4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ (НЕФРОЛОГИЯ)

№50.

1. а) мочевой, б) болевой; в) интоксикационно-воспалительный; г) АГ.

2. Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, стадия обострения, активная

фаза. ХПНо. Симптоматическая АГ.

3. а) в/в урография;

б) консультация окулиста;

в) УЗИ почек;

г) ан.мочи по Зимницкому;

д) проба Реберга;

е) посев мочи с подсчетом колоний. Чувствительность в АБ.

4. Режим 3. Диета 7.

а) гипотензивная терапия;

б) АБ - эмпирическая; Направлена на лечение пиелонефрита, вызванного кишечной па-

лочкой. Бисептол, фторхинолоны или ампициллин с гентамицином, цефалоспорины. С контролем ан. мочи и посева мочи через 3 дня, при неэффективности - смена препа­рата с учетом чувствительности и высева;

в) спазмолитики - цистенал, ависам;

г) противорецидивное лечение, возможно по: а/ схеме Тиктинского, б/ фурадонином 0,05

г по таб. на ночь в течение года. С контролем общ.ан.мочи ежемесячно в течение 3 мес. После выписки из стационара, затем ежеквартально.

5. Прогноз благоприятный. ХПН развивается поздно. Нетрудоспособность только при обострениях. Диспансерное наблюдение по III группе.

№51.

1. а) нефротический; б) азотемический и анемический - синдромы ХПН.

2. Хронический гломерулонефрит, нефротический вариант, активная фаза. ХПН1.

3. а) суточная протеинурия;

б) ан.мочи по Зимницкому;

в) УЗИ почек;

г) Са2+ крови;

д) иммуноглобулины, комплемент;

е) ЭКГ.

4. Режим 2, диета 7. При нормальных размерах почек — базисная терапия: преднизолон в

дозе 1 мг/кг в сут. или циклофосфан от 1,5-3 мг/кг веса, курантил - 200 мг/сут.

5. Прогноз - при хорошем эффекте от базисной терапии - благоприятный. При медленно

прогрессирующем течении заболевания ХПНЗ развивается через 10 лет, при ускорен­но прогрессирующем течении - через 2-5 лет. Д-наблюдение по III группе - 4 р/год терапевтом. Нефролог, акушер-гинеколог, стоматолог, ЛОР, уролог - 1 р/год, офталь­молог - 2 р/год. Ан.крови клинический - 2 р/год; ан.мочи по Зимницкому - по показа­ниям. БАК: общий белок, холестерин, мочевина, креатинин - 2 р/год, ЭКГ - 2 р/год.

№52.

1. а) остронефритический - мочевой, отеки, азотемия, АГ;

б) болевой;

в) анемический;

г) гипертоническая энцефалопатия.

2. Острый гломерулонефрит, классическая развернутая форма. ОПН. (олигурический пе-

риод?). Эклампсия.

3. ЭКГ; исследование глазного дна.

4. Лечение: в данном случае имеются показания к экстренному гемодиализу. Антигипер-

тензивная терапия, нитропруссид в/в (не использовать резерпин, метилдофу).

5. Прогноз: при своевременном проведении гемодиализа - благоприятный. В 85-90% -

выздоровление в течение от 1 мес. до 1 года; в 10-15% - переход в хронический ГН с развитием ХПН. Д-наблюдение по III группе, частота наблюдений 4 р/год в течение 2 лет. Терапевт, нефролог, акушер-гинеколог, стоматолог, ЛОР, офтальмолог, уролог -1 р/год, чаще - по показаниям. Ан.крови, мочи - 4 р/год. Ан.мочи по Зимницкому - по показаниям. БАК (общий белок, ХС, мочевина, креатинин - 2 р/год). При отсутствии нарушений функций почек, отсутствие нетрудоспособности - перевод в Д-П.

№53.

1. а) канальцевой нефропатии; б) интоксикационно-воспалительный; в) АГ; г) азотемиче-

ский; д) анемический.

2. Поликистоз почек, вторичный пиелонефрит, активная фаза. Симптоматическая АГ.

ХПН 16.

3. а) ан.мочи по Амбурже; б) посев мочи с определением микробного числа и чувстви-

тельности к антибиотикам (более 105 в 1 мл мочи); в) анализ мочи по Зимницкому Q уд.веса мочи: гипо- и изостенурия); г) проба Реберга (| КФ, КР); суточная протеину­рия; д) глазное дно; е) К+, Na+, СГ; ж) в/в урография не показана при ХПН.

4. а) При высеве Грам- флоры — ампициллин или бисептол - 14 дней с контролем общего

анализа мочи + посев мочи на 3-й день после начала лечения; б) уросептики; в) уроло­гический сбор? г) гипотензивная терапия; д) диспансеризация: осмотр уролога 2 р/год; ЛОР, терапевт, акушер-гинеколог, стоматолог, окулист - 1 р/год, ан.мочи на чувстви­тельность к антибиотикам; контроль АД; радиоизотоп, радиография и экскреторная урография 1 раз в год.

№54.

1. Нефротический; бронхиальной обструкции; гепатомегалии; мальабсорбции.

2. Бронхоэктатическая болезнь, распространенная форма, стадия неполной ремиссии. Вторичный амилоидоз почек, печени, кишечника, надпочечников. Нефротический синдром, ХПНо, ДНП.

3. а) суточная протеинурия, более 3,5 г/сут; б) ан.мочи по Зимницкому; в) проба Реберга;

г) ионограмма (К+, Na+, СГ); д) УЗИ почек, надпочечников, органов брюшной полости (печень); е) биопсия слизистой оболочки прямой кишки (или биопсия почки); ж) про­ба с метиленовой синью; з) проба с конго красным; и) общий анализ мокроты на ВК, посев мокроты; к) Rg органов грудной клетки; л) бронхография.

4. Лечение: а) при высеве патогенной флоры - АБ-терапия; б) бронхолитическая терапия,

муколитики, отхаркивающие препараты, позиционный дренаж; в) унитиол 5% р-р в/м 1-2 мл (с последующим увеличением дозы от 1 мл/сут до 5-10 мл) через каждые 2-3 мес; г) колхицин 1,8-2 мг/сут; д) 80-120 г сырой печени/сут - 6-12 мес; е) делагил 0,25-0,5 г/сут. длительно (при НС и ХПН) не целесообразно.

5. Диспансеризация: 2-4 раза в год уролог, терапевт 2 раза в год, другие специалисты - по

показаниям. Ан.крови клинический и общий анализ мочи 2 раза в год; б/х исследова­ния на сахар, холестерин, печеночные пробы, белковые фракции и др. - 1 раз в год. Др.исследования по показаниям.

№55.

1. а) артериальной гипертензии; б) мочевой; в) ХПН - астено-вегетативный, анемический;

г) НК (левожелудочковая недостаточность); д) гломерулопатии.

2. Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант, активная фаза. ХПН ПА.

Уремическая миокардиодистрофия. НК ПА - холангиопролиферативный?, фибропла-стический?

3. а) проба Реберга (J. КФ, КР); б) протеинограмма; суточная потеря белка; в) ЦИК, титр

комплемента, иммуноглобулины; ионограмма (К+, Na+, СГ), холестерин, |3-ЛП; КЩС;

д) R-графия грудной клетки; е) ЭХОКС; ж) УЗИ почек.

4. Лечение: а) гипотензивные; б) мочегонные; в) вазодиляторы; г) адсорбирующие ки-

шечные препараты; энтеродез 1 г х 3 р. внутрь; д) активированный уголь 1 г. х 4 р., на 4-й день сорбит; е) при мезангиопролиферативном варианте - цитостатики.

№56.

1. а) болевой, мигренеподобный синдром; б) ХПН - анемический, азотемический; в) ту-

булоинтерстициальный.

2. Хронический интерстициальный нефрит. ХПН IA.

3. Доп. методы: а) ан.мочи по Зимницкому (J, уд.веса); б) проба Реберга; г) КЩС; д) эл-ты

крови.

4. Диета № 7, режим 3. Исключить прием анальгетиков, НПВП; симптоматическая тера-

пия, коррекция электролитных нарушений.

5. Прогноз благоприятный. Диспансеризация по III группе. МСЭ - нетрудоспособны

только при развитии ХПН более II.

№57.

1. а) мочевой; б) ХПН - анемический, азотемический, астенический, желудочно-кишечных нарушений, дизэлектролитемический, АГ, геморрагический;

2. Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант, медленнопрогрессирующее

течение, ХПНША. Дизэлектролитемия. Анемия. НК ПА.

3. Доп. методы: а) проба Реберга; б) кальций, фосфор в крови; в) исследование глазного

дна.

4. Лечение: диета №7; уменьшение белка в рационе; гипотензивные препараты, сорбенты;

введение бикарбоната натрия, р-р глюкозы, инсулином в/в, креатинин 1,2 и f - показа­ние к гемодиализу.

5. МСЭ: больному показана II гр.инвалидности.

№58.

1. Мочевой по типу макрогематурии, безболевой.

2. Хронический гломерулонефрит, гематурический вариант, активная фаза. ХПНо.

3. Доп.методы: а) 3-хстаканная проба; б) моча на ВК; в) обзорная и в/в урография; г) био-

псия почек, при отсутствии макрогематурии.

4. Лечение: режим, диета №7. Курантил - 225 мл/сут, в тяжелых случаях - ГКС (предни-

золон).

5. Прогноз благоприятный относительно, при изолированной макрогематурии ХПН раз-

вивается через 25 лет. Диспансеризация.

№59.

1. Нефротический; хронической надпочечниковой недостаточности; мальабсорбция; гепа-

томегалия.

2. Хронический остеомиелит болылеберцовой кости правой голени. Вторичный амилои-

доз почек, надпочечников, печени, кишечника. Надпочечниковая недостаточность, нефротический синдром. ХПНо.

3. Доп.методы: проба Реберга, суточная протеинурия, ионограмма, ЭКГ, биопсия слизи-

стой прямой кишки, R-грамма костей правой голени, кортизон крови, протромбин.

4. Режим 3, диета №7 (белок 1 г/кг/сут). Колхицин 2 мг/сут длительно, унитиол 5 мл, в/м -

1 мес; делагил 1 т. на ночь - длительно; вопрос операционного лечения. Заместитель­ная терапия ГКС (преднизолон 5-7,5 мг/сут).

5. Диспансеризация: учитывая тяжелый труд рекомендуется II гр. инвалидности.

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ЗАДАЧА № 20

Больной М., 15 лет, учащийся средней школы. Обратился к участковому терапевту с жалобами на сухой надсадный кашель, усиливающийся по ночам, головные боли, боли в мышцах, одышку при незначительной физической нагрузке, осиплость голоса, озноб.

Болен в течение 7 дней, когда после переохлаждения повысилась температура тела до 37,8о С, появились боли в горле. Через 2 дня состояние ухудшилось: усилилась сла­бость, появился сухой кашель и одышка при физической нагрузке, температура тела по­высилась до 38,5°С.

При объективном обследовании: кожные покровы влажные, обе половины груд­ной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД - 22 / мин.

При сравнительной перкуссии легких - тон ясный легочный. Голосовое дрожание не изменено. При аускультации легких над всей поверхностью выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Справа в подлопаточной области выслушиваются звучные мелко­пузырчатые хрипы, уменьшающиеся после покашливания.

Тоны сердца ясные, ЧСС 98/ мин., ритм правильный. АД 90/60мм рт. ст.

Со стороны других органов и систем без патологии.

Вопросы:

1. Выделите клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Перечислите возможные этиологические факторы этого заболевания.

4. План обследования данного пациента.

5. Назначьте лечение.

ЗАДАЧА№21.

Больная Т., 60 лет. Длительное время беспокоят загрудинные боли давящего ха­рактера при физической нагрузке. Три года назад были сильные боли за грудиной, кото­рые возникли утром в покое и длились в течение 2 часов до момента их купирования бри­гадой "скорой помощи". Лечилась в стационаре в течение 1,5 мес. Последние 2 мес. боль­ная отмечает появление одышки, вначале при физической нагрузке, а затем в покое. Одышка в настоящий момент усиливается в положении лежа, больше на левом боку. По поводу этих жалоб больная госпитализирована в стационар неделю назад.

Объективно: диффузный акроцианоз, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Отмечается притупление перкуторного звука справа с косовосходящей границей, наиболее высокой по задней подмышечной линии (до 5-го ребра). В этой же проекции определяется ослабление везикулярного дыхания, а в нижних отделах его от­сутствие. Слева в нижних отделах при аускультации дыхание ослабленное везикулярное, крепитация. ЧДД 26 /мин. Тоны сердца ослаблены, ритм галопа, систолический шум на верхушке, ЧСС 106 /мин., 1-2 экстросистолы в минуту, АД 100/120 мм рт.ст.

Живот при пальпации мягкий; печень по краю реберной дуги, безболезненна.

Вчера у больной появился сухой кашель, озноб, повысилась температура тела до 38,5°С, усилились одышка и общая слабость.

Лечащий врач отметил усиление цианоза, ЧДД возросла до 26/мин., ЧСС 120/мип., АД 96/60 мм рт.ст.

Вопросы:

1. Выделите клинические синдромы.

2. Поставьте предварительный диагноз на момент госпитализации пациентки.

3. Составьте план обследования. Предполагаемые результаты.

4. Что произошло с пациенткой вчера и каковы вероятные механизмы этого явле­ния.

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. Назначьте лечение больной на момент поступления. Как оно изменится на се­годняшний день?

7. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

ЗАДАЧА № 22.

Больной К., 60 лет. Ранее работал слесарем. Беспокоят головные боли, одышка в покое, кашель со слизисто - гнойной мокротой, отеки на ногах, давящие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке (подъем на 2-ой этаж).

Считает себя больным более 20 лет, когда заметил появление кашля со слизистой мокротой в зимнее время. Периодически мокрота становилась гнойной, одновременно отмечал появление слабости. Подобные эпизоды проходили либо самостоятельно, либо после лечения у терапевта в поликлинике по месту жительства. Около 10 лет назад появи­лась одышка при физической нагрузке и усиление кашля и одышки во время обострения заболевания. Два последних года отмечает появление давящих болей за грудиной, харак­тер, условия возникновения и купирования которых за последнее время не изменились. За последний год наблюдает появление отечности ног, больше к вечеру.

В армии служил в танковых войсках. Алкоголем не злоупотреблял. Курит с семна­дцатилетнего возраста по 1 пачке сигарет в день. Профессиональных вредностей не было. Лекарственная непереносимость: при применении пенициллина возникала крапивница.

Объективно: состояние больного средней тяжести, гиперстеник, кожные покровы и видимые слизистые цианотичны, акроцианоз, шейные вены - набухшие. Грудная клетка циллиндрической формы. ЧДД 22/мин. Перкуторный тон ясный легочный. При аускульта-ции - ослабленное, жесткое дыхание, сухие хрипы разного тембра, меняющиеся по локали­зации и интенсивности после покашливания. Верхушечный толчок в 5 межреберье по левой СКЛ, удовлетворительных характеристик. Определяется эпигас тральная пульсация. Тоны сердца: ослабление 1 тона на мечевидном отростке грудины, акцент 2 тона во 2 межреберье слева, систолический шум на мечевидном отростке, ЧСС 90 / мин., ритм правильный. Гра­ницы относительной сердечной тупости: правая - на 2,5 см кнаружи от правого края груди­ны, левая - по левой СКЛ в 5 межреберье, верхняя - верхний край 3 ребра. АД 140/90 мм рт.ст. Живот округлой формы, печень + 4 см из-под края реберной дуги, по Курлову 12 - 10 -8 см. Отеки на ногах до средней трети голени, холодные неподвижные. Общий анализ кро­ви: эр. - 6 млн./мл, Нв - 200 г/л, Ht - 55%, лейк. - 8,0 млн./мл, СОЭ 2 мм/ч. Вопросы:

1. Выделите клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования, предполагаемые результаты.

4. Назначьте лечение.

ЗАДАЧА №23.

Больная Ч., 23 года, секретарь-референт. Считает себя больной в течение двух ме­сяцев, когда после ОРЗ стал беспокоить сухой, приступообразный кашель, иногда сопро­вождающийся отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливался при - физиче­ской нагрузке, при выходе на улицу в холодную погоду, во время пребывания в парик­махерской. Последний месяц при использовании лака для волос и иногда в накуренном помещении стали беспокоить периоды затруднения дыхания, повторяющиеся 2-3 раза в неделю днем.

Из анамнеза жизни: в детстве болела корью, паротитом. Курит в течение 2 лет по 1 пачке сигарет в день. Месячные с 13 лет, регулярные. Замужем. Беременностей не было.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, физиологи­ческой окраски. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Кифосколиоз.

В легких дыхание жесткое, везикулярное, дыхательных шумов нет, ЧДД 20 / мин. Тоны сердца ясные, ЧСС 82 /мин., ритм правильный. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. АД 146/86 мм рт ст. Живот обычной формы, безболезненный при пальпации.

Вопросы:

1. Сделайте выводы из анамнеза и выделите клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какими методами можно подтвердить предполагаемый диагноз?

4. Каковы направления лечения. Сделайте конкретные назначения.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

Задача № 24.

Больная Ш., 32 года. Предъявляет жалобы на затруднение сделать вдох и выдох, на постоянное ощущение свистов и хрипов в грудной клетке, малопродуктивный кашель возникающий без видимой причины, на чувство стеснения в грудной клетке и периоды сердцебиений, на заложенность носа, отмечает значительное ограничение обычной физи­ческой нагрузки и плохой сон, связанный с ухудшением состояния ночью.

Указывает, что заболела около двух недель назад, когда впервые возникли присту­пы удушья с частотой 5-6 раз за сутки, в том числе 2 из них были ночными. Связывая это с простудой, пациентка самостоятельно начала прием бромгексина и поливитаминов "Ре-вит", к врачу не обращалась. На фоне приема препаратов состояние ухудшилось: появи­лось постоянное затруднение дыхания, приступы удушья возникали часто, стали намного тяжелее, провоцировались физической нагрузкой, резкими запахами, табачным дымом, отмечала постоянное сердцебиение. Ранее подобные тяжелые состояния не возникали, но отмечает, что около двух раз были приступы затрудненного дыхания, сопровождавшиеся ощущением хрипов в грудной клетке во время лечения у участкового терапевта по поводу простудных заболеваний (из медикаментов, которые принимала в эти периоды припоми­нает только бромгексин, аспирин, поливитамины и бисептол).

Из ранее перенесенных заболеваний: редкие ОРЗ, хронический ринит и полиноз носа. Около двух недель назад во время тяжелой работы на садовом участке внезапно появились резкие боли в поясничной области опоясывающего характера с иррадиацией в правую ногу, лечилась самостоятельно - принимала вольтарен в таблетках, боли в пояс­нице уменьшились, прием вольтарена продолжает и на данный момент.

Указывает, что подобные приступы были у матери, когда она принимала анальгин по поводу частых головных болей. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Месячные с 14 лет, регулярные. Беременностей - 3: 2 родов, 1 медицинский аборт.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, сидит с наклоном вперед, разго­варивает отдельными фразами, дистантные хрипы. Кожные покровы чистые, циаиотич-ные; повышенного питания. Дыхание через нос затруднено. Грудная клетка эмфизематоз-на, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторный тон с коробоч­ным оттенком. Аускультативно: дыхание ослаблено, свистящие хрипы, ЧДД = 30/мин. Границы относительной сердечной тупости: левая на 1,5 см кнутри от СКЛ в 5 межребе­рье, правая - 4 межреберье по правому краю грудины, верхняя - верхний край 3 ребра. Тоны сердца приглушены, акцептуация сохранена, ритм правильный, ЧСС = 110/мии., АД = 95/60 мм рт.ст. Живот правильной формы, безболезненный, печень не увеличена.

Вопросы:

1. Сделайте выводы из анамнеза.

2. Выделите клинические синдромы.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования пациентки.

5. Назначьте лечение.