- •Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования кафедра инфекционных болезней
- •Минск 2003
- •Ингибитор-защищённые -лактамы
- •Резервные антистафилококковые препараты
- •Гликопептиды (группа полипептидов)
- •Пути выведения аб из организма
- •Показания к проведению антибактериальной терапии
- •Выбор антибактериального препарата
- •Определение вероятной этиологии инфекции
- •Выбор адекватной лекарственной формы аб
- •Внедрение щадящих режимов введения аб
- •Время начала назначения антибиотика
- •Оценка эффекта и причины Неэффективности терапии
- •Коррекция проводимой антибиотикотерапии
- •Продолжительность терапии
- •Взаимодействия антибиотиков
- •Применение комбинированной терапии
- •Абт инфекций дыхательной системы и лор-органов
- •При инфекциях дыхательной системы и лор-органов
- •Инфекции мочевыводящих путей
- •Эмпирическая абт бактериального менингита
Ингибитор-защищённые -лактамы
Резистентность к -лактамным АБ чаще всего обусловлена выработкой микробами разрушающих их ферментов – -лактамаз.
Выделяют различные типы -лактамаз.
-лактамазы грам(+) микробов не представляют серьезной проблемы, так как инактивируют лишь часть пенициллинов и цефалоспоринов I-II.
-лактамазы грам(–) микробов подразделяют на плазмидные и хромосомные. Плазмидные -лактамазы бывают широкого спектра – распространённые среди домашних штаммов и также не представляющие большой проблемы (также инактивируют лишь часть пенициллинов и цефалоспоринов I-II), и расширенного спектра – распространённые среди госпитальной флоры и разрушающие цефалоспорины III и частично IV.
Хромосомные -лактамазы продуцируются полирезистентной госпитальной флорой, некоторые разрушают и карбапенемы, и цефалоспорины IV.
Возможно преодоление резистентности микроорганизмов, обусловленной продукцией -лактамаз, путем комбинаций АБ с ингибитором -лактамаз. Такие комбинированные препараты обозначают как ингибитор-защищённые.
Таблица 9. Ингибитор-защищённые -лактамы
-лактам |
|
ингибитор -лактамазы |
|
ингибитор-защищённый препарат |
АМПИциллин |
+ |
сульбактам |
= |
УНАЗИН |
цефоПЕРАЗОН |
+ |
сульбактам |
= |
ЦЕФОПЕРАЗОН-СУЛЬБАКТАМ |
АМОКСИциллин |
+ |
клавуланат |
= |
АМОКСИКЛАВ (аугментин) |
ТИКАРциллин |
+ |
клавуланат |
= |
ТИМЕНТИН |
ПИПЕРАциллин |
+ |
тазобактам |
= |
ТАЗОЦИН (зоцин) |
Ингибиторы -лактамаз ингибируют только плазмидные -лактамазы, но не действуют на хромосомные. Активны в отношении «домашней» флоры. «Госпитальная» же флора, скорее всего, имеет хромосомную резистентность и, следовательно, будет менее чувствительна к ним.
Антипсевдомонадная активность как тикарциллина и пиперациллина, так и их ингибитор-защищенных форм – тиментина и тазоцина, по-видимому, в настоящее время не высока.
Таблица 10. Классификация аминогликозидов
«старые» |
||
I |
СТРЕПТОмицин КАНАмицин НЕОмицин МОНОмицин |
высокотоксичны, низкоэффективны, применяются редко по очень узким показаниям (для местной терапии, в протоколах лечения и профилактики ООИ) |
«новые» |
|
II |
ГЕНТАмицин (гарамицин) |
III |
СИЗОмицин ТОБРАмицин (бруламицин) АМИКАцин (амикин, биклин) НЕТИЛмицин (нетромицин) |
Таблица 11. Спектр антимикробного действия «новых» аминогликозидов
II |
Широкий СД с преимущественным действием на грам(–) флору. Бактерицидная активность дозозависима. В настоящее время высок уровень антибиотикорезистентности к гентамицину, особенно у госпитальной флоры. |
III |
ШСД в особенности в отношении грам(–) флоры, включая большинство проблемных энтеробактерий и многие НГОБ. Применяются при кишечной, абдоминальной и уроинфекции, в сочетании с АБ, воздействующими на грам(+) спектр (чаще с β-лактамами). Используются для эмпирической стартовой терапии многих тяжелых инфекций. Амикацин как препарат резерва целесообразно использовать по строгим показаниям. Показано более широкое применение нетилмицина, занимающего промежуточное положение по микробиологической активности, механизмам формирования резистентности и фармакоэкономике. Пробелы в спектре действия: анаэробы, многие грам(+) бактерии. |
Аминогликозиды обладают узким терапевтическим диапазоном. При использовании режима однократного введения всей суточной дозы препарат вводят не бустерно, а титруют в течение 30-40 минут. У пациентов с нарушением функции почек необходим контроль сывороточной концентрации препарата.
Бактерицидное действие оказывают на покоящуюся клетку – поэтому возможна эффективная комбинация с бактериостатиками.
Перекрестная устойчивость аминогликозидов, как правило, не распространяется на представителей последующего поколения.
Таблица 12. Классификация хинолонов/фторхинолонов
препараты |
спектр активности |
I нефторированные хинолоны |
|
НАЛИДИКСОВАЯ кислота (неграм, невиграмон) ОКСОЛИНИЕВАЯ кислота (грамурин) ПИПЕМИДИЕВАЯ кислота (палин) |
в основном грам(–)флора (семейство Enterobacteriaceae) используются как уросептики, налидиксовая кислота применяется в лечении ОКИ, в т.ч. и у детей |
II «грамотрицательные» фторхинолоны |
|
НОРфлоксацин (нолицин, норилет) ЦИПРОфлоксацин (ципробай, ципролет, ципринол, цифран) ПЕфлоксацин (абактал, перти) Офлоксацин (таривид, заноцин) ЛОМЕфлоксацин (максаквин) |
более широкий спектр действия: грам(–) флора, некоторая грам(+) флора (S. aureus), низкая активность против Str. pneumoniae, M. pneumoniae, Chl. pneumoniae |
III «респираторные» фторхинолоны |
|
ЛЕВОфлоксацин СПАРфлоксацин |
спектр действия расширяется за счет активности против кокковой флоры (включая Str. pneumoniae) и атипичной флоры (M. pneumoniae, Chl. pneumoniae) |
IV «респираторные» и «антианаэробные» (трифторированные хинолоны) |
|
МОКСИфлоксацин |
спектр как у «респираторных», активны в отношении анаэробов |
Фторхинолоны как препараты широкого СД, включающего и многие полирезистентные микробы, используются как препараты первого ряда для эмпирической терапии тяжелых инфекций, «профилактики» бактериальных инфекций при нейтропениях, иммунодефицитах и онкозаболеваниях. Учитывая низкую токсичность и благоприятную фармакокинетику, могут быть использованы для длительной терапии бактериальных инфекций.
Пробелы в антибактериальном спектре: энтерококки и другие резистентные грам(+) кокки (Staphylococci, в т.ч. MRS, некоторые штаммы Streptococci), некоторые штаммы Pseudomonas spp. и другие НГОБ.
Ограниченное применение в педиатрии из-за потенциальной артротоксич-ности. Возможно применение у детей до 12 лет по специальным показаниям (муковисцидоз, тяжелые не поддающиеся иной терапии инфекции, в особенности кишечные инфекции).
Таблица 13. Классификация макролидов
размер лактонного кольца в молекуле |
нативные |
полусинтетические |
14-членное |
ЭРИТРОмицин ОЛЕАНДОмицин СПОРЕАмицин |
РОКСИТРОмицин (рулид) КЛАРИТРОмицин (клацид) ДИРИТРОмицин (динабак) ОКСИТРОмицин ФЛУРИТРОмицин ДАВЕРИцин |
15-членное |
|
АЗИТРОмицин (сумамед) |
16-членное |
ЙОЗАмицин (вильпрафен) СПИРАмицин (ровамицин) МИДЕКАмицин (макропен) КИТАЗАмицин (ейкамицин) |
РОКИТАмицин МИОКАмицин |
Таблица 14. Спектр антибактериального действия макролидов
СД: преимущественно на грам(+) флору. Включает внутри-клеточные возбудители инфекций – уреаплазмы, микоплазмы, хламидии. Действует на многие анаэробы и некоторые грам(–) бактерии (Neisseria, Haemophilus, Moraxella, Legionella, B. pertussis, H. pylori). Деление на группы не отражает различий в спектре активности. Обычно выделяют «старые» и «современные» макролиды. |
Используются при лечении инфекций ЛОР-органов, нижних дыхательных путей (типичные и атипичные пневмонии), урогенитальных инфекций, инфекций кожи и мягких тканей. Спирамицин применяется при токсоплазмозе, в т.ч. и у беременных для профилактики врожденного токсоплазмоза. |
Большой пробел в спектре действия – энтеробактерии. К нативным препаратам довольно быстро развивается резистентность. |
Макролиды характеризуются высокой биодоступностью (могут применяться перорально) и низкой токсичностью. При значительном повышении дозы могут оказывать бактерицидное действие. Выражен постантибиотический эффект, что позволяет использовать ряд макролидов прерывистыми курсами. Так, возможно лечение сумамедом урогенитальных инфекций по схеме: 1,0 х 1раз в неделю №3, что соответствует 3-х недельному курсу.
Группа линкозамидов
линкомицин (линкоцин) клиндАмицин (далацин С, клеоцин, климицин) |
СД узкий: грам(+) флора (исключая MRS и энтерококки) , неспорообразующие анаэробы (включая большинство штаммов B. fragilis). Клиндамицин умеренно активен в отношении простейших (T. gondii, P. carinii, P. falciparum). |
Применяются при инфекциях костей, суставов, кожи и мягких тканей, дыхательной системы, инфекциях органов малого таза и абдоминальных, местно при бактериальном вагинозе и тяжёлой угревой сыпи. Применяются как препараты второго ряда, учитывая быстрое формирование к ним резистентности (особенно у стафилококков), возможность перекрёстной резистентности с макролидами и вызываемый дисбиоз ЖКТ (вплоть до развития псевдомембранозного колита). |
Группа тетрациклинов
природные |
короткого действия |
ТЕТРАциклин ОКСИТЕТРАциклин (террамицин) |
полусинтетические |
средней продолжительности |
МЕТАциклин (рондомицин) |
длительного действия |
ДОКСИциклин (вибрамицин, юнидокс) МИНОциклин (клиномицин) |
комплексные |
эрициклин (тетрациклин+эритромицин) олететрин = тетраолеан (тетрациклин+олеандомицин) |
СД широкий. Однако из-за развития устойчивых штаммов, в настоящее время применение ограничено. Сохраняют значение при хламидиозах, риккетсиозах, некоторых зоонозных инфекциях и Лайм-боррелиозе. |
Из-за влияния на формирование зубной эмали не рекомендуется применение у детей до 8 лет.
Хлорамфеникол
хлорамфеникол (левомицетин) и его соли (стеарат, сукцинат) |
Широкий СД. Частота встречаемости резистентных штаммов варьирует на различных территориях и в различных стационарах. |
Клиническое применение в настоящее время ограничено из-за возможности развития серьёзных побочных реакций, в первую очередь токсического влияния на костный мозг. Применяется при лечении менингита, риккетсиозов, сальмонеллёза и анаэробных инфекций. Используется как препарат второго ряда. |
Полимиксины (группа полипептидов)
полимиксин В сульфат (аэроспорин) полимиксин Е (колистин) полимиксин М сульфат |
Узкий СД: грам(–) флора (включая клебсиеллы, энтеробактеры, синегнойную палочку) и некоторые анаэробы. Природной устойчивостью обладают протей, серрация, грам(–) кокки и вся грам (+) флора. |
Высокотоксичны – применяются ограниченно. Парентеральная форма (полимиксин В) используется при тяжёлой грам (–) госпитальной инфекции (включая синегнойную, исключая протейную) при её устойчивости к другим АБ или непереносимости других АБ. Местно (все полимиксины) применяются при раневой и ожоговой синегнойной инфекции, бактериальных инфекциях глаз и наружном отите. Для терапии кишечных инфекций в настоящее время не применяются (с учетом наличия значимой антипсевдомонадной активности полимиксины резервируются для терапии тяжелых грам(–) инфекции, устойчивой к другим АБ). |