2. Расстройства поведения у детей.
Расстройства поведения у детей обуславливает целый ряд самых разных причин. Эти расстройства порой носят компенсационный характер или являться реакциями сопротивления на сложившуюся неблагоприятную ситуацию в семье. Обычно данные симптомы говорят о неблагополучной ситуации в семье, и их можно рассматривать как тщетную попытку разрешить семейные проблемы. Ребенка зачастую приводят к врачу против его желания, не объясняя ему причин такой необходимости. Чтобы поставить правильный диагноз, врачу необходимо знать всю динамику отношений в семье. Родители могут оказаться враждебно настроенными по отношению к ребенку или склонными к негативизму. Следует задаться вопросом, не отвечает ли регрессия желаниям родителей в большей мере, чем потребностям ребенка, поскольку симптом может использоваться родителями для того, чтобы сохранить зависимость ребенка от них. Одной из наиболее часто встречающихся у детей проблем является ночное недержание мочи (энурез). Возраст, в котором ребенок способен перестать мочиться в постель, варьирует в зависимости от врожденного темпа взросления ребенка, от формирования способности контролировать мочевой пузырь, но на него влияют и такие факторы среды, как усилия родителей в обучении ребенка и эмоциональные проблемы, с которыми встречается ребенок.
Протест: Девиации поведения практически всегда сопровождают психогенные расстройства у детей и подростков. Однако в части случаев поведенческие нарушения становятся не только облигатными, ведущими в клинической картине психогенных расстройств, но оказываются их единственным выражением, их «маской».
Такие психогенные поведенческие реакции могут занимать самое краевое положение между болезнью и психическим здоровьем, но могут скрывать, вуалировать более тяжелые аффективные расстройства.
Понятие поведенческих реакций появилось и утвердилось в детской психиатрии благодаря работам французских психиатров. При этом одни авторы считали, что преобладание у ребенка таких реакций свидетельствует об изначальной, конституциональной, личностной аномальности, другие же полагали, что эти реакции при своем повторении формируют склонность к становлению психопатий. Близость их к личностным расстройствам определила их обозначение как «реактивно обусловленные изменения характера».
Долгое время поведенческие реакции не вызывали особого интереса, затем появились высказывания, что выделенные французскими учеными варианты (реакция оппозиции-протеста, имитации, отказа, гиперкомпенсации) являются их клиническими формами. В настоящее время стало очевидно, что указанные варианты отражают механизмы возникновения поведенческих реакций, а клинические формы в каждой из них могут быть разными, но выражающимися конкретными психопатологическими синдромами. При этом патологическими такие реакции можно назвать тогда, когда они сопровождаются нарушением адаптации, нарушением приспособления ребенка к окружающей среде. Реакции оппозиции или протеста («делать все назло»), как уже отмечено, могут выражаться в различных клинических синдромах. Выделяют два варианта — активные и пассивные реакции протеста. Активные реакции протеста встречаются у детей и, особенно, подростков сравнительно часто. К наиболее распространенным относятся эксплозивные реакции с гневными вспышками и агрессивными поступками на фоне кратковременной дисфорической депрессии, во время которых могут совершаться разрушительные действия, направленные против обидчика, причиняться телесные повреждения. У детей младшего возраста это часто выражается в выкидывании или порче вещей обидчика, разрезании их на куски, сжигании их. Наиболее типичная клиническая форма активного протеста выражается патологическим агрессивным поведением (см. примеры сиблинговой депрессии, патологических реакций, возникающих в ответ на известие, что родители не родные). Повторяющиеся реакции протеста обычно наблюдаются при наличии хронической психогенной ситуации в семье, отражая появление и фиксацию психогенных личностных нарушений.
Отказ. Реакция отказа от контактов, игр, от пищи чаще возникает у детей, внезапно оторванных от матерей, семьи, привычного места жизни (помещение в детское учреждение, переезд на новое место жительства и др.). По нашим наблюдениям, эта реакция наблюдалась также у инфантильных подростков, когда их насильно отрывали от дома или от привычной компании сверстников. В последнем случае эта реакция представляла собой инфантильный вариант реакции группирования. У конформных подростков подобная реакция, но в крайне смягченном виде, появлялась при крутой ломке стереотипа жизни.
Реакция оппозиции может быть вызвана у ребенка чрезмерными претензиями к нему, непосильной для него нагрузкой — требованием отлично учиться, проявлять успехи в каких-либо занятиях (музыка и т.п.). Но чаще эта реакция бывает следствием утраты или резкого уменьшения внимания со стороны матери или близких. В детстве это может случиться при появлении младшего сиблинга, у подростка ту же реакцию может вызвать появление в семье отчима или мачехи. Ребенок разными способами пытается или вернуть прежнее внимание к себе (например, представляясь больным), или досадить «сопернику», избавиться от того, на кого внимание близких переключилось.
У подростков, по нашим наблюдениям, реакция оппозиции может сохраняться, если она укрепилась в детстве. Реже в пубертатном периоде она впервые ярко проявляется. Последнее обычно случается на фоне истероидной акцентуации характера. В этих случаях реакция оппозиции может адресоваться не только родным, семье, но и воспитателям, школе. Михаил Б. в ответ на требование директора школы остричь отращенные за лето длинные волосы пришел на школьное торжество наголо обритым (по его словам, «как уголовник, выпущенный из тюрьмы») и нарочито шокировал своим видом педагогов и приехавшее начальство.
Проявления реакции оппозиции у подростков весьма разнообразны — от прогулов и побегов из дому до краж и попыток к самоубийству — чаще всего несерьезных и демонстративных. При этом и прогулы, и побеги имеют целью либо избавиться от трудностей, либо привлечь к себе внимание. Убежав, часто держатся недалеко от дома, стараются попасть на глаза знакомым или милиции или направляются туда, где, надеются, их будут искать. С той же целью вернуть утраченное особое внимание подростками может использоваться нарочитое бравирование алкоголизацией, вызывающее поведение в общественных местах и т.п. Все эти демонстрации языком поступков как бы говорят родным: «Обратите на меня внимание! Избавьте меня от выпавших на мою долю трудностей — иначе я пропаду!»
Реакция имитации сказывается в стремлении подражать во всем определенному лицу или образу. В детстве предметом для подражания являются родные или старшие из ближайшего окружения, позднее — герои книг и кино.
У подростков моделью для имитации чаще становятся наиболее яркие товарищи или преходящие кумиры молодежной моды. Пример для подражания подросток обычно подбирает не сам, ему он диктуется той группой сверстников, к которой он принадлежит. Взрослый может стать объектом для индивидуальной имитации, если он является для подростка образцом успеха в той области, где сам подросток стремится к достижениям. В силу этого в одежде, манере вести себя, суждениях подросток, увлеченный, например, каким-либо видом спорта, начинает подражать своему спортивному тренеру, а мечтающий об артистической карьере — какому-либо известному актеру кино или эстрады.
Причиной серьезных нарушений поведения реакция имитации может стать, когда для подражания служит антисоциальный «герой». Не случайно культ гангстеризма, насилий, убийств, грабежа, возвеличивание удачного «преступника-супермена» в американском кино, телевидении, бестселлерах способствовал росту в США преступности малолетних. Действие этого фактора в нашей стране ограничено законом, запрещающим книги и фильмы, пропагандирующие похождения уголовных преступников.
Особенно выражена реакция имитации, подражание асоциальным «героям» у подростков неустойчивого типа. По мнению К.С.Лебединской и соавторов, это связано с тем, что среди них много инфантильных.
Отрицательная имитация отмечена нами у подростков относительно редко. Речь идет вовсе не о подражании отрицательным моделям поведения, а о том, что весь модус поведения строится по принципу противоположного от некоего образца. Примером может послужить подросток, подчеркнуто отказывающийся от всяких предоставляемых семьей материальных благ, от возможности поступить в заманчивое для его ровесников учебное заведение, предпочитающий поношенную одежду, скромно оплачиваемый труд, компанию неудачников. Его поведение было как бы негативом с модели, которой служил его отец — преуспевающий стяжатель и деляга. У другого подростка аскетизм и крайне утрированные моральные требования к себе и окружающим были связаны с тем, что образцом для отрицательной имитации служила мать — одинокая женщина, отличавшаяся распущенной сексуальностью. Третий подросток со всем комплексом поведения, свойственного неустойчивому типу, — прогулами школы, побегами из дому, делинквентностью и т.п., даже проводя время в компаниях асоциальных сверстников, упорно избегал употреблять спиртные напитки. С раннего детства он был свидетелем сцен, где его пьяная мать бывала предметом насмешек и издевательств соседей.
Реакция компенсации — восполнение неудач в одной области подчеркнутым успехом в другой области. Неудачи в учебе могут компенсироваться «смелым» поведением.
Реакция гиперкомпенсации — неустойчивое стремление к успеху в наиболее трудной для себя области деятельности. Присущая подростку робость может побудить его к отчаянному поведению, к вызывающему поступку. Крайне чувствительный и застенчивый подросток выбирает мужественный вид спорта: бокс, карате и т. п.