Ярославская государственная медицинская академия

кафедра пропедевтики внутренних болезней

заведующая кафедрой -

профессор Н.П. Шилкина

преподаватель -

ассистент к.м.н. А.А.Курдюков

ФРАГМЕНТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО:

Б

Клинический диагноз:

основной:

гипертоническая болезнь 2 стадии риск 3, ухудшение

осложнения основного:

недостаточность кровообращения III степени;

куратор: студентка

Ярославль 2005г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ:

1. ФИО

2. возраст-

3. пол - образование –

4. место работы -

5. должность-

6. адрес-

7. дата поступления в клинику-

РАССПРОС БОЛЬНОГО (interrogatio).

Жалобы больного при поступлении в клинику:

При поступлении в клинику больная предъявляла жалобы на:

• сильные головные боли разлитой локализации, которые появились у больной внезапно во время рабочего дня;

• боли при движении глазами;

• ощущение тяжести в глазах;

• небольшую одышку в покое;

• повышенное артериальное давление: систолическое 200 мм.рт.ст

диастолическое 120 мм.рт.ст.;

• а также на общую слабость.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Считает себя больной с 50 лет (2002г.), когда впервые было отмечено повышение АД (цифр не помнит). До момента госпитализации больная принимала нерегулярно по назначению врача гипотензивные средства (Энап, Андипал). Заболевание связывает со стрессами на работе, началом климактерического периода. По поводу повышенного АД больная систематически обследована не была. Настоящее стационарное обследование первое. Со времени поступления в стационар, 26.10.05., ко дню курации, 14.11.05., самочувствие больной значительно улучшилось: исчезли головные боли и АД достигло уровня систолическое- 125 мм.рт.ст, диастолическое- 80 мм.рт.ст.

История жизни больного (Anamnesis vitae).

Родилась в 1952 году в г. Ярославле. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы считает средними. Поступила в школу с 7-ми лет, окончила 10 классов, в умственном развитии не отставала. Окончила техникум по инженерной специальности. Трудовую деятельность начала с 17-ти лет. Всю жизнь проработала на управленческой должности. Условия работы хорошие: 8часовой рабочий день, при хорошей освещённости и влажности воздуха. Считает работу вредной, так как много приходится общаться с людьми и часто возникают конфликты с подчинёнными. Отпуск-28 дней. В последние годы отпуск проводила в санаторно-курортных условиях. В настоящее время материально-бытовые условия считает хорошими, живёт в благоустроенной квартире с мужем и младшим сыном. Имеет двое детей, старший из которых живёт отдельно. Условия питания хорошие. Ест нерегулярно, но то, что хочет. Любит бывать на свежем воздухе. В молодости занималась танцами в ансамбле народного танца, зимой занималась лыжным и конькобежным спортом. Не курит. Алкогольные напитки употребляет редко. Наркотики не принимает.

Общее состояние: удовлетворительное.

Детские болезни: ветрянка, краснуха.

Болезни взрослого возраста: часто болела ангиной, что вызвало хронический тонзиллит и гайморит. В возрасте 45 лет появилось варикозное расширение вен на левой ноге, по поводу чего перенесла косметическую операцию.

Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулёза, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции отрицает.

Начало менструаций в 11 лет, длительные и обильные, нарушений циклов не отмечала. Замуж вышла в 25 лет. Беременностей-4, родов-2, выкидышей не было. Беременности без осложнений. Климакс с 49-50 лет, протекал с повышением АД, с чувством жара во всём теле, с изменением настроения.

У родителей и близких родственников были гипертоническая болезнь, ИБС, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Аллергических реакций не наблюдалось. Переносит все лекарственные средства.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens).