1. Выделите синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение больной.

5. Прогноз. МСЭ.

ЗАДАЧА № 49

Больной А., 52 г, поступил с жалобами на боли в плечевых, локтевых, голеностоп­ных, коленных суставах, сопровождающиеся высокой лихорадкой, ознобом. Болен около 5 лет, заболевание началось остро с отечности, гиперемии и местного повышения темпе­ратуры 1 плюсне-фалангового сустава, от резкой боли в этом суставе больной не мог дви­гать ногой; лечился с диагнозом "артрит". Через 2 недели после данного приступа все симптомы прошли бесследно, функция суставов восстановилась. Через 4 года появились боли в локтевом суставе и одновременно плотное узелковое образование в области голе­ностопных и коленных суставах. Настоящее ухудшение в течение 7 дней.

Состояние относительно удовлетворительное. Повышенного питания. Вес - 92 кг. Рост - 161 см. Припухлость, покраснение и резкая болезненность суставов стопы, колен­ных, голеностопных суставов, указанные суставы деформированы, движения в них огра­ничены. АД - 170/110. Дыхание в легких везикулярное. Границы сердца расширены влево на 1,5-2 см. Печень не увеличена.

Общий анализ крови: лейк. - 10,0х109 /л, СОЭ - 35 мм/час. Анализ мочи: уд.вес -1018, белок - 0,450, лейк. - 8-10 в п/зр., эр. - 6-8 в п/зр., АЛТ - 26,5 усл. ед, ACT - 31,8 усл. ед., креатинин - 99 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Предварительный диагноз с обоснованием.

3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ (Ревматология)

№40.

1. Малого сердечного выброса. Относительная недостаточность мозгового и коронарно­го кровообращения, поражение эндокарда.

2. Приобретенный порок сердца, стеноз аортального клапана (ревматический или скле­ротической этиологии). Гемодинамическая стенокардия. Синкопальное состояние в анамнезе. Нк0.

3. ЭХОКС - уточняя природу порока (признаки перенесенного вальвулита или склероз аорты), уточнение градиента давления.

4. Показано оперативное лечение. До операции - малая доза В-блокаторов (профилакти­ка внезапной смерти).

5. При оперативном лечении - благоприятный. Д. наблюдения - как б-го с оперирован­ным сердцем.

№41.

1. а) сердечной недостаточности (левожелудочковой),

б) относительной недостаточности церебрального кровообращения (синкопа в анамне­зе);

в) относительной коронарной недостаточности;

г) суставной анамнез, инфекц. - эпидемиологический;

д) поражение эндокарда.

2. Ревматизм? Неакт.фаза, сочетанный аортальный порок с преобладание стеноза, НК1.

3. ЭХОКС, ЭКГ, АСЛ-О.

4. Оперативное лечение. Для профилактики желудочковых нарушений ритма малые дозы

В-блокаторов.

№42.

1. Сердечной недостаточности; суставной с внесуставными проявлениями (ахиллит), уретрит с дизурическими проявлениями (в анамнезе).

2. Б-нь Рейтера, урогенитальная форма, острое течение, акт. II, уретрит, сакроилеит.

ФНСо.

3. Соскоб из уретры на хламидии, кровь на AT, HLA-типирование, Ro-грамма сакро-

илеального сочленения.

4. Доксициллин 0,1 х 2 - №24, в/суставное введение стероидов, ЛФК.

5. Временная нетрудоспособность на период болезни.

№43.

1. Сердечной недостаточности (НК ПА) с приступами сердечной астмы, интоксикацион-

но-воспалительный, поражение эндокарда, кардиомегалия, анемический, внесердеч-ные проявления (васкулит), мочевой.

2. Инфекционный эндокардит (первичный) хроническое течение. (Криптогенный) актив-

ность II. Сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности. Экстра-систолия. НК II А с приступами сердечной астмы, анемия, васкулит, гломерулонеф-рит.

3. ЭКГ, ЭХОКС, УЗИ брюшной полости, АСЛ-О, посев крови.

4. Лечение не менее 2 антибиотиками (пенициллин 20-40 млн./сут, в/в, с аминогликозида-

ми или цефалоспоринами II-II1. Иммуностимуляция. Лечение анемии. Диуретики. Нитраты. Оперативное лечение - экстренное или плановое.

5. Прогноз - неопределенный: зависит от эффекта лечения. После операции — Д-наблюдение как б-го с искусственным клапаном сердца. Нетрудоспособен.

№44.

1. Есть признаки системности заболевания:

- температура, похудание, выпадение волос;

- суставной, анемический, мочевой, нефропатии, поражение миокарда;

- лимфаденопатия, спленомегалия;

- поражение плевры

- полинейропатия, миозит.

2. СКВ, подострое течение, акт. II. Артрит. Нефрит. Спленомегалия. Левосторонний плев-

рит? Кардит. Лимфаденопатия. Аллопеция. ХПНо.

3. Le-клетки, АНФ, Анти-ДНК, R-rp. гр.клетки, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, почек.

4. Преднизолон 40-60 млн./сут., азатиоприн или циклофосфан. гепарин, НПВС, а/агреганты.

5. Неблагоприятный в связи с поражением почек. Стойкая утрата трудоспособности II гр.

Наблюдение по III гр. Д-наблюдения.

№45.

1. а) синдром Рейна; б) дисфагии; в) астенический; г) поражение кожи (склеродерма); д)

симптоматическая АГ; е) мочевой; ж) ХПН.

2. ССД, акт. II, хроническое течение с поражение сосудов (синдром Рейна), легких, почек.

ДН I, ХПН I. ПочечнаяАГ, НК I.

3. ЭКГ, ЭХОКС; R-графия легких, пищевода; анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, суточная протеинурия; проба Реберга, биопсия кожно-мышечного лоскута.

4. - базисная «терапия: купренил/преднизолон; - лидаза, иАПФ, купантил, нифедипин.

5. Неблагоприятный,2 группа инвалидности.

№ 46.

1. АГ; воспалительный; поражение периферической нервной системы; сердечной недос-

таточности: хр. коронарной.

2. Диагноз: УП, классический вариант, акт. II. Полинейропатия, коронарит. Гломеруло-

нефрит. Систематическая АГ.

ия, ангиография, ЭХОКС, ЭКГ - в динамике, коагулограмма, суточная протеинурия.

4. а) циклофосфан; б) иАПФ; в) антиагреганты; г) преднизолон.

5. Прогноз неблагоприятный. II гр. инвалидности.

№ 47

1. а) миастенический (воспалительного типа); б) обтурационного ателектаза; в) кровохар­кание; г) воспалительных изменений. . Центральный рак правого легкого. Вторичный дерматомиозит III степени акт-ти. Пара-орбитальный отек. Полимиозит. Миастенический синдром. Олефагия.

3. Бронхоскопия с биопсией. Миография. Анализ мокроты на атипичные клетки,

5. Неблагоприятный. Зависит от исходом лечения основного заболевания, 2 гр. инвалидности.

№48

1. Суставной (стойкий, прогрессирующий, эрозивный); анемический; трофических нару-

шений; поражение плевры; уплотнение легочной ткани (рентген).

2. Ревматоидный артрит. Полиартрит. Медленно прогрессирующее течение. Акт. II степени с

системными проявлениями (анемия, ревматоидные узлы, похудание). Стадия II. ФНС I ст. 3. РФ, R:-en суставов, ЭКГ, ан. мочи, печеночные пробы. .4. HПВС, показана базисная терапия (цитостатики; преднизолон). 5. Неблагоприятный. Стойкая утрата трудоспособности.

№49.

1. Артрит (стойкий, рецидивирующий, прогрессирующий) с внесуставными проявления-

ми (тофусы). Симптоматическая АГ, мочевой.

2. Подагра. Хр.течение, средней тяжести. Полиартрит. Подагрическая нефропатия (МКБ?), тубулоинтерстициальный нефрит. Симптоматическая АГ. ХПНо.

3. Кровь на мочевую кислоту, клиренс мочевой кислоты. R-графия суставов, в/в урогра-

фия, УЗИ почек.

4. Индометацин, крлхицин, аллопуринол, стол № 6.

5. При активном лечении благоприятный. Временная нетрудоспособность в период обо-

стрения\ Стойкая при проявлении ХПН.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Задача № 30

Больной М., 58 лет поступил с жалобами на периодически возникающие боли, приступообразного характера, преимущественно в левой боковой области по ходу нис­ходящей ободочной кишки, метеоризм, стул раз в 4-5 дней, тугой, иногда с примесью небольшого количества слизи; крови в кале не замечал. Отмечает значительное уменьше­ние симптомов после акта дефекации. Аппетит сохранен. Вес стабильный. Из анамнеза: в течение длительного времени работает бухгалтером, ведет малоподвижный образ жизни, работа часто связана со стрессовыми ситуациями.

Об-но: Состояние удовлетворительное, кожа и слизистые физиологической окра­ски. АД 130/80 мм рт.ст. РЗ = 78 уд в мин. Живот при пальпации мягкий, умеренно болез­ненный по ходу нисходящего отдела толстой кишки. Периферические л/узлы не увеличе­ны. Лабораторно:

1. Общий анализ крови: НВ=120 г/л, эр. = 3,5 х 1012/л, СОЭ = 3 мм/час, общий бе­лок = 65 г/л., альбумины - 40%, глобулины 60%.

2. per rectum: наружный геморрой, вне обострения.

3. Колоноскопия: выполнена тотальная колоноскопия, слизистая розовая, не изме­нена, сосудистый рисунок сохранен.

Вопросы:

1. Выделить синдромы.