичное переключение внимания β-блокаторы Нейролептики Медроксипрогестерон (при сексуальной расторможенности)
Меры по гигиене сна, ограничение дневного сна Агонисты бензодиазепиновых рецепторов Бензодиазепины с коротким действием Антидепрессанты с седативным действием (тразодон) Коррекция синдрома беспокойных ног (дофаминомиметики)
Клоназепам |
При депрессии показан прием антидепрессантов в средних терапевтических дозах; предпочтение препаратам без антихолинергического действия. При повторяющихся эпизодах возбуждения, агрессии и маниакальных состояниях рекомендуются нормотимики (карбамазепин, вальпроат натрия).
Внимание!
Лучше избегать назначения нейролептиков.
При необходимости предпочтение отдавать атипичным антипсихотикам.
Лечение психозов при депрессиях занимает 6-12 недель, затем антипсихотики отменяются