Решение комиссии

Работы выполнены в соответствии с проектной документацией и действующими ТНПА.

На основании изложенного считать предварительные (приемочные) испытания на прочность (герметичность) участка трубопровода выполненными.

Представитель монтажной (строительной) организации ________________ ___________________________

подпись расшифровка подписи

Представитель технического надзора заказчика ________________ ___________________________

подпись расшифровка подписи

Приложение п

(обязательное)

Форма акта предварительных (приемочных) испытаний участка трубопровода (колодца) сетей канализации на герметичность гидростатическим методом

АКТ

Предварительных (приемочных) испытаний участка трубопровода (колодца) сетей канализации на герметичность гидростатическим методом

_________________________ «_____» ____________________ 20 ___ г.

населенный пункт

Комиссия в составе представителей:

монтажной (строительной) организации __________________________________________________________

наименование организации, должность, фамилия, инициалы

________________________________________________________________________________________________

технического надзора заказчика _________________________________________________________________

наименование организации, должность, фамилия, инициалы

________________________________________________________________________________________________

произвела осмотр работ, выполненных___________________________________________________________

наименование монтажной (строительной) организации

________________________________________________________________________________________________

1  Комиссией составлен настоящий акт о проведении предварительных (приемочных) испытаний участка трубопровода сетей канализации (колодца) сетей канализации на герметичность гидростатическим методом ________________________________________________________________________________

наименование объекта, номера пикетов на его границах, длина и диаметр труб

________________________________________________________________________________________________

Уровень грунтовых вод в месте расположения верхнего колодца находится на расстоянии _________ м от верха трубы в нем при глубине заложения труб (до верха) _________ м.

Испытания трубопровода (колодца) производились ___________________________________________

совместно или отдельно от колодцев и камер

_________________________________________ способом _____________________________________________

способ испытания — добавление воды

________________________________________________________________________________________________

в трубопровод или приток грунтовой воды в него

Гидростатическое давление _____________ МПа создавалось заполнением водой _______________

________________________________________________________________________________________________

номер колодца или установленного в нем стояка

В соответствии с СТБ 2072 (таблица Ж.1 (приложение Ж)) допустимый объем добавленной в трубопровод воды, приток грунтовой воды (ненужное зачеркнуть) на 10 м длины трубопровода в течение времени испытания 30 мин равен ______ л.

Фактический за время испытания объем добавленной воды, приток грунтовой воды (ненужное зачеркнуть) составил _______ л, или в пересчете на 10 м длины трубопровода (с учетом испытания совместно с колодцами, камерами) и продолжительности испытаний в течение 30 мин составил ______ л, что меньше допустимого.

2  Работы выполнены по проектной документации ____________________________________________

наименование проектной организации,

________________________________________________________________________________________________

обозначения чертежей и дата их утверждения

________________________________________________________________________________________________