3. Прогноз, диспансеризация, мсэ.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ЗАДАЧИ ПО ПУЛЬМОНОЛОГИИ.

№20.

1. Интоксикационно-воспалительный, поражения бронхов, уплотнения легочной ткани, дыхательной недостаточности.

2. Внебольничная атипичная пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого, средней ст. тяжести. ДН 2.

3. Микоплазма, хламидии, вирусы.

4. Рентгенография грудной клетки, OAK, ОАМ, ОА мокроты, бактериоскопия мокроты и ее посев, газовый состав крови.

5. Дсзинтоксикационная терапия, антибиотики из группы макролидов или тетра­циклин в течение 10 дней, аскорбиновая кислота.

№21.

1. Хронической коронарной недостаточности, острой коронарной недостаточности (в анамнезе), дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, гидроторакс, уплотнения легочной ткани, интоксикационно-воспалительный.

2. ИБС. Стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. НК 26. Вто­ричная пневмония? Гидроторакс.

3. ЭКГ, рентгенография гр. клетки в прямой и боковой проекции, в латеропозиции, плевральная пункция с диагностической и лечебной целью при количестве жидкости бо­лее 1 см в латеропозиции, газовый состав крови, Эхо-КС.

4. Вероятно, у больной развилась пневмония на фоне ЗСН, либо госпитальная пневмония.

5. Необходимо дифференцировать с др. поражениями легких у больных с JLH, на­пример ТЭЛА, кроме того, могут быть др. причины гидроторакса.

6. Лечение: вазодиляторы, мочегонные, ЦФ 2-3 + аминогликозид (на 7-8 дней) + метронидазол.

№22.

1. Поражения бронхов с бронхиальной обструкцией, ДН, правожелудочковой не­достаточности, вторичной полицитемии.

2. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Хроническое деком-пенсированное легочное сердце. Декомпенсированная ДН. Вторичная полицитемия. Сте­нокардия напряжения 2 ф. кл. НК 2 6.

3. ЭКГ, Эхо-КС, рентгенография грудной кл., газы крови, рН, О А мокроты, бак­териоскопия мокроты и ее посев, ОАМ.

4. А/б: амоксиклав (амоксициллин, ампициллин) или бисептол, бронхолитики: ипратропиум бромид + бета-адреномиметики, О2 при рО2 в крови менее 55 мм рт.ст., диу­ретики, нитраты, антагонисты Са при необходимости, кровопускание под контролем.

№23.

1. Поражение бронхов с их гиперреактивностью, ДН.

2. Бронхиальная астма, эндогенная, персистирующее течение, средней степени тяжести. ДН).

3. Динамика пик-флоу, либо индекса Тиффно в течение дня, суточный разброс 1Ш1, OAK, ОА мокроты.

4. Избегать триггеров, обучение в астма-школе. Симпатомиметики по требова­нию, ингаляционные ГКС 800 - 1200 мкг/сут (по беклометазону).

№24.

1. ДН по обструктивному типу, Бронхиальной обструкции с гиперреактивностыо, ' )мфиземы.

2. Бронхиальная астма, экзогенная (аспириновая), персистирующая, тяжелой сте­пени тяжести. Тяжелый приступ. Декомпенсированная ДН.

3. OAK, ОАМ, ЭКГ, ФВД, пик-флоу в течение суток и его динамика, суточный разброс 11ЭГ1, газы крови, Ht, рН.

4. Удаление факторов-триггеров, прекращение приема НПВС и витаминов, содер­жащих тартразин, бета-стимуляторы 3 раза за час, затем 1 раз в час при непрекращении приступа, одновременно: эуфиллин 6 мг/кг в/в, затем 0,6 мг/кг/ч, + 60 мг/кг/сут перораль-ио или 180 мг/кг/сут в/в, 02 иитраназально. После стабилизации состояния, бета-стимуляторы, 60 мг/кг/сут преднизолон - до достижения ПЭП 70% от нормы или наилуч­шего показателя, затем - подбор базисной терапии ингаляционные ГКС 800 -2000мкг/сут i бета-адреномиметики по требованию и пролонгированные при необходимости.

№25.

I. ДП, интокеикационно-воспалительный, бронхиальной обструкции, эмфиземы. 2. Диагноз: Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. ДН 2-3.

3. Причина заболевания - курение.

4. Причина обострения - присоединение инфекции (гемофильная палочка, пнев­мококк, моракселла).

5. Антибактериальная терапия: амоксиклав или амоксициллин, или ампициллин, или бисептол, бронхолитики: ипратропиум бромид + бета-адреномиметики, муколитики, ОТКаЗ ОТ курения.

№26.

1. Д11, дисееминированного поражения легочной ткани, поражения миокарда.

2. Хронический? экзогенный аллергический альвеолит (легкое фермера). Хрониче­ское легочное сердце, компенсированное. ДН.

3. Подтвердить или исключить другие ДПЛ известной этиологии: туберкулез и др. инфекции, РДСВ в анамнезе, лучевые воздействия, пневмокониозы, лекарственное пора-KI ипе легких. Анализ преципитатов сыворотки к предполагаемым антигенам (актиноми-цеты), ФВД, РФ, антинуклеарные антитела, бронхоальвеолярный лаваж.

4. Профилактика контакта с предполагаемым антигеном, преднизолон 40 мг/кг/сут и течение 4-6 недель.

№27.

1. Интоксикационно-воспалительный, поражения плевры, ДН, уплотнения легоч­ной ткани, затемнения легочной ткани.

2. Внебольничная, типичная, пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести. Декомпенсированная дыхательная недостаточность.

3. Пневмококк, другие штаммы стрептококка, стафилококк.

4. OAK, ОАМ, HI, ОА мокроты, бактериоскопия мокроты с окраской по Граму, Посев мокроты, газы крови, рИ.

5. Инфузионная терапия (дезинтоксикация, восполнение потерь жидкости с ды­ханием), ингаляции 02 при рО2 менее 60 мм рт. ст., антибиотики: ЦФ 2-3 + аминоглико-ЭИД (не более 8 суток) + макролидный антибиотик (подход в зависимости от степени тя­жести).

№28.

1. Бронхиальная астма, эндогенная, персистирующее течение, тяжелой степени тяжести. Астматический статус. Острая ДН.

2. Ингаляции бета-адреномиметиков каждый час или постоянно через небулайзер, нагрузочная доза эуфиллина 6 мг/кг в/в, затем в поддерживающей дозе 0,6 мг/кг/ч, пред-низолон в/в 180 мг/сут, О2 интраназально, иифузионная терапия кристаллоидами (глюкоза 5% + аскорбиновая кислота).

3. Ранее проводимое лечение не соответствовало ступени тяжести Б А и было не­достаточным. Необходимо назначение преднизолона 60 мг/кг/сут перорально + бета-адреномиметиков па период обострения, т.е. до момента достижения 70% от наилучшего НЭП. Затем подбор базисной терапии соответственно тяжелой ступени: ингаляционные ГКС 800 - 2000 мкг/сут + бета-адреномиметики по требованию и пролонгированные бета-адреномиметики при потребности.

4. Прогноз сомнительный. Смертность при острой тяжелой астме высока,

5. Диспансерная группа 3.

№29.

1. Острой сосудистой недостаточности, обструкции верхних ДП; дыхательной не­достаточности.

2. Анафилактический шок, развившийся после приема НПВС. Аллергический отек гортани.

3. А) Коникотомия, Б) Пункция 2-3 крупных вен, В) в/в струйно введение адрена­лина 1 -5 мл в разведении 1: 1000 с последующим введением 100 мл жидкости через эту же иглу. Г) в/в инфузия кристаллоидов (физ.раствор, 5% глюкоза) + предпизолон 60 мг в/в (для отсроченного эффекта).

4. Прогноз неопределенный: при своевременном оказании помощи - выздоровле­ние, но возможен и летальный исход. В дальнейшем пациентка должна всегда иметь при себе адреналин. Диспансеризация по 3 группе.

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ЗАДАЧА №60

У женщины 28 лет на сроке беременности 32 недели появилась жажда, полиурия до 3-4 л. Прибавила массу тела на 11 кг. Появились головные боли и одышка в покое, дизурия, субфебрилитет. В анамнезе: отец болеет сах. диабетом II типа. 2 года назад у женщины 1-я беременность закончилась мертворожденном плода весом 4,8 кг.

При осмотре выявлено: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, су­ховатые, отеки голеней. Тахикардия 106 в мин., ритм правильный. АД 170/100 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тяжелое многоводие.

Сахар крови натощак 9,7 ммоль/л. ан.мочи общий: р - 1028, белок 0,99%, сахар 1,5%, лейк. - 30-40 в п/зр., Эр - 2-5 в п/зр.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы

2. Сформулируйте диагноз

3. Назначьте обследование, ожидаемые результаты.

4. Назначить лечение.

5. Прогноз для матери и ребенка.

ЗАДАЧА №61

Женщина 22 лет, домохозяйка, обратилась по поводу 1-й беременности сроком 12 недель. Страдает сахарным диабетом с 8 лет, склонность к лабильному лечению, получает 50 ед/сутки инсулина (базис-баллюсная схема). Последние 2 года беспокоят боли в ногах в покое, парастезии, снижение зрения, больше на левый глаз. В течение 2-х месяцев 1-2 раза в месяц - легкие гипогликемии ночью, часто ацетон в моче, повышение АД до 175/100 мм рт.ст., полиурия. Наследственность - у матери и родной сестры был зоб.

При осмотре: питание нормальное, вес 58 кг, рост 166 см. Кожа, язык - сухие, бледные, акроцианоз, витилиго. Тахикардия 100 в мин., АД 140/90 мм рт.ст.

На стопах кожа атрофичная, гиперкепатозы, следы плохого заживления, чувстви­тельность снижена. Отеков нет.

Суточная гликемия 9,2-12,0-14,3 ммоль/л.

Ан.мочи общий: р - 1026, белок - 0,33 г/л, сахар 2,5%. Глазное дно: единичные очаги кровоизлияний, аневризмы вен, сужение артерий.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Назначьте обследование, ожидаемые результаты.

4. Назначить лечение.

5. Прогноз, определите возможность вынашивания беременности.

Задача № 62.

Больной 38 лет обратился с жалобами на жажду и полиурию до 5-6 л/сут., тошно­ту, анорексию, рвоту 1-2 р. в день - 2 дня, отеки ног и лица, рецидив язвы на теле правой стопы, онемение ног, похудание.

Из анамнеза: болен в течение 20 лет, заболел остро, получал инсулин постоянно. Послед­ние годы получает базис-боллюсную терапию - 48 ед/сут /короткого + продленного хуму-лина/z. Появление язвы и отеков 3 года назад, улучшение после ежегодного стационарно­го лечения. Последнее ухудшение в течение 1-го месяца.

Об-но: Рост 172 см, вес 68 кг.

Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные, сухие, ат-рофичные. Язык сухой, тургор кожи снижен.

На коже ног - пигментные пятна, на тыле правой стопы - язвочка 1 см в диаметре, чистая, по краям грануляции, безболезненная.

Кожа ног теплая, пульсация сохранена. Умеренные отеки до средней трети голени.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца на 1,0 см влево от сред­не-ключичной линии, тоны сохранены, систолический шум на верхушке. ЧСС - 86 в мин., ритм правильный, АД - 170/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигаст-рии, печень + 1 см, край ровный, мягкий. Стул - запоры, мочеиспускание обильное, без­болезненное.

Обследование: ан. крови общий: Эр - 3,0 х 1012/л, Ле - 10хЮ9/л , гемоглобин 98 г/л, СОЭ 26 мм/ч.

Ан. мочи общий: уд. вес - 1032, белок 1,6 г/л, ацетон - 7,5 ммоль/л

Сахар крови 8.00 - 18,6 ммоль\л, 18.00 - 23,0 ммоль/л,

Креатинин крови - 136 ммоль/л.

Вопросы: