15 Возбудитель столбняка

Стобняк (tetanus) – тяжёлая раневая инфекция, вызываемая Clostridium

tetani, характеризующаяся поражением нервной системы, приступами

тонических и клонических судорог.

Морфология и культивирование

• Столбнячная палочка - строгий анаэроб, грамположительная, перетрих,

образует споры

• Продуцирует сильный экзотоксин при выращивании на жидких

питательных средах. На плотных питательных средах образует прозрачные и

слегка сероватые колонии с шероховатой поверхностью.

• Не расщепляет углеводы, обладает протеолитическими свойствами

Антигенная структура

• По Н-антигены выделяют 10 сероваров, О-антиген является общим у всех

сероваров.

• Все серовары продуцируют однородный столбнячный экзотоксин

Факторы патогенности

• Столбнячный токсин – основной фактор патогенности. Это белок около 150

кД, состоит из тетанолизина и тетаноспазмина, оказывающих гемолитическое и

спастическое действие. К столбнячному токсину чувствительны человек, мыши,

морские свинки, кролики и другие животные.

Резистентность и экология

• C. tetani нормальный обитатель кишечника человека и животных, попадает в

почву, где в виде спор может сохраняться десятилетиями.

• Споры устойчивы к дезинфектантам, при кипячении погибают через 50- 60

минут.

Эпидемиология

• Столбняк распространён повсеместно, вызывает спорадическую заболеваемость

с высокой летальностью

• Заражение происходит при попадании спор при ранениях (боевых,

производственных, бытовых), обморожениях, ожогах, через операционные

раны, при инфицировании пуповины (столбняк новорождённых).

• Больной не заразен для окружающих.

при родах, у новорожденных через пуповину, обрезанную нестерильным инструментом, развивающуюся в течение первых 10 дней после рождения. К числу ранних признаков заболевания относятся затрудненное сосание, раздражительность и повышенная плаксивость, сочетающаяся с гримасой, сопровождающейся особым сжиманием мышц лица и нижней челюсти. При нарастании напряжения мышц появляется выгибание позвоночника, сгибание рук, сжатие кисти в кулак, разгибание ног и подошвенное сгибание стопы. При малейшем раздражении наступают судороги.

Основой лечения

является введение противостолбнячной сыворотки или введение противостолбнячного человеческого иммуноглобулина, наркотических средств

для уменьшения судорог, перевод малыша на аппаратное дыхание.

Патогенез

• Главный патогенетический фактор – столбнячный токсин. Из места

размножения возбудителя (рана) он распространяется по кровеносным,

лимфатическим сосудам, нервным стволам, вызывая поражение нервной

системы. Поражаются нервные окончания синапсов, секретирующие медиаторы

(ацетилхолин и другие вещества), нарушая проведение импульсов по нервным

волокнам. При столбняке поражается не только нервная система, в

патологический процесс вовлекаются практически все системы организма.

Клиническая картина

• Инкубационный период составляет 6 -14 дней. У больных наблюдается спазм

жевательных мышц, затруднённое глотание, напряжение мышц затылка, спины

(туловище принимает дугообразное положение – опистотонус), судороги

мышц всего тела, повышенная чувствительность к различным раздражителям.

Заболевание протекает при повышенной температуре тела и ясном сознании.

Иммунитет

• После перенесения инфекции иммунитет не вырабатывается.

• От матери к плоду передаётся непродолжительный пассивный антитоксический

иммунитет.

Микробиологическая диагностика

• При столбняке яркая клиническая картина. Бактериологические

исследования проводят лишь для подтверждения клинического диагноза.

Исследуют материал из раны, воспалительных очагов, кровь, секционный

материал; с профилактичекой целью исследуют шовный и перевязочный

материал.

• Биопроба на мышах.

Лечение и профилактика

• Для лечения применяют противостолбнячную антитоксическую сыворотку или

противостолбнячный иммуноглобулин человека

• Для профилактики проводят: хирургическую обработку раны, введение

столбнячного анатоксина и человеческого противостолбнячного

иммуноглобулина

16 ДИФТЕРИЯ – острая инфекционная болезнь, вызывается токсигенными штаммами

коринебактерий дифтерии. Передаётся воздушно-капельно и контактно.

Характеризуется местным фибринозным воспаление чаще слизистых рото- и

носоглотки. Явлениями общей интоксикации и поражением ССС, НС и

выделительной системы. Повреждающее действие оказывает экзотоксин

возбудителя (дифтерийный гистотоксин).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Группа коринеформных бактерий

Род Corinebacterium

Вид C. diphtheriae

(Corina – булавовидные)

Условно-патогенные коринебактерии. К роду коринебактерий, помимо

возбудителя дифтерии, относятся другие виды, способные при определённых

условиях вызывать гнойно-воспалительные заболевания – C. pseudodiphtheriticum,

C. hoffmanii, C. xerosis и т.д. Эти бактерии обитают там же, где возбудители

дифтерии, - в зеве. На конъюнктиве, коже.

МОРФОЛОГИЯ и ТИНКТОРИАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА

Гр+

полиморфные палочки, размер 1 – 6 мкм, располагаются под углом в виде V,

L.

Образуют скопления за счёт поверхностных липидов.

Имеют зерна волютина (метахроматические гранулы).

Метахромазия – неравномерное окрашивание клеток за счет зерен волютина.

Зёрна волютина обнаруживают при окраске по методу Лёффлера (темно-синие

гранулы) и методу Нейссера (чёрно-коричневые гранулы). Спор, капсулу не образуют, неподвижные.

Полиморфизм, расположение клеток под углом, наличие зёрен волютина, явление

метахромазии – признаки дифференциально-диагностические.

Хемоорганотрофы. Факультативные анаэробы.

КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА

На простых питательных средах не растут, требуют среды, богатые белком.

Среда Ру (свёрнутая сыворотка) – элективная среда, высокая скорость роста,

колонии формируются через 10 – 12 часов.

Среда Клауберга (кровяной теллуритовый агар - КТА) - дифференциально-

диагностическая среда, колонии дифтерийной палочки восстанавливают

металлический теллурий и окрашиваются в серый или чёрный цвет.

Характерный «шагреневый» рост.

Кровяной ага (КА) – дают гемолиз.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ C. diphtheriae, ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА:

• gravis – короткие палочки, зерен волютина мало, на КТА чёрные

колонии, R- форма колоний (колонии с радиальной исчерченностью -

“цветки маргаритки”), проба на цистиназу положительная, дают гемолиз на

КА, ферментируют крахмал. Выделяются от больных с тяжёлыми

формами дифтерии.

• mitis - длинные палочки, зерен волютина много, S-форма колоний, чёрные

или серые колонии, проба на цистиназу положительная, крахмал не

ферментируют, гемолиз на КА не дают. Выделяются от больных с более

лёгким течением болезни.

• intermedius – длинные палочки, мало волютина, S- и R- форма колоний,

проба на цистиназу положительная, крахмал не ферментируют, гемолиз на

КА не дают . Этот биовар выделяется редко. • Внутри каждого биовара встречаются токсигенные и нетоксигенные штаммы.

Токсигенные штаммы всех биоваров продуцируют идентичный экзотоксин.

АНТИГЕНЫ

Полисахариды клеточной стенки – дают перекрёсные реакции с

микобактериями туберкулёза.

Белковая микрокапсула (К-антиген) – определяют серовар, их более 10.

Классификация по антигенной структуре недостаточно разработана, на

практике не используется.

ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ

• Дифтерийный гистотоксин – основной поражающий фактор, блокирует

синтез белка, вызывает некроз тканей, общую интоксикацию.

DLM на 1 кг массы тела человека составляет 100 нг (10-9

г).

0,001 мкг дифтерийного токсина вызывает видимую некротическую реакцию.

Дифтерийный гистотоксин один из самых сильных ядов на Земле, по своей

силе уступает лишь ботулиническому и столбнячному экзотоксинам.

Дифтерийный гистотоксин обладает тропизмом к клеткам миокарда, нервным

ганглиям, поражает ССС, кору надпочечников и почки.

Токсигенные культуры дифтерийной палочки лизогенные (явление фаговой

конверсии).

Дифтерию вызывают только токсигенные культуры дифтерийной палочки.

• Белки микрокапсулы - адгезия во входных воротах инфекции: зев, гортань,

трахея, реже нос, ухо, конъюнктива глаза, половые органы у девочек.

• Липиды клеточной стенки и корд-фактор (димиколат трегалозы) –

разрушают митохондрии, подавляют фагоцитоз.

• Ферменты агрессии (нейраминидаза, гиалуронидаза, фибринолизин и др.)-

колонизация и инвазия возбудителя во входных воротах инфекции.

• Некроз тканей – ведёт к образованию биогенных аминов и общей

интоксикации организма.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И УСТОЙЧИВОСТЬ В ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЕ

• Источник инфекции – больной человек или носитель токсигенной

культуры дифтерийной палочки.

Выделяется в окружающую среду со слюной, плёнками.

• Пути передачи - воздушно-капельный (основной), контактный (через

предметы, игрушки), реже алиметарный (через инфицированные продукты,

например, молоко).

• Дифтерийная палочка в окружающей среде устойчива. Устойчива к

высушиванию, на предметах окружающей среды сохраняет жизнеспособность

до 5 месяцев.

К дезинфектантам чувствительна. • Для дифтерии характерна сезонность заболевания – осенне-зимний период.

Пики заболевания регистрируются каждые 7 – 9 лет. Цикличность

характеризуется для всех инфекционных заболеваний.

ПАТОГЕНЕЗ

Заболевание развивается у лиц, не имеющих антитоксического иммунитета.

Входные ворота инфекции – слизистые оболочки зева, носа, дыхательных путей и

т.д. На месте входных ворот наблюдается фибринозное воспаление, образуется

характерная дифтерическая плёнка, которая с трудом отделяется от подлежащих

тканей. Экзотоксин, выделяемый бактериями, попадает в кровь, в результате чего

развивается токсинемия. Токсин поражает миокард, почки, надпочечники, нервную

систему.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Существуют разнообразные по локализации формы дифтерии: дифтерия зева,

носа, гортани, глаз, половых органов, кожи, ран и др. В 85 -90% случаев

наблюдается дифтерия зева. Инкубационный период от 2 до 10 дней. Заболевание

начинается с повышения температуры тела, появления боли при глотании, плёнки

на миндалинах, увеличение лимфатических узлов. У взрослых дифтерия может

протекать как лакунарная ангина. У детей раннего возраста нередко одновременно с

зевом и носом в патологический процесс вовлекается гортань, и в результате отёка

гортани развивается дифтерийный круп, который может привести к асфиксии и

смерти. Другие тяжёлые осложнения, которые могут явиться причиной смерти, -

токсический миокардит, острая недостаточность гипофизарно-надпочечниковой

системы, паралич дыхательных мышц.

ИММУНИТЕТ

• Наиболее восприимчивы к дифтерии дети от 1 до 4 лет.

• После перенесения дифтерии формируется антитоксический иммунитет,

возможны повторные заболевания в 6 – 7% случаев.

• Невосприимчивость к дифтерии зависит от содержания антитоксических

антител в крови. Достаточно продолжительным является

поствакцинальный иммунитет (до 3 – 5 лет).

• Низкие уровни антимикробных антител (опсонины, преципитины,

комплементсвязывающие), возможно, являются причиной формирования

носительства.

• В связи с массовой вакцинацией детского населения циркуляция

токсигенных штаммов снижается, но наблюдается рост числа носителей

нетоксигенных культур дифтерийной палочки.

• Уровни антитоксических антител определяют в РНГА с эритроцитарным

диагностикумом, нагруженным дифтерийным анатоксином. Титры антител

1:20 являются защитными.

Ранее применяли реакцию Шика.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Микроскопический – дает предварительный результат. В окрашенных

микроскопических препаратах обнаруживают палочки, имеющие типичную

морфологию.

• Бактериологический – основной. Принадлежность к роду коринебактерий

определяют по морфологическим и культуральным свойствам, вид – по

биохимическим свойствам (проба на цистиназу, неспособность расщеплять

мочевину). Токсигенность определяют в реакции преципитации на

питательном агаре.

• Серологический – определяют наличие антитоксического иммунитета, ставят

РПГА с сывороткой крови пациента и дифтерийным эритроцитарным

диагностикумом.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Основное значение в профилактике имеет активная иммунизация населения. В

нашей стране трёхкратная иммунизация детей с 3-месячного возраста (до этого

возраста у детей сохраняется плацентарный иммунитет) вакцинами АКДС

(адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина) или АДС

(адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин). Ревакцинацию проводят с

помощью АДС-анатоксина не только в детском возрасте, но и взрослым людям

каждые 10 лет. При контакте с больным человеком людям, не имеющим

напряжённого антитоксического иммунитета, вводят дифтерийный анатоксин (АД).

Помимо данных препаратов, выпускают АКДС-М , АД-М – анатоксины,

содержащие малое количество антигена и используют для иммунизации людей м

предрасположенностью к аллергии, однако эти препараты являются менее

иммуногенными.

• Выявление и санация носителей антибиотиками.

• Лечение дифтерии должно быть начато как можно раньше – не

дожидаясь результатов микробиологического диагноза. Вводят

антитоксическую противодифтерийную сыворотку (пассивный

иммунитет). Серотерапия эффективна в ранние сроки, пока экзотоксин не

связался с клетками-мишенями и ткани существенно не повреждены.

Антибактериальная терапия антибиотиками (пенициллин, тетрациклины,

эритромицин, сульфаниламидные препараты)

17 Туберкулез -.инфекционное заболевание, вызываемое

микобактериями туберкулеза и характеризующееся образованием

специфических гранулем в различных органах и тканях . Туберкулез это

классическая социальная болезнь, так как имеет социально-экономические

предпосылки к распространению .

Он относится к семейству Mycobacteriaceae, роду Mycobacterium , виды: M.tuberculosis, M.

bovis, M. africanum. По морфологическим свойствам это полиморфные

палочки , иногда имеют ветвистые формы , содержат огромное количество

липидов в клеточной стенке, что обуславливает их кислотоустойчивость.

Применяют метод окраски по Цилю-Нильсену , при котором микобактерии

окрашиваются в красный цвет( см. рис.1).

Очень требовательны к питательным средам. Их культивируют на

картофельно-глицериновых средах, где они растут медленно (первые

колонии появляются в конце второй недели) в виде сухих, шероховатых

колоний кремово-желтого цвета. (рис.2) Туберкулезные палочки активно

синтезируют ниацин. Могут образовывать L-формы. Нет капсул, спор,

жгутиков. У них быстро формируется устойчивость к лекарственным

препаратам.

Патогенность микобактерий туберкулеза определяется их химическими

компонентами: липидами, белками и полисахаридами. Липиды способствуют образованию специфической при туберкулезе воспалительной гранулемы,

интоксикации, препятствуют фагоцитозу, вместе с белками вызывают ГЗТ,

определяют кислотоустойчивость, адьювантные свойства.

Белки могут вызывать ГЗТ, ГНТ и выявлять аллергию немедленного

типа. Полисахариды являются факторами инвазии, обладают адьювантным

действием.

Источником инфекции являются больные люди с открытой формой

туберкулеза, реже больные животные (крупный рогатый скот).

Пути передачи: воздушно-капельный и воздушно-пылевой, контактный,

алиментарный, редко внутриутробный.

Патогенез Первичный очаг формируется в легких или в мезентериальных

лимфатических узлах. Первичный очаг туберкулеза – это поражение бронхов

и легких с проникновением бактерий в регионарные лимфоузлы. Судьба его

различна: 1. Если резистентность организма высокая очаг окружается

соединительнотканной капсулой и пропитывается солями кальция, что

означает формирование приобретенного нестерильного иммунитета, так как

микобактерии в нем сохраняются долгие годы. 2. Если резистентность

снижена то происходит творожистый распад очага, его увеличение , что

ведет к развитию казеозной пневмонии , которая может стать причиной

легочной чахотки.

Иммунитет при туберкулезе имеет ряд особенностей: антитела не играют

решающей роли в освобождении организма от микобактерий, но могут

усиливать фагоцитоз, активировать систему комплемента, оказывать

токсическое действие на бактерии; решающее значение играет ГЗТ, которая

опосредуется Т-лимфоцитами ,разрушающими клетки, инфицированные

микобактериями. При этом клеточный иммунитет проявляется только в

инфицированном организме ( нестерильный иммунитет).

Для лабораторной диагностики используют бактериоскопический,

бактериологический, биологический, серологический, аллергический

методы и ПЦР.(см. рис 3)

При бактериоскопическом исследовании для повышения вероятности

обнаружения микобактерий туберкулеза используют методы

концентрирования их путем центрифугирования или флотации материала

больных ( мокроты, мочи, гноя, спиномозговой жидкости, испражнений), а

также фазово-контрастной и люминесцентной микроскопии. Биологический метод предполагает заражение морских свинок,

чрезвычайно чувствительных к микобактериям туберкулеза ( заражающая

доза составляет несколько клеток).

Бактериологический метод остается решающим в диагностике туберкулеза.

Он необходим не только для подтверждения диагноза, но и для оценки

чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам,

диагноза рецидива туберкулеза, степени освобождения организма от

туберкулезных бактерий, выявления L-форм. Исследуемый материал

обрабатывают слабым раствором серной кислоты, для устранения

сопутствующей микрофлоры.

Аллергический метод проводят с помощью постановки внутрикожной

туберкулиновой пробы. Она используется для контроля эффективности

противотуберкулезной вакцинации. Положительная туберкулиновая проба (

уплотнение в месте введения от 5 до 9 мм) свидетельствует об

инфицировании организма туберкулезными палочками, а следовательно о

наличии к ней приобретенного иммунитета. Лица, отрицательно

прореагировавшие на туберкулин , подлежат ревакцинации.

При серологической диагностике ставят РСК, РПГА, ИФА.

В качестве специфической профилактики туберкулеза применяют вакцину

БЦЖ, полученную А.Кальметом и Ш.Гереном из ослабленного

многолетними пересевами штамма M.вovis. Вакцину вводят здоровым

новорожденным на 5-7 день жизни, ревакцинацию проводят только лицам

отрицательно реагирующим на туберкулин.

18Микобактерии лепры. Располагаются чаще группами в виде пачек сигар или скоплений (шаров). При микроскопии окрашиваются по Цилю — Нельсену в красный цвет; при этом обесцвечиваются легче, чем туберкулёзные микобактерии. Не образуют спор и капсул, неподвижны. В культурах встречаются разветвлённые, сегментированные формы.

Цитоплазма микобактерии лепры окружена несколькими оболочками.

высоким содержанием липидов в бактериальных клетках. Инкубационный период от 3-5 лет до 20-35 лет. Патогенность и патогенез Заболевание развивается медленно, в течение многих лет. Различают несколько клинических форм, из которых наиболее тяжелая и эпидемически опасная - лепроматозная: на лице, предплечьях, голени образуются множественные инфильтраты-лепромы, в которых содержится огромное количество возбудителей. В дальнейшем лепромы распадаются с образованием медленно заживающих язв. Поражаются кожа, слизистые оболочки, лимфатические узлы, нервные стволы, внутренние органы. Другая форма - туберкулоидная. Она протекает клинически легче и менее опасна для окружающих. При этой форме поражается кожа, нервные стволы и внутренние органы реже. Высыпания на коже в виде мелких папул сопровождаются анестезией. В очагах поражений возбудители обнаруживаются в незначительном количестве.

Лабораторная диагностика. Проводится бактериоскопическим методом. Исследуют соскобы с пораженных участков кожи и слизистых оболочек. Мазки окрашивают по Цилю-Нильсену. В положительных случаях обнаруживают характерно располагающиеся микобактерии лепры типичной формы.