1. Выделите синдромы.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Назначьте дообследование.

4. Назначьте лечение- схема введения инсулина и лечение осложнений.

5. Диспансерное наблюдение, прогноз, МСЭ.

Задача № 63.

Больной С, 60 лет. Жалобы: на слабость, сухость во рту в утреннее время, на сто­пе почернение пальца и язва, сильные боли в стопе, периодические боли в области сердца при физической нагрузке, одышка, боли при ходьбе в икроножных мышцах, жажда, поли-урия.

Из анамнеза: сахарный диабет 6 лет. Получает сиофор 0,5 1-0-1т., манинил 3,5 мг 1-0-1 таблетки. 2 года назад перенес инфаркт миокарда передне-перегородочной области. Ухудшение в течение 2-х месяцев - жажда, боли в ногах.

Об-но: рост 170 см., вес 88 кг. Кожные покровы сухие, шелушащиеся, стопы хо­лодные, пульсация на стопе отсутствует с обеих сторон. На 2-м пальце правой стопы -почернение, некроз и язва до 2-х см. в диаметре, некровоточащая, стопа - блед-ная,отечная. Язык суховат. Дыхание жестковатое. Границы сердца расширены влево на 1,5см, ЧСС - 100/мин., АД - 160/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, увеличен за счет жировой клетчатки. Пастозность голеней. Печень по Курлову 14-11-10 см.

Общий анализ крови: Нв - 140г/л, Эр - 5,0 х 1012 /л, Ле - 14 хЮ /л, СОЭ -26мм/час, суточная гликемия 10-14-14ммоль/л.

В мочи 4% сахара /диурез 2,5 сут./, осадок - без патологии.

На ЭКГ рубцовые изменения передне-перегородочной области, ишемия боковой стенки левого желудочка.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования и ожидаемые результаты

4. Назначьте индивидуальную терапию.

5. Показания к оперативному лечению и тактика ведения при его необходимости.

6. Диспансерное наблюдение больного, прогноз, МСЭ.

ЗАДАЧА № 64

Больной С, 36 лет. Жалобы: на снижение памяти, вялость, повышение веса тела, отечность лица и рук, зябкость конечностей, запоры, выпадение волос, затруднение речи.

Из анамнеза: отмечает ухудшение своего состояния после перенесенного вирусно­го заболевания (ОРВИ) полгода назад. У матери и сестры был зоб.

Об-но: состояние средней тяжести. Лицо амимично, бледное с желтушным оттен­ком. Речь вялая, на вопросы отвечает не сразу, замедленно, язык увеличен в объеме, по краям отпечатки зубов. Щитовидная железа III ст., плотноватая, безболезненная. Дыхание везикулярное, границы сердца не изменены, ЧСС- 55 в мин., АД- 100\60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Голени и стопы отечны: «отек плотный», кожные покровы сухие, шелушащиеся, холодные с гиперкератозом.

Захват йода 131:4%- 10%- 10%-10%, ТЗ - 0,5 нмоль\л, Т4 - 54 нмоль\л

Мочевина 9,6 ммоль\л, креатинин 0,101 ммоль/л

Выявлены антитела к микросомальной фракции, в титре 1:128 (норма 1:32) вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования и ожидаемые результаты.

4. Назначьте индивидуальную терапию.

5.Диспансерное наблюдение больного, прогноз, МСЭ.

ЗАДАЧА N 65

Больная К., 31 год. Жалобы: на слабость, похудение на 10 кг в течение 3-х меся­цев, дрожание тела, рук, сердцебиение, одышка, усиливающаяся при нагрузке, раздраже­ние, чувство жара, увеличение размеров шеи. Больной себя считает в течение года. При­соединились боли в глазах, «песок», слезотечение, двоение.

Об-но: женщина эмоционально лабильна, питание пониженное, рост 168 см, вес 48 кг.

Мелкоразмашистый тремор кончиков пальцев рук, симптом «телеграфного стол­ба». Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельзага, Краусса, Жафруа положительные. Дыхание везикулярное, границы сердца расширены влево на 1 см., АД-160\60 мм рт.ст., ЧСС-120 в мин., пульс 102 в мин., аритмичный. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Щи­товидная железа II ст. Справа пальпируется узел- 1,5 см в диаметре. Офтальмометрия -ОД= 23мм, 03= 24 мм. Захват йода 131: 28% -46%-66%

Общий анализ крови без особенностей.

Холестерин 2,4 ммоль\л, (3-липопротеиды - 3,3 ммоль\л, билирубин - 2,3 ммоль\л. не прямой 17 ммоль\л , АЛТ - 39 ед\л, ACT- 46 ед\л.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования и ожидаемые результаты.

4. Назначьте индивидуальную терапию.

5. Диспансерное наблюдение больного, прогноз.

Задача № 66.

Больная К., 34 года. Обратилась в поликлинику с жалобами на значительное по­вышение веса в течение 4-х месяцев, с преимущественным отложением в области лица, шеи, плечевого пояса, живота, появление багровых полос на теле, рост волос на верхней губе, усиление головных болей и болей в поясничном отделе позвоночника, выраженная слабость, нарушение менструального цикла по типу олигоменореи.

Из анамнеза: резкое ухудшение состояния отмечает после родов полгода назад. Об-но: состояние средней тяжести. Гиперемированное лунообразное лицо, выдающийся климактерический горбик, рост волос на верхней губой, на лобке по мужскому типу. Из­быточное отложение жировой клетчатки по верхнему типу: на груди, животе. На животе, бедрах, плечах багрово-красные стрии. Кожные покровы суховаты, атрофичные, язык суховат. Дыхание везикулярное, границы сердца расширены влево на 1,5 см. Акцент II т. на аорте. АД - 180\90 мм рт.ст., ЧСС - 68 в мин., живот мягкий, безболезненный.

Данные обследования: общий анализ крови: Нв-145 г\л, Эр - 5,5х1012\л, Ле -10,5х109/л, лимф.-20, ЭОЗ -О, СОЭ -25 мм/час.

Сахар крови: 9,6 ммоль/л, в моче 1,5 %. Диурез 2 л. Калий - 3,6 ммоль/л, натрий -152 ммоль/л, ХС - 10,4 г/с, р"-ЛП - 6,5 ммоль/л , АКТГ - 130 пг/мл (норма - 50 пг/мл)

Ro позвоночника - позвонки грудного и поясничного отдела порозны, источен кортикальный слой и выявлена двояковогнутость контуров.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования и ожидаемые результаты.

4. Назначьте индивидуальную терапию.

5. Диспансерное наблюдение больного, прогноз, МСЭ.

ЗАДАЧА № 67

Больной М., 46 лет. Жалобы: на выраженную мышечную слабость, усиливающую­ся к концу дня, снижение аппетита, периодическая тошнота, тяга к соли, изменение цвета кожи, головокружение, периодические ортостатические состояния, снижение веса на 7кг за 3 года, часто послабление стула.

Из анамнеза: 7 лет назад перенес туберкулез мочевых путей. Ухудшение состоя­ния отметил в течение года.

Об-но: состояние средней тяжести, масса тела - 15%. Кожные покровы сухие, бледные, гиперпигментированы, особенно в местах трения, на слизистой оболочке щек пятна гиперпигментации. Тургор кожи снижен. Дыхание жестковатое, хрипов нет. Грани­цы сердца не изменены, ЧСС 58/мин, пульс мягкий, малый. АД 80/40 мм. рт.ст., язык су­хой, обычных размеров. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени не изменены.

Общий анализ крови: Нв-110 г/л, Эр.- 3,5х1012/л, Ле - 4,4x10%, лимф.-50, ЭОЗ-8.

Тест толерантности к глюкозе: 3,4 - 4,0 - 3,3 ммоль/л.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования и ожидаемые результаты.

4. Напишите тактику заместительной терапии.

5. Диспансерное наблюдение больного, прогноз, МСЭ.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ (эндокринология)

ОТВЕТ №60.

1. Синдромы: - относительной, инсулиновой недостаточности (гипергликемия, анамнез); - нефротический; - воспалительный; - мочевой; - АГ

2. Диагноз: гестационный СД, декомпенсация. ОПГ-гестоз средней тяжести. Гес-тационный пиелонефрит. Беременность 32 недели, многоводиие.

3. Ан. крови общий (анемия), гликемический профиль ежедн. суточная глюкозурия в 3-х порциях + ацетон.,сут.протеинурия общ. белок 1, проба Амбурже (лейкоцитурия), посев мочи (бактериурия), проба Реберга F. Контроль массы тела и диуреза ежедн. АД- 3 р. в день.

4. Лечение: - компенсация гипергликемии, короткий инсулин (актранид, хумулин-R) по 6-8 ед. х Зр. п/к по гликемии.

- Санация мочевых путей.

- Лечение ОПГ-гестоза, диуретики, гипотензивная терапия.

- Возможен крупный плод с фетопатией (профилактика гипогликемии новорож­денных, РДС). Родоразрешение кесаревым сечением в 38 нед.

- Отмена инсулина после родов, тест толерантности через 6 и 9 недель. У матери группа риска по СД II типа.

ОТВЕТ №61.

1. Синдромы: - абсолютной инсулиновой недостаточности (гипергликемия, кетоа-цидоз, заболевание с детства); - диабетический микроангиопатии; артериальной гипертен-зии.

2. Диагноз: СД I типа, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая микроан-гиопатия: полинейропатия н/конечностей, ангиоретинопатия II ст., нефропатия III (по Могенсону), ХПН-0. Беременность 12 недель, гестоз 1-й половины.

3. Ан.крови общий, суточная гликемия ежедневно, сут.глюкозурия + ацетон ежедн., сут. протеинурия (300-500 мг/сут), проба Реберга (норм.фильтрация и креатинин крови), биллирубин, трансаминазы). Консультация окулиста (в динамике), невропотолога.

4. Увеличить дозу короткого инсулина на 6 ед. (по гликемии). Примерная базис-боллюсная схема:

- ингибиторы АПФ - по АД;

- ангиопротекторы (трентал, солкосерил, пр-ты никотиновой кислоты); -антиоксиданты.

5. Имеются абсолютные противопоказания к вынашиванию беременности-лабильный тяжелый сахарный диабет с прогрессир. микроангиопатией. Вероятность рож­дения ребенка по классификации White =13%. Прерывание беременности по абсолютным медицинским показаниям.

ОТВЕТ № 62

1. Синдром абсолютной инсулиновой недостаточности.

- с. хр. гипергликемии;

- с. кетоацетоза;

- с. диабетической микроангиопатии, полинейропатии (диабетическая стопа), нефропатия.

2. Диагноз: СД ггипа тяжелое течение, стадия декомпенсации, кетоацидоз II. Диа­бетическая микроангиопатия, полинейропатия нижних конечностей: трофическая язва правой стопы. Диабетическая нефропатия IVct. (по Могенсону). ХПН-1.

3. Дообследование: суточная гликемия, глюкозурия и ацетон в моче - в динамике, сут. протеинурия, проба Реберга, мочевина или креатинин I, липиды крови, протеино-грамма, печеночные пробы, калий. Посев из язвы. ЭКГ, консультация окулиста - глазное дно, ангиохирурга.

4. Лечение: - перевод на короткий инсулин: Актрапид 46-50 ед./сут (5 инъекций). Возможно снижение дозы по гликемии при улучшении:

- антибактериальная терапия по посеву,

- ангиопротекторы в/в: трентал, пр-ты никотиновой кислоты, антиаггреганты, гепарин.

- актовегин.анаболики, -антиоксиданты,

- дезинтоксикация, регидратация, пр-ты калия,

- физиотерапия, ГБО

5. Прогноз неблагоприятный. Прогрессирование нефропатии, развитие ХПН. Стойкая утрата трудоспособности, направление на МСЭК, определение группы инвалид­ности.

ОТВЕТ N63

Синдрмы: относительной инсулиновой недостаточности, диабетической макроан-гиопатии, коронарной недостаточности, поражение миокарда, артериальной гипертензии, ишемической стопы.

Диагноз: сахарный диабет 2-го типа, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетиче­ская макроангиопатия.

ИБС: атеросклеротический и постинфарктныйкардиосклероз, стенокардия напря­жения II Ф.кл., НК - II ст. Гипертоническая болезнь II ст., средней тяжести. Облитери-рующий атеросклероз сосудов н/конечностей, гангрена правой стопы, ХАН-Шст.

Гликемия и глюкозурия в динамике, липидные фракции, проба Реберга, ЭХО-КС, допплерография н/конечностей.

Осмотр окулиста, сосудитого хирурга (показания к ампутации?), кардиолога.

Лечение: отменить сиофор /т.к. гипоксия/, добавить к манинилу диабетон 2-3 таб./сут., короткий курс простого инсулина по 6-8 ед. х 2-3 раза в сут. по гликемии.

Препараты выбора для лечения ИБО и ГБ: ингибиторы АПФ, верапамил, индапа-мид.

Ангиопротекторы (трентал, препараты гепарина и никотиновой кислоты). Улуч­шение трофики - солкосерил, актовергин, анаболики. Показана высокая ампутация правой ноги при выявлении критической ишемии (70-80% стеноза) на допплерографии или ан­гиографии.

Для оперативного лечения - перевод на короткий инсулин.

Прогноз неблагоприятный по осложнениям - прогрессирование ИБС (летальность до 32%), возможна ампутация.

Соответствует II гр. инвалидности

ОТВЕТ № 64

1. Гиперплазия щитовидной железы; гипофункция ЩЖ (поражение ЦНС, ССС, гипометаболизм).

2. Диагноз: Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофический вариант (зоб Хашимото III ст). Первичный гипотериоз средней тяжести, декомпенсация.

3. Дообследованиежровь на ТТГ (тиреотропный гормон) - повыш.; липидные фракции - повыш.; сахар крови - пониж.; общий анализ крови - анемия; УЗИ ЩЖ; био­псия по показаниям.

4. Лечение: заместительная терапия Л-тироксин-100, (тиреотом, трийодтиронин 20 мкгр) - с постепенным повышением дозы до 1,6 мкгр\кг

5. Прогноз благоприятный при адекватной дозе тиреоидных гормонов - стойкая компенсация.

ОТВЕТ № 65

1. Гиперплазия щитовидной железы; гиперфункция ЩЖ (поражение ЦНС, симпа­тическая Н.С., ССС, ЖКТ, синдром гиперметаболизма); эндокринная офтальмопатия.

2.Диагноз: диффузно-узловой токсический зоб II ст., тиреотоксикоз III ст (тяже­лый), тиреотоксическая миокардиодистрофия, мерцательная аритмия, НКПст., эндокрин­ная офтамопатия П-Ш ст.

3. Дообследование: анализ крови на ТЗ-Т4 - повыш., сахар крови повыш., УЗИ ЩЖ.

4. Лечение: мерказолил 5 мг 2 т. 4 р., преднизолон 5 мг- 40 мг/сут. и более, до 1 мг/кг, можно через день, пр-ты йода (р-р Люголя) 5 кап 3 р., на 2-3 недели до операции; в-блокаторы 40-120 мг/сут; подготовка к струмэктомии (показание -тяжелый тиреотокси­коз). 5. Прогноз зависит от исхода операции и восстановления ритма.

ОТВЕТ № 66

1. Гиперкортицизм: диспастические ожирения по муж. типу, гипертонический синдром, трофические нарушения (стрии, остеопороз), нарушение менструального цикла с гирсутизмом, гиперпродукция АКТГ.

2.Диагноз: болезнь Иценко-Кушинга средней тяжести, активная фаза в ст прогрес-сирования.

3. Дообследование: анализ крови на кортизол - повыш., ан.мочи на 17 КС и 17 КТС -повыш. (или кровь на тестерон- повыш.); большая проба Лидцла (с дексаметазонон 8 мг)-должна быть положительной, т.к. вторичный уровень поражения; КГ или _ЯМР гипофиза (микроаденома?); УЗИ надпочечников (гиперплазия?)

4. Лечение: 1) Микроаденома гипофиза (АКТГ-продуцирующая) оперативное ле­чение, эффекта нет - облучение (протон или теле а -терапия), эффекта нет- ингибиторы стероидогенеза (клодитан, маммонит, эликтен), эффекта нет - 1 или 2-х сторонняя адрен-налэктомия.

2) Симптоматическая терапия.

5. Прогноз зависит от эффективности и осложнений лечения, возможны развитие пангипопитуитаризма или надпочечной недостаточности.

ОТВЕТ № 67

Синдром гипофункции коры надпочечников а) I м тела

б)| АД

в) гиперпигментация

г) ЖКТ-нарушения

Диагноз: первичная хроническая надпочечниковая недостаточность средней тяже­сти, декомпенсация (вс-этиологии).

Анализ крови: на кортизол !, натрий !, калий!.

Проба с синактеном при субнорм, цифрах кортизола (180-200 нмоль/л) - отсутст­вие стимуляции кортизола до нормы (700-800 нмоль/л).

Заместительная терапия глюко- и минерлкортикоидами 3:1 или 2:1 (преднизолон, кортизон, кортинефф).

При компенсации состояния на подобранной заместительной терапии прогноз для жизни и ремиссии благоприятны