К абсолютным противопоказаниям следует отнести:

1. Отказ больного;

2. Сепсис;

3. Инфекция кожи и мягких тканей в непосредственной близости от места пункции;

4. Коагулопатия с развитием геморрагического синдрома; лечение прямыми или непрямыми антикоагулянтами; аллергия к местным анестетикам амидной группы;

5. А-V блокады 111-1У степени;

6. Повышенное внутричерепное давление;

7. Некоррегированная выраженная гиповолемия (последние два противопоказания относятся к центральным сегментарным блокадам).

Относительные противопоказания включают:

1. Периферические нейропатии;

2. Димиелинизирующие заболевания ЦНС;

3. Отсутствие контакта с больным (психоз или деменция);

4. Предшествующие операции на позвоночнике, боковой спондилёз, выраженный деформирующий остеохондроз позвоночника, дискогенные травмы (для СА и ЭА);

5. Некоторые заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, тяжёлый аортальный стеноз). В этих случаях нарушены кардиальные механизмы компенсации вазодилатации (для СА и ЭА).

Осложнения регионарной анестезии

Не существует полностью безопасных методов анестезии, и регионарная - не является исключением. Многие из осложнений (особенно тяжёлых, наблюдаемых при выполнении центральных блокад) относятся к периоду освоения и внедрения РА в клиническую практику. Эти осложнения были связаны с недостаточной технической оснащённостью, недостаточной квалификацией анестезиологов, использованием токсичных анестетиков. Тем не менее, риск осложнений существует. Остановимся на наиболее значимых из них.

1. В силу механизма действия центральной сегментарной блокады, артериальная гипотензия является её неотъемлемым и предвиденным компонентом. Степень выраженности гипотонии определяется уровнем анестезии и выполнением ряда профилактических мероприятий. Развитие гипотензии (снижение артериального давления больше, чем на 30%) встречается и у 9 %, оперированных и в условиях ЭА. Она чаще возникает у пациентов со сниженными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы (пожилой и старческий возраст, интоксикация, исходная гиповолемия),

2. Весьма опасным осложнением центральной РА является развитие тотальной спинальной блокады. Она возникает чаще всего вследствие непреднамеренной и незамеченной пункции твёрдой мозговой оболочки при выполнении ЭА и введении больших доз местного анестетика в субарахноидальное пространство. Глубокая гипотензия, потеря сознания и остановка дыхания требуют реанимационных мероприятий в полном объёме. Аналогичное осложнение, обусловленное общим токсическим действием, возможно и при случайном внутрисосудистом введении дозы местного анестетика, предназначенной для ЭА.

3. Послеоперационные неврологические осложнения (асептический менингит, слипчивый арахноидит, синдром «конского хвоста», межостистый лигаментоз) встречаются редко (в 0,003%). Профилактика этих осложнений – использование только одноразовых спинальных игл, тщательное удаление антисептика с места пункции. Инфекционный менингит и гнойный эпидурит обусловлены инфицированием субарахноидального или эпидурального пространства чаще при их катетеризации и требуют массивной антибактериальной терапии.

Эпидуральная гематома. При длительной моторной блокаде после ЭА уместно выполнение комъютерной томографии для исключения эпидуральной гематомы; при её выявлении необходима хирургическая декомпрессия.

Синдром конского хвоста связан с травмой элементов конского хвоста или корешков спинного мозга во время спинальной пункции. При появлении парестезий во время введения иглы небходимо изменить её положение и добиться их исчезновения.

Межостистый лигаментоз связан с травматичными повторными пункциями и проявляется болями по ходу позвоночного столба; специального лечения не требует самостоятельно разрешается к 5-7 дню.

Головная боль после спинальной анестезии, описанная ещё A. Bier, возникает по данным разных авторов с частотой от 1 до 15%. Она встречается у молодых чаще, чем у пожилых, а у женщин чаще, чем у мужчин. Это не опасное, но субъективно чрезвычайно неприятное осложнение. Головная боль возникает через 6-48 часов (иногда отсрочено через 3-5 дней) после субарахноидальной пункции и продолжается без лечения 3-7 дней. Это осложнение связано с медленной «утечкой» спинальной жидкости через пункционное отверстие в твёрдой мозговой оболочке, что ведёт к уменьшению объёма спинальной жидкости и смещению вниз структур ЦНС. Основным фактором, который влияет на развитие постпункционных головных болей, является размер пункционной иглы и характер заточки. Использование тонких игл специальной заточки сводит к минимуму постпункционных головных болей».

Основным условием минимизации осложнений является высокая квалификация специалиста, и строжайшее соблюдение всех правил выполнения региональной анестезии:

• строгое соблюдение хирургического принципа атравматичности при пункции субарахноидального и эпидурального пространств, анестезии нервных стволов и сплетений;

• неуклонное соблюдение правил асептики и антисептики;

• использование только одноразовых наборов;

• введение спинальной иглы только через интродъюсер при выполнении СА;

• использование местных анестетиков с минимальной токсичностью и в безопасных концентрациях;

• использование только официнальных растворов местных анестетиков, чтобы избежать контаминации спинномозговой жидкости и попадания в неё консервантов;

• строгое следование разработанным протоколам выполнения РА с учётом абсолютных и относительных противопоказаний.

Выполнение любого метода региональной анестезии допустимо лишь в операционных с обязательным мониторным контролем функционального состояния пациента и соблюдением всех правил безопасности, принятых в современной клинической анестезиологии.

Контрольные вопросы.

Перечислите виды местной анестезии.	1. Поверхностная, инфильтрационная анестезия по Вишневскому, проводниковая анестезия, в/артериальная анестезия, субарахноидальная, эпидуральная, в/костная, в/венная.
2. Кем и когда введен в хирургическую практику новокаин?	2. Эйнхорном в 1905 году.
3. Перечислите анестетики, применяемые для местной анестезии.	3.Новокаин, кокаин, совкаин, ксилокаин, тримекаин, дикаин, наропин
4. Назовите анестетик, который кроме анестезирующего свойства обладает бактерицидным действием.	4. Новокаин.
5. Какой концентрации готовится р-р новокаина?	5. 0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 5%, 10%.
6. Какой концентрации готовится р-р дикаина?	6. 0,5%, 3%.
7. Какой концентрации готовится р-р кокаина?	7. 1%, 10%.
Какой концентрации готовится р-р совкаина?	8. 0,1%, 1%.
9. Назовите стадии клинического течения анестезии.	9. 1) введение анестезирующего вещества; 2) выжи­дание (действие анестезирующего вещества на нервные элементы тка­ней); 3) полное обезболивание; 4) восстановление чувствительности.
10. В чем заключается поверхностная анестезия?	10. В смазывании слизистой.
11. Назовите средства, применяемые для анестезии охлаждением.	11.хлорэтил, эфир, обкладывание льдом.
12. В чем сущность инфильтрационной анестезии?	12. Пропитывание р-ром анестетика тканей в области операции.
13. В чем сущность анестезии по способу А.В.Вишневского?	13. Послойное введение 0,25% р-ра новокаина под давлением.
14. В каком году и кем была предложена в/венная анестезия?	14. Биром в 1908 году.
15. В каком году и кем была предложена в/артериальная анестезия?	15. В.А.Оппелем в 1909 году.
16. В каком году и кем была предложена субарахноидальная анестезия	16. Биром в 1899 году.
17. Куда вводится анестетик при спинномозговой анестезии?	17. В субарахноидальное пространство спинномозгового канала.
18. Какие анестетики применяются при спинномозговой анестезии?	18. Новокаин, совкаин.
19. Какой концентрации применяется новокаин для спинномозговой анестезии?	19. 5% раствор.
20. Какой концентрации применяется совкаин для спинномозговой анестезии?	20. 1% раствор.
21. Какое количество новокаина вводится при спинномозговой анестезии?	21. 1,5 - 2 мл.
22. Какое количество совкаина вводится при спинномозговой анестезии?	22. 0,3 - 1 мл.
23. Назовите ориентир для определения IV остистого отростка поясничного позвонка.	23. Линия, соединяющая верхние точки гребешков подвздошных костей.
24. Какой анестетик применяется для поясничной блокады?	24. Новокаин 0,25%.
25. Количество новокаина, вводимого при поясничной блокаде?	25. 60 - 100 мл.
26. Назовите анестетик, применяемый для шейной ваго-симпатической блокады.	26. Новокаин.
27. Какой концентрации применяется новокаин для шейной ваго-симпатической блокады?	27. 0,25%
28. Количество новокаина, вводимого при шейной ваго-симпатической блокаде?	28. 100 - 120 мл.
29. Назовите анестетик, применяемый для пресакральной анестезии.	29. Новокаин.
30. Какой концентрации применяется раствор новокаина для пресакральной анестезии?	30. 0,25%.
31. Количество новокаина, вводимого при пресакральной анестезии?	31. 100 -120 мл.
32. Назовите наиболее часто применяемый анестетик для перидуральной анестезии.	32. Дикаин 3:1000.
33. Назовите деление клинической картины отравлений анестетиками.	33. Легкая, средняя, тяжелая степень.