Лечение
.В случае механической непроходимости обтурационной или смешанной при отсутствии перитонита необходимо вначале проводить консервативную терапию. При отсутсвии эффекта в течении 2 часов необходимо оперативное разрешение непроходимости. О принципах консервативной терапии смотри ниже.
Cлучай странгуляционной кишечной непроходимости, требуют неотложного хирургического вмешательства. В связи с тяжелым состоянием больных может быть оправдана только кратковременная (не более 1,5-2 часов) интенсивная предоперационная подготовка.
Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, Если в течение 6 часов нет эффекта, то необходимо оперировать больного. Во время операции необходимо провести назо-еюнальную интубацию кишечника. На операции, как правило, в этом случае обнаруживается или перитонит или механическая непроходимость.
Нужно помнить выражении Мондора о том, что патологические процессы при острой кишечной непроходимости летят со скоростью самолета, поэтому нельзя за ними ехать на осле.
В послеоперационном периоде после устранения ОКН необходимо проведение инфузионной терапии, направленной на компенсацию водно-электролитных нарушений, и пареза желудочно-кишечного тракта..
Консервативное лечение: Принципы его заключаются в следующем.
1 Введение желудочного зонда с целью опорожнения желудка.
2 Проведение очистительной и еще лучше сифонной клизмы
3 Проведение инфузионной терапии, направленной на возмещение потерь жидкости, коррекциию. водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Объем инфузионной терапии, проводимой под контролем центрального венозного давления (ЦВД) и диуреза при катетеризации подключичной вены, катетеризации мочевого пузыря, должен составлять от 3 до-5 литров жидкости.
Введение препаратов стимулирующих моторно-эвакуационную способность кишечника прозерин1мл-3 раза в сутки, убретид 1 мл 1 раз в сутки, внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (из расчета 1 мл/кг массы тела больного),
Напоминание: Если поставлен диагноз странгуляционной кишечной непроходимости то нужно оперировать немедленно в связи с опасностью развития некроза кишки.
восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.. В-третьих, для устранения расстройств гемодинамики помимо адекватной регидратации надлежит использовать реологически активные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др. В-четвертых, весьма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжелых случаях - плазмы крови. В-пятых, следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, но-шпу и др.), при парезе - средства стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (из расчета 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку). И, наконец, последнее (по порядку, но не по значению), жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью помимо переливания значительных количества жидкости, нужно использовать инфузию низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства , что для лечения больных кишечной непроходимостью необходимо не только переливание жидкости (до 5,0 л в первые сутки терапии), но и введение электролитов, белковых препаратов, нормализация кислотно-основного состояния.
Консервативная терапия, как правило, купирует динамическую непроходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непроходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). В этом заключается ее роль диагностического и лечебного средства. Если явления непроходимости не разрешаются, проведенная терапия служит мерой предоперационной подготовки, так необходимой при этом патологическом состоянии.
Оперативное лечение острой кишечной непроходимости должно быть направлено на;
1. Устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого. Чаще всего выполняются следующие операции:
А) Разрушение сращений, вызывающих странгуляцию или вызывающих дупликатуры кишечника, устранение ущемления путем рассечение грыжевых ворот.
Б Выполнение резекции кишечника при его нежизнеспособности с наложением межкишечного анастомоза при тонкокишечной непроходимости..
В) резекции опухоли и:
а) наложение противоестественного заднего прохода ( колостомы) при наличии опухоли в левой половине толстой кишки.
б) наложение противоестественного заднего прохода ( колостомы) с оставлением опухоли в кишке как первый разгрузочный этап операции
при тяжелом соматическом состоянии пациента или
при перитоните или
неоперабельной опухоли или
при тяжелых сопутствующих заболеваниях,
При опухоли в правой половине толстой кишки:
а) правосторонней гемиколэктомии с наложением илеотрансверзоанастомоза,
б) правосторонней гемиколэктомии с наложением илеостомы
в) оставление опухоли с наложением обходного илеотрансверзоанастомоза.
Устранив непроходимость путем радикальной или паллиативной операции, хирург должен эвакуировать содержимое приводящих отделов кишечника, В настоящее время методом выбора следует считать назоинтестинальную интубацию кишечника. Это мероприятие обеспечивает удаление токсического кишечного содержимого и скорейшее восстановление моторики желудочно- кишечного тракта.
Примечание: Мы рекомендуем при длительной ОКН 2 е и больше суток после резекции тонкой кишки произвести экстраперитонизацию сегмента кишки со швами в мышечные слои брюшной стенки.
Экстраперитонизация позволит избежать несостоятельности швов в подавляющем большинстве случаев и избежать возникновение несформированных кишечных свищей. Метод экстраперитонизации в мышечные слои по К.В. Атаманову и В.В. Атаманову признан изобретением. О способе экстраперитонизации. Вы узнаете на практическом занятии по теме ”Перитониты”.
Послеоперационное ведение больных осуществляется в палате интенсивной терапии и реанимации.
Большинство осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде у больных, перенесших операцию по поводу ОКН имеют инфекционное происхождение (нагноение раны, перитонит, пневмония, кишечные свищи). Поэтому требуется проведение антибактериальной терапии.
Контрольные тесты на входе:
1) Назовите последовательность расположение отделов толстой кишки НАЗВАНИЕ КИШКИ, СЛЕДУЮЩЕЙ ЗА ПРОПУЩЕННЫМ ОТДЕЛОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ
-1: восходящая -: 2прямая 3 правый изгиб
-4:левый изгиб 5-: нисходящая 6-: поперечная -7 слепая
2 ) Какое правильное название острой кишечной непроходимости:
а) fractura
б) ileus
в) luxacio
г) ulcus
3).Какие очертания имеет тонкая кишка на рентгеновском снимке:
а) вид перистого рисунка
б) признаки гаустраций
в) признаки длинной трубки
Контрольные тесты на выходе:
4) Рентгеновские признаки декомпенисированной ОКН являются: а): чаши Кло*бера
б)-: чаши К*о*берга
в) пневматизация кишечника
г) перистый рисунок слизистой кишечника
5) Консервативное лечении ОКН без перитонта применяется только в течение 6 часов в случае:
а) заворота сигмовидной кишки
б) обтурации воспалительной опухолью сигмовидной кишки
в) узлообразовании
г) динамической ОКН
6) Заворот кишечника относится к ОКН :
а) смешанной б) странгуляционной в) обтурационная
7) Наиболее быстро обезвоживание организма развивается при следующем виде ОКН: а) обтурационной непроходимости толстой кишки б) завороте слепой кишки
в) инвагинации подвздошной кики
г) странгуляции начального отдела тощей кишки
8) Для заворота тонкой кишки не характерен один из указанных симптомов
а) схваткообразные боли б)"шум плеска" в) асимметрия живота г) симптом Цеге-Мантейфеля
9) Основной причиной паралетической ОКН при перломе костей таза является :
а) обширна забрюшинная гематома
б) постгеморрагическая анемия
в) запоры
10) Основной причиной паралетической ОКН среди хирургических заболеваниях органов брюшной полости является: а ) перитонит б) каловый завал в) инвагинация
11) Наиболее частой причиной странгуляционной ОКН могут быть:
а) :внезапное повышение внутрибрюшного давления
б) спайки брюшной полости
в) переедание после длительного голодания
12) Укажите какая из форм ОКН без перитонита требует неотложного оперативного лечения:
а) обтурационная
-б смешанная
в) паралитической непроходимости,
г) гуляционная
13) Наиболее частой причиной обтурационной кишечной непроходимости у взрослых бывает :
а) опухоль толстой кишки
б) спаечный процесс
в) ущемленная паховая грыжа
Ситуационная задача:
Больной при поступлении жалуется на периодические схваткообразные боли в животе, рвоту В период стихания болей пациент ведет себя спокойно. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,2.Пульс хорошего наполнения 68 уд/мин. Был однократный стул, отходили газы. Объективно: живот вздут, малоболезненный, перитонеальной симптоматики нет При аускультации во время схваткообразных болей прослушивается усиленная перистальтика. При пальпации в левой половине живота не четко определяется опрухолевидное образование. Положительные симптомы Склярова, Валя, Обуховской больницы.
Диагноз. Тактика.
Критерии оценки заявленных умений
Контроль выполнения тестовых заданий
менее 70% правильных ответов..................................................."2"
70-79%............................................................................................."3"
80-89%............................................................................................."4"
90-100%..........................................................................................."5"
Контроль решения ситуационных задач
"5" правильно поставлен диагноз, назначено правильное лечение
"4" диагноз верен, лечение правильное, но не все диагностические возможности использованы
"3" диагноз правильный, но нет исчерпывающего лечения
"2" диагноз не правильный, лечение не верно