- •Утверждаю
- •Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:
- •Факультет педиатрический
- •Перспективы развития эндовидеохирургии в оперативной гинекологии
- •Утверждаю
- •Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:
- •Факультет педиатрический
- •Аднексит
- •Пельвиоперитонит
- •Лечение
- •Женская гонорея
- •Лечение женской гонореи
- •Утверждаю
- •Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:
- •Факультет педиатрический
- •Патогенез и морфогенез миомы матки
- •Клиника миомы матки
- •Диагностика и лечение миомы матки
- •Утверждаю
- •Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:
- •Факультет педиатрический
- •Утверждаю
- •Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:
- •Факультет педиатрический
- •Утверждаю
- •Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:
- •Факультет педиатрический
- •Этиопатогенез патологических процессов шейки
- •Заболевания шейки матки
- •Фоновые заболевания
- •Предраковые заболевания (атипия клеток)
- •Диагностика заболеваний шейки матки
- •Лечение заболеваний шейки матки
- •Утверждаю
- •Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:
- •Факультет педиатрический
- •Утверждаю
- •Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:
- •Факультет педиатрический
- •Утверждаю
- •Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:
- •Факультет педиатрический
- •Утверждаю
- •Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:
- •Факультет педиатрический
- •Различают 5 степеней опущения стенок влагалища, матки и их выпадения:
- •Утверждаю
- •Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:
- •Факультет педиатрический
Диагностика и лечение миомы матки
Ранняя диагностика и своевременное лечение больных миомой матки – реальный единственный путь избавить женщину от радикального хирургического вмешательства и провести консервативное лечение до наступления менопаузы. На первом этапе наблюдения в условиях женской консультации, поликлиники, медико-санитарной части уточняют диагноз, определяют сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические заболевания, намечают план обследования н лечения больной. Врач женской консультации берет на учет всех больных независимо от размеров опухоли. При изучении данных анамнеза важное значение имеет изучение особенностей менструальной и детородной функции, семейного анамнеза, наследственности, перенесенных гинекологических заболеваний, половой функции.
Диагностика миомы матки обычно не представляет затруднений. Уже при обычном гинекологическом исследовании определяется увеличенная матка с узловатой поверхностью, плотной консистенции. Неоценимую помощь в диагностике миомы показывает УЗИ, позволяющее определить размеры, локализацию миоматозных узлов, наличие деформаций полости матки при подслизистом расположении их. Эхоскопия позволяет также дифференцировать миоматозный узел, узловатую форму яичника; определит наличие нарушения кровообращения в узле и некроз его. Применение УЗИ позволило сократить частоту таких инвазивных диагностических исследований, как гистеросальпингография и гистероскопия. При затруднениях в диагностике, что бывает относительно редко, может быть использована лапароскопия.
Необходима онкологическая настороженность в отношении больных миомой матки. При выборе консервативного пути ведения больного необходимы четкие данные о состоянии влагалищной части шейки матки, эндоцервикса и эндометрия, маточных труб и яичников. В связи с этим используют кольпоскопию (расширенную), раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки; к гистероскопии и лапароскопии прибегают при необходимости. При длительных кровянистых выделениях проводят дифференциальный диагноз с раком тела матки. Опухоль у женщин репродуктивного возраста необходимо дифференцировать от беременности (Е.М. Вихляева, Л.Н. Василевская).
Применение магнитно-резонансной томографии позволяет получить ценную информацию при проведении дифференциальной диагностики между придатковым образованием и субсерозным миоматозным узлом .
При дифференциации субсерозных миоматозных узлов и придатковых образований ошибки в диагнозе отмечались у 14% больных. (В.Н. Демидов, Б.И. Зыкин)
Современная концепция о миоме матки как системном заболевании организма женщины послужила основанием для отказа от позиции “невмешательства” по отношению к данной категории гинекологических больных с момента выявления опухоли до возникновения показаний к хирургическому вмешательству.
Первой задачей диспансерного наблюдения является уточнение формы и темпа роста опухоли, что дает возможность выделить контингент больных с межмышечным расположением миоматозных узлов, у которых возможны попытки консервативного лечебного воздействия с целью торможения или обратного развития опухоли, и больных с подслизистой миомой, подлежащих хирургическому лечению.
Важной задачей лечения больных с миомой матки с момента выявления опухоли является торможение ее роста. Кроме уточнения преморбидного фона и особенностей патогенеза заболевания, необходимо исключение патогенеза новообразований и предопухолевых состояний других отделов репродуктивной системы, требующих хирургического лечения. Онкологическая настороженность, должна сопутствовать всем этапам ведения больных с миомой матки.
Рациональная диета, медикаментозные воздействия, применяемые для коррекции метаболических нарушений, необходимы всем больным с миомой матки вне зависимости от избранного направления лечебной тактики, в том числе больных, подлежащих хирургическому лечению.
Основным показанием к хирургическому вмешательству у больных с миомой матки служит патологическая кровопотеря, что нередко сочетается с быстрым ростом опухоли. Быстрый рост опухоли (в сочетании с другими симптомами) отмечен в числе показаний к операции у половины оперированных женщин.
Консервативное лечение показано женщинам с межмышечной и подбрюшинной локализацией узла опухоли и ее размерами, не превышающими величины матки при 12 нед. беременности. До начала лечения необходимо уточнить расположение миомы. Гормональное лечение при наличии условий предпочтительно и в зрелом репродуктивном возрасте и в поздней репродуктивной фазе и особенно в климактерическом периоде при противопоказаниях к хирургическому вмешательству. Комплексное лечение с использованием гормонов может являться предварительным этапом при подготовке к консервативной миомэктомии составлять систему восстановительных мероприятий после ее проведения. Гормональное лечение противопоказано при опухолях размерами более 12 нед. беременности, подслизистой локализации узлов миомы, выраженной тенденции к ее росту (подозрении на саркому), неясном диагнозе, сочетании миомы и беременности, миомы и других заболеваний половых органов.
Из числа гормональных препаратов методом выбора является гестаген: норэтистерон (норколут, примолут-нор) с 16-го по 25-й день цикла в дозе 5 мг/сут на протяжении 3-6 лечебных циклов в каждом календарном году. Применение препарата приводит к стабилизации роста опухоли, что в свою очередь способствует коррекции метаболических и волемических нарушений и ликвидации анемии. При сочетании миомы с начальными стадиями внутреннего эндометриоза и/или гиперплазией эндометрия в поздней репродуктивной фазе показано применение норколута в течение более длительного времени - 6-9 лечебных циклов. Применение гормонов сочетают с электрофорезом йодида калия - 24 сеанса, ежедневно. Всего 2 курса с 6-месячным интервалом в течение каждого года. Эффективно применение даназола (данола), гестриона, обладающего антиэстрогенным и антигонадотропным действием (Е.М. Вихляева, В.П. Козаченко и др.).
В последние годы с успехом применяются аналоги люлиберина (золадекс) в течение 3-6 мес. для лечения миомы матки. Это способствует уменьшению размеров миомы наполовину, исчезновению меноррагии и тазовых болей, повышению уровня гемоглобина и гематокрита. После отмены препарата, как правило, рост миомы возобновляется (Shaw R.W., 1992). При больших размерах миомы применение аналогов люлиберина можно рассматривать как своеобразную терапию и подготовку к операции, что позволяет избежать технических трудностей, снизить кровопотерю и обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода.
При бесплодии, невынашивании и миоме матки средних размеров предварительное лечение аналогами люлиберина способствует быстрому уменьшению миомы и возможности проведения миомэктомии при лапароскопии (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович).
Хирургическое лечение может быть консервативным и радикальным. У женщин репродуктивного возраста предпочтение отдается реконструктивно-пластическим операциям. Необходимость вскрытия полости матки является противопоказанием к консервативной миомэктомии. Консервативное вмешательство противопоказано при воспалительном процессе в малом тазу, подозрении на злокачественный рост опухоли, некротическим изменениях в узле миомы. Подслизистые одиночные узлы могут быть удалены влагалищным путем. В климактерическом периоде и постменопаузе показано удаление матки – надвлагалищная ампутация или экстирпация (при патологических изменениях шейки и подозрении на злокачественную трансформацию узлов опухоли). Вопрос об оставлении придатков матки решается в зависимости от возраста больной и их состояния. Во время операции проводят срочное гистологическое исследование.
Прогноз после удаления миомы благоприятный. После реконструктивных операций и надвлагалищной ампутации матки необходимо диспансерное наблюдение с применением кольпоскопии для оценки состояния влагалищной части шейки матки, наблюдение за возможными рецидивами опухоли. Течение отдаленного послеоперационного периода у больных с длительно существовавшей опухолью иногда бывает осложнено вегетоневротическими проявлениями, требующими корригирующего лечения (Е. М. Вихляева, В.П. Козаченко и др.).
Практические навыки. Студенты должны знать клинику и диагностику фибромиомы матки, уметь обследовать больную, знать дифференциальную диагностику, выбрать правильный метод лечения, освоить показания к оперативному лечению и меры неотложной помощи. Уметь написать рецепты медикаментозных средств.
Хронокарта занятия.
8.15-9.00, Опрос студентов с применением программированного контроля.
9.00-10.55. Разбор больных с миомой матки и эндометриозом. Жалобы, анамнез и данные обследования но органам докладывает студент. Общин осмотр, пальпация, перкуссия живота, гинекологическое исследование под контролем преподавателя. Данные дополнительных и лабораторных исследований студент докладывает но истории. Постановка диагноза проводится 2-3 студентами. Обоснование диагноза проводит студент, правильно его поставивший. Проводится дифференциальная диагностика.
В процессе разбора уделяется особое внимание характеру и причинам кровотечения при миомах матки. Разбираются дополнительные методы исследования — зондирование полости матки, проба с пулевыми щипцами, гистероскопия, лапароскопия, ГСГ. Намечается план ведения данной больной.
Разбираются методы лечения: консервативные и оперативные (откручивание субмукозного узла, консервативная миомэктомия, экстирпация матки).
Демонстрируются и кратко разбираются больные с аденомиозом.
10.55-11.15. Перерыв.
11.15—12.00. Студенты присутствуют на операции экстирпации матки. По ходу операции преподаватель дает разъяснения ее этапов и особенностей. Занятие заканчивается разбором экспертизы трудоспособности.
12.00—12.45. Решение гинекологических задач для контроля усвоения темы занятия.
Оборудование занятия: Наглядные пособия
Макропрепараты различных форм миом матки, внутреннего эндометриоза; диапозитивы различных форм миом матки и доброкачественных опухолей наружных половых органов и по технике экстирпации матки,
Таблицы:
1. Локализация миом матки.
2. Доброкачественные опухоли наружных половых органов.
3. Основные моменты экстирпации матки.
4. Гистерограмма при субмукозной или интерстициальной миоме.
План занятия:
Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).
Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).
Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.
Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.
Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).
Решение ситуационных задач.
Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.
Рекомендуемая литература:
Основная литература:
1. Гинекология: учебник /под ред Савельевой Г.М., Бреусенко В.Г. - М:ГЭОТАР- Медиа, 2009г.-122 шт. (фонд библиотеки)
2. Гинекология / Под ред. Г.М. Савельевой, ВТ. Брусенко - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008 (Электронная библиотека)
Дополнительная литература:
1. Гинекология. Курс лекций.: учебное пособие / Под ред. А.Н. Стрижакова А.Н., А.И. Давыдова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 472 с. . (Электронная библиотека)
2. Руководство к практическим занятиям по гинекологии: Учебное пособие / Под ред. В.Е. Радзинского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 600 с. : ил . (Электронная библиотека)
3. Акушерство и гинекология: - метод рекомендации для студентов - Воронеж, ВГМА – 2007. - 15 шт.
4. Ситуационные задачи по гинекологии: метод. указания для студентов ч.1 – под рук. Проф. Бычкова В.И. – Воронеж, ВГМА, 2010г. - 75 шт.
5. Ситуационные задачи по гинекологии: метод указания для студентов ч.2 –под/рук. Проф. Бычкова В.И. – Воронеж, ВГМА,2010г. - 75 шт.
6. Shaws Textbook of Gynaecology/ed. V.G. Padubidri. S.N.Daftary: учебник – India: EL-SEVIER, 2008 - 11шт.
7. Гинекология детей и подростков / Под ред. Богдановой Е. А. М.: Медицинское информационное агентство, 2000. -332с., ил.
8. Гинекология детского возраста /Коколина В.Ф. Медпрактика-М, 2003. - 268 с.
9. Гинекология от пубертата до постменопаузы /Айламазян ЭК. МЕД пресс-информ, 2006. - 496 с.
Кафедральные методические материалы для студентов (П)
1. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Конспект лекций/В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В.Шамарин, Е.В.Киселева, И. И.Ельшина, А. В.Хатунцев, Н.В.Хороших, Е.В.Корж: Воронеж. гос. мед. академия, 2009г.С.203.
2. Тестовый контроль знаний по гинекологии /В.И.Бычков, С.В.Шамарин, М.В.Фролов, А.В.Хатунцев, Е.В.Корж: Воронеж. гос. мед. академия, 2009г.С.190.
3. Акушерство и гинекология. Методические указания для студентов по акушерству и гинекологии, включая раздел детской гинекологии/В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина, Е. Е. Образцова, А. В. Хатунцев, Е. В. Корж, Е. В. Киселева: Воронеж. гос. мед. академия, 2007г., 96с.
4. Ситуационные задачи по гинекологии. Часть 1. (Методические указания для студентов) /В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина, Е. В. Киселева, А. В. Хатунцев, Е. В. Корж, Е. Е. Образцова: Воронеж. гос. мед. академия, 2010г.
5. Ситуационные задачи по гинекологии. Часть 2. (Методические указания для студентов) /В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И.И. Ельшина, Е.В. Киселева, А.В. Хатунцев, Е. В. Корж, Е. Е. Образцова: Воронеж. гос. мед. академия, 2010г.
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Кафедра акушерства и гинекологии №2