Операции на грудном отделе пищевода
Сложные топографо-анатомические соотношения пищевода, аорты и элементов корней легких, а также опасность послеоперационного пневмоторакса весьма затрудняли оперативные доступы к пищеводу. Поэтому еще на заре хирургии пищевода И. И. Насиловым был предложен (1887) экстраплевральный доступ с резекцией участков V,VI, VII, VIII ребер по паравертебральной линии; автор стремился этим создать ближайший доступ и устранить опасность пневмоторакса. Однако радикальные операции на пищеводе оказались осуществимы лишь тогда, когда был достаточно разработан трансплевральный доступ со вскрытием плевральной полости (В. Д. Добромыслов, Торек, В. И. Казанский, Б. В. Петровский и др. Экстраплевральные доступы к грудному отделу пищевода через заднее средостение оказались практически неосуществимы.
Современные оперативные доступы к пищеводу в основном базируются на принципе, разработанном В. Д. Добромысловым (1900); этот доступ осуществляют разрезом по шестому или седьмому межреберью, которым вскрывают одновременно плевральную и брюшную полости (торакоабдоминальный доступ). В соответствии с изгибами пищевода разрезы проводят слева или справа. Так, например, для удаления опухолей в среднем отделе пищевода и у дуги аорты рекомендуется правосторонний переднебоковой доступ по шестому межреберью с резекцией VII ребра; для подхода к нижнему отделу и кардии применяют левосторонний разрез по седьмому межреберью. Опухоли кардии и нижнего отдела пищевода А. Г. Савиных рекомендует удалять абдоминальным путем с рассечением диафрагмы кпереди от hiatus oesophageus и пересечением ножек диафрагмы.
Для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции пищевода образуют анастомозы между оральным отделом пищевода и петлей тонкой или толстой кишки либо желудком, выведенным в грудною полость. Петлю кишки можно провести трансплеврально, за грудиной (ретростернально) или в подкожном туннеле впереди грудины (антеторакально) по Ру—Герцену.
Искусственный антеторакальный пищевод
Показания. Рубцовые сужения (стриктуры) пищевода, не поддающиеся расширению при помощи бужирования. Операцию осуществляют в два этапа. На первом этапе операции берут необходимой длины петлю тонкой кишки на сосудистой ножке и проводят ее впереди грудины под кожей до уровня щитовидного хряща слева. На втором этапе соединяют конец подведенной кишки с пищеводом.
Положение больного на спине.
Обезболивание. Местная анестезия, наркоз.
Техника операции по Ру—Герцену—Юдину. Брюшную полость вскрывают по белой линии до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Если наложенный ранее для питания больного гастростоматический свищ расположен по срединной линии, то брюшную полость вскрывают ниже свища. Рану расширяют брюшными зеркалами, находят flexura duedonojejunalis, отступя от нее на 8—10 см, рассекают брыжейку тонкой кишки. Через это отверстие начинают отсечение брыжейки. Поэтапно перевязывают у корня брыжейки сосуды, сохраняя при этом сосудистые аркады первого и второго порядка. Выделение петли тонкой кишки начинают с перевязки радиальных ветвей от а. mesenterica superior, из которых образуются сосудистые аркады. Перевязывают обычно 3- 4 радиальных сосуда как можно ближе к корню брыжейки. Желательно артерию и вену лигировать отдельно. Отсечение брыжейки петли кишки продолжают до тех пор, пока не получится необходимой длины отрезок с ненарушенной сосудистой дугой Верхнюю часть кишечной петли ближе к flexura duedonojejunalis пересекают между двумя зажимами Пайра. Центральный короткий отрезок кишки вместе с зажимом пока оставляют на месте, просвет же периферического отрезка сразу закрывают обвивным кетгутовым швом, поверх которого накладывают кисетный шов. Примеряют выделенную кишку, располагая ее без натяжения впереди груди вплоть до щитовидного хряща (при натяжении трансплантат приобретает землисто серый цвет). Затем петлю тонкой кишки обкладываю салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. Определив состояние кровообращения, выделенного отрезка кишки накладывают анастомоз «конец в бок» между дуоденальным отрезком зажатым в пайровский зажим и отводящим коленом мобилизованной части кишки у ее основания. В брыжейке поперечноободочной кишки и ligamentum gastrocolicum прорезают ножницами отверстие, через которое проводят выделенный отрезок тощей кишки и укладывают его впереди желудка. Между мобилизованным отрезком и желудком накладывают анастомоз. Этот момент операции можно и не производить, тогда пища будет проходить в тонкий кишечник, минуя желудок. Меняют перчатки и приступают к образованию подкожного туннеля. У детей его можно проделать с помощью изогнутого корнцанга или же специальных подкожных расширителей. Сначала отслаивают кожу на брюшной стенке, начиная с верхнего угла раны, и продолжают образование туннеля под кожей впереди грудины с таким расчетом, чтобы в дальнейшем не произошло сдавления проводимой кишки. В верхнем конце подкожного туннеля делают небольшой разрез кожи, через него проводят корнцанг вниз, к брюшной ране, захватывают концы кисетного шва, наложенного на кишку, и осторожно вытягивают ее кверху через подкожный туннель до уровня щитовидного хряща. Продвижению кишечной петли помогают поглаживанием кожи над ней. К стенке кишечной петли, у места перехода ее в подкожный туннель, подшивают брюшину. Зашивают рану брюшной стенки, вставляют резиновый дренаж на одни сутки.
Второй этап операции производят через 15—20 дней. Смазывают слизистую глотки раствором кокаина и вводят 1 мл атропина 1 : 1000. Проводят кожный разрез вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обнажают левый край шейного отдела пищевода и накладывают анастомоз между кишкой и пищеводом.