Приложение Форма ст-1
┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│1. Отправитель / экспортер │4. N ................. │
│ (наименование и почтовый │ │
│ адрес) │ СЕРТИФИКАТ │
│ │ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА │
│ │ Форма СТ-1 │
├────────────────────────────────┤ │
│ │ Выдан в ..................... │
│ │ (наименование страны) │
│ │ │
│ │ Для предоставления в ........ │
│ │ (наименование страны) │
├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│2. Получатель / импортер │5. Для служебных отметок │
│ (наименование и почтовый │ │
│ адрес) │ │
│ │ │
├────────────────────────────────┤ │
│3. Средства транспорта и │ │
│ маршрут следования │ │
│ (насколько это известно) │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├─────┬─────────────┬────────────┴────────────────┬───────┬──────┤
│6. N │7. Количество│8. Описание товара │9. Вес │10. │
│ │ мест и вид│ │брутто │Номер │
│ │ упаковки │ │/ нетто│и дата│
│ │ │ │ (кг) │счета │
│ │ │ │ │- фак-│
│ │ │ │ │туры │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├─────┴─────────────┴────────────┬────────────────┴───────┴──────┤
│11. Удостоверение │12. Декларация заявителя │
│ Настоящим удостоверяется, │ Нижеподписавшийся заявляет,│
│ что декларация заявителя │ что вышеприведенные │
│ соответствует действитель- │ сведения соответствуют │
│ ности │ действительности, что все │
│ │ товары полностью │
│ │ произведены или подвергнуты│
│ │ достаточной переработке в │
│ │ ...........................│
│ │ (наименование страны) │
│ │ и что все они отвечают │
│ │ требованиям происхождения, │
│ │ установленным в отношении │
│ │ таких товаров │
│ │ │
│................................│...............................│
│ Подпись Дата Печать │ Подпись Дата Печать │
└────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘