- •Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования кафедра инфекционных болезней
- •Минск 2003
- •Ингибитор-защищённые -лактамы
- •Резервные антистафилококковые препараты
- •Гликопептиды (группа полипептидов)
- •Пути выведения аб из организма
- •Показания к проведению антибактериальной терапии
- •Выбор антибактериального препарата
- •Определение вероятной этиологии инфекции
- •Выбор адекватной лекарственной формы аб
- •Внедрение щадящих режимов введения аб
- •Время начала назначения антибиотика
- •Оценка эффекта и причины Неэффективности терапии
- •Коррекция проводимой антибиотикотерапии
- •Продолжительность терапии
- •Взаимодействия антибиотиков
- •Применение комбинированной терапии
- •Абт инфекций дыхательной системы и лор-органов
- •При инфекциях дыхательной системы и лор-органов
- •Инфекции мочевыводящих путей
- •Эмпирическая абт бактериального менингита
Абт инфекций дыхательной системы и лор-органов
Таблица 33. Необходимость назначения антибактериальной терапии
При инфекциях дыхательной системы и лор-органов
НЕ показана |
|
показана |
|
* гнойный синусит – показание к хирургическому лечению
Таблица 34. Этиология инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов
тонзиллит |
β-гемолитический стрептококк гр. А, St. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, хламидии, микоплазмы, грибы |
эпиглотит |
H. influenzae |
отит |
Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, St. aureus |
бронхит |
вирусы, Str. pneumoniae, H. influenzae, H. parainfluenzae, M. catarrhalis |
Таблица 35. Алгоритм лечения острого среднего отита
этиология |
препарат выбора |
альтернативный |
курс |
первый эпизод, АБ ранее не применялись |
|||
S. pneumoniae 70%, бескапсульный H. influenzae 20%, β-гемолитический стрептококк гр А |
амоксициллин 50-100мг/кг/с феноксиметилпенициллин 100мг/кг/с
|
азитромицин 5-10мг/кг/с |
10 дней |
повторный эпизод, ранее применялись АБ |
|||
бескапсульный H. influenzae, M. catarrhalis, St. aureus |
амоксициллин/клавуланат 50 мг/кг/сут цефуроксим аксетил 40-80 мг/кг/сут |
цефтриаксон 50-80мг/кг/с |
10 дней |
при отсутствии эффекта (снижение температуры через 24-36 часов, прекращение бо-лей и гноетечения) лечение проводят по результатам чувствительности флоры (при необходимости с применением противосинегнойных и антистафилококковых АБ) |
Таблица 36. Алгоритм лечения негнойного синусита
этиология |
препарат выбора |
альтернативный |
курс |
первый эпизод, АБ ранее не применялись |
|||
бескапсульный H. influenzae 60%, S. pneumoniae 40% |
амоксициллин 50-100мг/кг/с амоксициллин/клавуланат 50 мг/кг/сут |
азитромицин 5-10мг/кг/с фузафунгин 4раза/с |
10-14 дней |
повторный эпизод, ранее применялись АБ |
|||
S. pneumoniae, бескапсульный H. influenzae, M. catarrhalis |
амоксициллин/клавуланат 50 мг/кг/сут цефуроксим аксетил 40-80 мг/кг/сут доксициклин* 3мг/кг/с |
|
10-14 дней |
при отсутствии эффекта (снижение температуры через 48 часов, прекращение болей, восстановление носового дыхания через 5-7 дней) лечение проводят по результатам определения чувствительности флоры (при необходимости с применением цефтриаксона и антистафилококковых АБ) |
* детям старше 8 лет
Таблица 37. Алгоритм лечения внебольничной пневмонии у детей
этиология |
стартовый препарат |
замена при неэффективности |
возраст 1 – 6 мес форма типичная с инфильтративной тенью |
||
E. coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже S. pneumoniae, H. influenzae тип b |
внутрь: ингибитор-защищенный пенициллин парентерально: ампициллин + оксациллин, ингибитор-защ. пенициллин, цефазолин + аминогликозид |
парентерально: цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, другой аминогликозид, линкомицин, ванкомицин, карбапенем |
1 – 6 мес атипичная (афебрильная с диффузным процессом на R-грамме) |
||
Chl. trachomatis, реже P. carinii, воз-можно M. hominis, U. urealyticum |
внутрь: макролид |
внутрь:ко-тримоксазол (при чувствительности флоры), фторхинолоны III-IV (при отсутствии альтернативы им) |
6 мес – 6 лет типичная неосложненная (с гомогенной тенью на R-грамме) |
||
S. pneumoniae (один или в ассоциации с бескапсульным H. influenzae), реже H. influenzae тип b |
внутрь: амоксициллин, феноксиметилпенициллин, макролид |
внутрь: ингибитор-защищенный пенициллин, цефалоспорины II парентерально: пенициллины, цефалоспорины I-III |
6 – 15 лет типичная неосложненная (с гомогенной тенью на R-грамме) |
||
S. pneumoniae |
внутрь: амоксициллин, феноксиметилпенициллин, макролид |
внутрь: ингибитор-защищенный пенициллин, цефалоспорины II парентерально: пенициллин, линкомицин, цефазолин |
6 – 15 лет атипичная неосложненная (с негомогенной тенью на R-грамме) |
||
M. pneumoniae, Chl. pneumoniae |
внутрь: макролид |
внутрь: доксициклин (детям старше 12лет), фторхинолоны III-IV (при отсутствии альтернативы им) |
6 мес – 15 лет осложненная плевритом или деструкцией |
||
S. pneumoniae, H. influenzae тип b, редко стрептококк |
парентерально: пенициллины, ампициллин, цефалоспорин II |
парентерально: аминогликозид + цефазолин, цефалоспорин III, левомицетин |
Табл. 38. Этиология внебольничной пневмонии в зависимости от возраста
первые 20 дней жизни |
стрептококки группы В грам(–) энтеробактерии цитомегаловирус Listeria monocytogenes |
|
4 месяца – 4 года |
различные вирусы Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae |
3 недели – 3 месяца |
Chlamydia trachomatis РС-вирус, парагриппа 3 Streptococcus pneumoniae Bordetella pertussis Staphylococcus aureus |
|
5–15 лет |
Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Streptococcus pneumoniae |
Тяжелая внебольничная пневмония в любом возрасте (дети, взрослые) может быть обусловлена как атипичной (хламидии, микоплазмы), так и грам(–) флорой (Kl. pneumoniae и др.). Поэтому для лечения тяжелой внебольничной пневмонии оправдано стартовое назначение комбинации цефалоспорина III поколения с макролидом.
Таблица 39. Алгоритм лечения госпитальной пневмонии
этиология |
препараты выбора |
альтернативные |
пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля, без факторов риска* или ранние вентилятор-ассоциированные пневмонии |
||
S. pneumoniae Enterobacteriaceae H. influenzae реже Pseudomonas spp. и S. aureus |
ингибитор-защищенный пенициллин цефалоспорины II-III (кроме цефтазидима)
|
фторхинолоны цефалоспорин IV цефоперазон/сульбактам |
поздние вентилятор-ассоциированные пневмонии или возникшие в отделениях общего профиля при наличии факторов риска* |
||
Enterobacteriaceae Pseudomonas spp. S. aureus (включая MRSA) |
цефалоспорин IV цефтазидим (цефоперазон) + аминогликозид карбапенем аминогликозид |
фторхинолоны цефоперазон/сульбактам аминогликозид ванкомицин |
* факторы риска:
недавняя абдоминальная операция, аспирация – анаэробы;
кома, травма головы, сахарный диабет, ХПН, грипп, в/в наркомания – S. aureus
большие дозы ГКС, цитостатики, нейтропения – Legionella spp., Ps. aeruginosa, Aspergillus spp.
длительное пребывание в ОИТР, лечение ГКС, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцидоз – Ps. aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.
Эмпирическая АБТ острых кишечных инфекций
Общие рекомендации заключаются в назначении АБТ при инвазивных диареях (наличие слизи, крови в стуле) и генерализованных ОКИ, и НЕназначении при секреторных диареях (обильный жидкий водянистый стул без патологических примесей). Кроме того, по данным ВОЗ абсолютным показанием к проведению АБТ являются следующие заболевания: дизентерия, брюшной тиф, амебиаз, холера (независимо от их тяжести).
Таблица 40. Необходимость назначения АБТ при кишечных инфекциях
показана |
|
НЕ показана |
|
Таблица 41. АБ в терапии острых кишечных инфекций у детей
ряд антибиотиков |
препараты |
показания |
I |
стартовые |
нитрофураны (нифуроксазид) ко-тримоксазол* |
среднетяжелые и легкие формы ОКИ, нуждающиеся в проведении АБТ |
II |
альтернативные |
налидиксовая кислота амоксициллин/клавуланат* аминогликозиды III азитромицин (кампилобактериоз) |
|
III |
резерва |
цефалоспорины III-IV фторхинолоны карбапенемы |
тяжелая инвазивная диарея генерализованные ОКИ |
* при чувствительности флоры в регионе