5. Прогноз, диспансеризация, мсэ.

ЗАДАЧА 16

Больной К., 52 лет, поступил с жалобами на головную боль и головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тошноту, рвоту, не связанную с приемом пищи, одышку при подъеме на 3 этаж.

Из анамнеза заболевания: больным себя считает в течение 9 лет, когда после психоэмоционального напряжения появились головная боль, слабость, головокружение. Врачом скорой помощи зафиксировано АД 180/110 мм рт.ст. При последующих измере­ниях АД постоянно отмечалось повышение АД до 160/95 мм рт.ст. В течении 2 лет отме­чает после эмоциональных стрессов периодическое повышение АД до 200/115 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью, тошнотой, купирующееся приемом 2 т коринфара, появление одышки при умеренной нагрузке. Постоянно не лечился.

Из анамнеза жизни: курит 1 пачку сигарет в день, алкоголь не употребляет, лю­бит соленую, жирную пищу. Мать умерла от ОНМК в 50 лет. Работает водителем 30 лет.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покро­вы лица, воротниковой зоны гиперемированы. Дыхание в легких везикулярное. Левая граница сердца по левой среднеключичной линии, правая и верхняя не изменены. Тоны

сердца, ритмичные, акцент 11 тона на аорте, систолический шум на верхушке, ЧСС=пульс=86 в мин. АД на обеих руках 200/120 мм рт.ст. Периферических отеков нет.

Обследование:

ОАМ - уд.вес -1016, белок, глюкоза - нет, лейкоциты 0-1 в п/зр, эритроциты 1-2 в п/зр.

Б/ХАК: общий холестерин 6,2 ммоль/л, ТГ - 2,6 ммоль/л//"-<?$"~ *-(■* -шшь/л\

ЭКГ: прилагается. |*''^

ЭхоКС: ЛП - 43 мм^ЛЖ - 55 мм, МЖП - 12 мм, ЗСЛЖ - 13 мм, ММЛЖ - 290 г, ИММЛЖ - 145 г/м2, ФВлж - 55%, индекс сферичности ЛЖ - 0,6, КДОлж/ММЛЖ - 0,55, КДОлж - 160 мл, ИКДОлж - 80 мл/м2 (N - 82 мл/м2). Правые отделы не расширены. На митральном клапане регургитация (++), Е/А - 0,8, ВИВРЛЖ - 136 мс. Очаговых наруше­ний сократимости не выявлено.

Окулист: отчетливое сужение просвета артерий и артериол, уплощение их стенок, сдавление вен уплотненными артериолами, извилистость, расширение вен.

/. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз.

3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение.

5. Прогноз, диспансеризация, мсэ.

ЭТАЛОН №1

Синдром острой коронарной недостаточности (острый коронарный синдром). Синдром нарушений ритма сердца. Синдром сердечной недостаточности. Синдром хро­нической коронарной недостаточности.

Предварительный диагноз: ИБС: ИМ без зубца Q на передней стенке, верхушке и боковой стенке ЛЖ от 21.04.97. СН1 класс по Killip.

План обследования:

ферменты крови (тропонин Т или I, МВ-КФК, миоглобин, ACT) при рецидивировании болей; электролиты плазмы крови 1 р в сут 3 сут; коагулограмма ежедневно 3 сут; АЧТВ каждые 6-8 часов до получения двух значений, соответствующих целевым (65-85 сек), затем 1 раз в сутки, OAK с гематокритом; биохимический анализ крови (ХС, ТГ, ЛПВП, Л11НП, креатинин, мочевая кислота; глюкоза, билирубин, общий белок) при поступлении. ЭКГ - ежедневно 3-4 дня, мониторное наблюдение ЭКГ.

Перед выпиской: ХМ ЭКГ, ЭхоКС, ВЭМ, после чего коронарография и консуль­тация кардиохирурга.

Лечение:

- госпитализация в отделение интенсивной терапии;

- наблюдение за жизненно важными функциями (АД, ЧСС, ЧД);

- диета;

- в/в доступ, аспирин, гепарин в/в (доза по АЧТВ), нитроглицерин в/в, метопролол, предуктал.

Временная нетрудоспособность: до 4 мес по б/л.

ЭТАЛОН №2.

Синдром нарушений ритма сердца. Синдром острой коронарной недостаточности; Синдром острой сердечной недостаточности (острой левожелудочковой недостаточно­сти). Синдром хронической коронарной недостаточности.

Предварительный диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда без Q на передней стенке ЛЖ от 10.04.97, осложненный ранней постинфарктной стенокардией. Острый при­ступ трепетания предсердий, II тип, некоординированная форма от 20.04.97, осложненный сердечной астмой. СН II по Killip.

План обследования:

- ферменты крови (МВ-КФК, тропоиин Т или I, ЛДП, ACT); электролиты плазмы

крови; коагулограмма, OAK с гематокритом ежедневно; ЭКГ - ежедневная регистрация 3-4 дня. ХМ, ЭКГ, ЭХО-КС. Лечение:

- перевод в палату интенсивной терапии, дать кислород, в/в доступ, подсоединить мони­тор, пульс-оксиметр, сфигмоманометр.

- премедикация, гепарин 5000, затем инфузия 12-15 Ед/кг/час 72±24 часа, экстренная кар-диоверсия 50 Дж - 100 Дж - 360 Дж;

После восстановления ритма

- постельный режим, наблюдение за жизненно важными функциями (АД, ЧСС, ЧД);

- диета;

- аспирин, гепарин в/в инфузия до 96 часов или НМГ п/к, х2, нитроглицерин, метопролол, K-Mg-глюкозоинсулиновая смесь в/в, капотен, предуктал.

- при стабилизации состояния проведение коронароангиографии с последующим аорто-коронарным шунтированием или баллонной ангиопластикой через 8 -21 день, если ста­билизировать состояние больного не удается (сохраняются приступы стенокардии в по­кое и при минимальной физической нагрузке) показана экстренная коронароангиогра-фия и хирургическая реваскуляризация через 48-72 часа.

ЭТАЛОН №3.

1. Синдром острой коронарной недостаточности.

2. Синдром острой левожелудочковой недостаточности с признаками малого сер­дечного выброса, централизации кровообращения, гипоперфузии тканей.

Предварительный диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда на передне-боковой стенке левого желудочка с Q от 21.04.97. Острая стадия. СН IV Killip. Кардиогенный шок от 21.04.97.

Дообследование и лечение:

- кислород;

- морфий по 2-3 мг в/в через 5-7 мин до 10 мг;

- катетер, начать инфузионную терапию, введение симпатомиметиков (по АД - в/в введе­ние норадреналина, НА + допамин);

- аспирин 325 мг;

- решить вопрос о проведении тромболизиса стрептокиназой - 1500 000 за 60 мин, при противопоказаниях - гепарин.

После пребывания на б/л больной должен направляться на МСЭК для определения II гр. инв. на 1 год из-за неблагоприятного трудового прогноза. Через 3 месяца - корона-рография и консультация кардиохирурга.

ЭТАЛОН № 4.

Синдром хронической коронарной недостаточности. Синдром повышения АД. Синдром Недостаточности кровообращения (систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка). Синдром нарушения ритма сердца. Синдром повышения массы тела.

Предварительный диагноз:

Вариант 1:

ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь III стадия, мягкое течение. Ожирение II (метаболический синдром X?). Желудочковая экстрасистолия IV А класс по Lown. CH II ф.кл. II А ст.

Вариант 2:

ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Эссенциальиая артериальная гипертония, II степень повышения АД. Гипертрофия ЛЖ. Желудочковая экстрасистолия IV класс по Lown. СН II ФК, ПА ст. Группа очень высокого риска (4). Ожирение II (метаболический синдром X?).

Дообследование:

- OAK с гематокритом, электролиты. ТЗ, Т4, ТТГ. Билирубин, ACT, AJIT. - тест толерантности к углеводам;

- R-графия грудной клетки, ЭХО-КС в динамике. ХМ ЭКГ. ВЭМ. Лечение:

- режим общий, ЛФК.

- гипохолестеринемическая диета, 2 рагрузочных дня в неделю, статины.

- аспирин, нитраты по требованию, бисопролол (метопролол), при неэффективно­сти бета-блокаторов - кордарон, лизиноприл (эиалоприл, фозиноприл) витамин Е.

- коронароангиография и хирургическая реваскуляризация.

ЭТАЛОН № 5.

Синдром нарушения ритма сердца. Синдром недостаточности кровообращения. Синдром хронической коронарной недостаточности.

Предварительный диагноз:

ИБС: стенокардия, напряжения III ФК. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии, приступы средней частоты, средней степени тяжести (пароксизм от 23.07.96.). С11 II Б (III ФК по NYHA).

Лечение: Купирование пароксизма мерцательной аритмии: аспирин, гепарин 5000 Ед, пропранолол в/в, дигоксин'в/в, поляризующая смесь, новокаинамид в/в. Если состоя­ние больного нестабильное, проводят неотложную кардиоверсию (50-200-360 Дж). После восстановления ритма продолжаем терапию, направленную на лечение стенокардии и сердечной недостаточности: диета, K-Mg-глюкозоинсулиновая смесь в/в, лечение хрони­ческой недостаточности кровообращения, аспирин, статины.

Дополнительные методы исследования:

OAK, БАК, контроль глюкозы, электролитов, коагулограммы. ДМ-ЭКГ, ВЭМ, ЭФИ, R-скопия грудной клетки, коронарография, консультация кардиохирурга.

Временная нетрудоспобобность на время купирования МА, затем решить вопрос о трудоспособности по выраженности НК.

ЭТАЛОН №6

Синдром нарушения ритма. Синдром коронарной недостаточности. Синдром не­достаточности кровообращения - по типу о. левожелудочковой недостаточности.

Предварительный диагноз:

ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ с Q задне-диафрагмальный, неосложнеыиый от 27.04.95). Желудочковая тахикардия, паро­ксизмальная форма (пароксизм от 12.03.97, тяжелое течение, осложнившийся приступом сердечной астмы). Желудочковая экстрасистолия, 1 гр. по Lown. НК ПА (II ФК по HYHA).

Лечение:

Купирование приступа желудочковой тахикардии; лидокаин в/в, поляризующая смесь, новокаинамид в/в. При отсутствии эффекта проводят кардиоверсию (ЮОДж-200Дж-360 Дж) или вводят бретилиум.

- диета, статины;

- поляризующая смесь в/в, нитраты по требованию, эналаприл (лизиноприл, пре-стариум), бисопролол (метопролол) в сочетании с кордароном (контроль ЧСС, P-Q, Q-T), аспирин, вит. Е.

Дополнительные методы исследования, контроль OAK, БАК, электролитов, коа­гулограммы, ДМ-ЭКГ, ЭФИ, R-грудной клетки. Коронарография, консультация кардио­хирурга.

Временная нетрудоспособность - 30 дней.

ЭТАЛОН №7

Синдром коронарной недостаточности. Синдром НК по типу острой левожелудоч-ковой недостаточности. Синдром нарушения ритма сердца.

Предварительный диагноз:

ИБС: острый инфаркт миокарда с Q передне-перегородочно-верхушечной области, левого желудочка от 27.02.97, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью (отек легких). Желудочковая экстрасистолия II градации no Lown. СН III кл. по Killip.

Лечение:

- режим 1 (постельной); диета;

- оценка витальных признаков, физикальное обследование; подсоединение монитора,

- оксиметра; обеспечение доступа в вену;

- регистрация ЭКГ в 12 отведениях;

- обеспечение проходимости дыхательных путей - 02 через носовой катетер;

- медикаментозная терапия:

- аспирин 325 мг разжевать, тромболизис (стрептокиназа в/в) в одну вену, в другую вену -купирование отека легких: фуросемид в/в, нитроглицериин, морфин. После купирования отека легких продолжаем лечение инфаркта миокарда: аспирин, гепарин, нитроглице­рин, метопролол, капотен, поляризующая смесь, предуктал.

Дополнительные методы исследования:

- МБ-КФК, ЛДГ 1, ACT: 1 раз в сутки 3 дня;

- электролиты-1 раз в сутки 5 дней;

- гемостаз - 1 раз в сутки 3 дня;

- OAK с Ht - 1 раз в сутки 5 дней;

- ДМ ЭКГ, ЭХО-КС. Через 3 месяца - коронарография, консультация кардиохирурга.

Сроки временной нетрудоспособности - 4 мес.

ЭТАЛОН №8.

Синдром хронической сердечной недостаточности, синдром нарушений ритма сердца, синдром кардиомегалии.

Диагноз: Дилятационная кардиомиопатия, желудочковая экстрасистолия II гр по Lown. СН II Б ст. (III ФК).

Лечение:

- режим III, диета с ограничением соли, жидкость не менее 700 мл/сут (диурез +300,0)

- фозиноприл (престариум), спиронолактон, фуросемид, бисопролол (метопролол, карве-дилол) по схеме (с 1/8 терап. дозы, повышение дозы 1 раз в 14 дней, назначать после адаптации к ИАЛФ, на фоне относительной компенсации), варфарин.

Дополнительные методы исследования и лечения:

- коагулограмма;

- МТ ЭКГ, при ЖЭ > III гр. Lown - кордарон;

- Имплантация ЭКС (синхронизация работы камер сердца);

- Трансплантация сердца

- Направление на МСЭК, решение вопроса о II группе инвалидности.

ЭТАЛОН №9.

Синдром поражения миокарда с обструкцией выходного отдела. Синдром низкого сердечного выброса. Синдром нарушения ритма. Синдром сердечной недостаточности,

преимущественно диастолическая дисфункция миокарда.

Диагноз: Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходного отдела ле­вого желудочка. Относительная недостаточность митрального клапана. Пароксизмальная желудочковая тахикардия, приступы средней частоты, средней степени тяжести. СН I (I ФК по HYHA).

Дополнительные методы обследования: ХМ ЭКГ. Лечение:

1. Запрещение физических нагрузок.

2. Метопролол (бисопролол), если неэффективен - назначить кордарон.

3. Консультация кардиохирурга (хирургическое лечение).

МСЭ: признаки стойкой утраты трудоспособности (2 группа инвалидности).

ЭТАЛОН № 10.

Синдром хронической сердечной недостаточности. Синдром острой сердечной не­достаточности. Синдром артериальной гипертонии (в анамнезе). Острый коронарный синдром (в анамнезе) - синдром коронарной недостаточности. Синдром гиперхолестери-немий. Синдром гипертриглицеридемии. Синдром кардиомегалии.

Диагноз:

Вариант 1:

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ с Q распространенный передний с пе­реходом на верхушку и боковую стенку ЛЖ от 1997г). Гипертоническая болезнь III ста­дия, тяжелое течение. Кардиомегалия. Рецидивирующая сердечная астма. СН 11 Б, IV ФК.

Вариант 2:

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ с Q распространенный передний с пе­реходом на верхушку и боковую стенку ЛЖ от 1997 г). Эсеенциальная артериальная ги­пертония, III степень повышения АД (по анамнезу). Кардиомегалия, гипертрофия ЛЖ. Рецидивирующая сердечная астма. СН II Б, IV ФК, группа очень высокого риска (4).

Лечение:

- хирургическое лечение не показано

- режим II, диета с ограничением соли, жидкость не менее 700 мл/сут (диурез +200,0)

- фозиноприл (престариум) с минимальных доз, возможно "прикрытие" ГК до 30 мг/сут на 14 дней, верошпирон, фуросемид.

После адаптации к ИАПФ и достижения относительной компенсации - бета-блокаторы (бисопролол, метопролол с медленным высвобождением, карведилол) с 1/8 терапевтической дозы, повышение дозы 1 раз в14 дней.

- Возможен дигоксии (< 0,25 мг/сут), варфарин.

МСЭ: признаки стойкой утраты трудоспособности, II группа инвалидности.

ЭТАЛОН №11.

Синдром артериальной гипертензии. Тубулоинтерстициальный синдром. Синдром по­ражения миокарда. Синдром сердечной недостаточности. Синдром нарушения ритма сердца.

Предварительный диагноз: Сидром Кона? (первичный альдостеронизм). Сим­птоматическая артериальная гипертензия, тяжелое течение. Гипокалиемическая кардио-патия. Желудочковая экстрасистолия 1 гр. по Lown.CH IIA (III ФК).

Методы обследования:

1. УЗИ, компьютерная томография надпочечников.

2. Снижение уровня ренина в плазме. Повышение уровня альдостерона в крови до 100 нг/мл, в моче до 150 мкг/сут.

3. Проба с верошпироном (250 мг) - повышение уровня калия, снижение АД.

4. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Лечение:

1. Хирургическое

2. Подготовка к операции: верошпирон. При неэффективности монотерапии ве­рошпироном возможна комбинация с каптоприлом, с триамтереном.

МСЭ: группа инвалидности на 1 год для оперативного лечения и восстановления в послеоперационное периоде.

ЭТАЛОН №12.

Синдром коронарной недостаточности. Синдром миокардиальной дисфункции (диастолической). Синдром нарушения липидного обмена.

Диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения I ФК. СН I ФК I ст. Обследование:

- МТ ЭКГ

- Еще один стресс-тест, при (-) результате - консервативная терапия, при (+) - консульта­ция кардиохирурга.

Лечение:

- Гипохолестерииовая диета

- Статины (аторвастатин)

- Аспирин

- Нитраты по требованию

МСЭ: трудоспособен.

ЭТАЛОН № 13.

Синдром артериальной гипертензии. Синдром нарушения ритма сердца. Синдром сердечной недостаточности (левожелудочковой).

Предварительный диагноз. Артериальная гипертензия, неясной этиологии. Па-роксизмальная тахикардия, частые приступы, средней степени тяжести. Ожирение II сте­пени, СН НА (И ФК).

Дополнительное обследование:

- тест толерантности к углеводам

- БАК: белковые фракции, сахар крови, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты, коагулограмма, С-пептид.

- Холтеровское мониторирование, ЭФИ.

- УЗИ почек и надпочечников, допплер почечных артерий;

- R-графия органов грудной клетки и черепа в профиль (турецкое седло).

- Мониторирование АД.

- Гормональный профиль: катехоламины суточной мочи, ванилинминдальная ки­слота, 17-КС, 17-ОКС, ТЗ, Т4, ТТГ, уровень альдостерона, ренина, кортизола.

Окончательный диагноз:

Вариант 1:

Гипертоническая болезнь II стадии, средней степени тяжести. АВ-узловая re-entry та­хикардия, частые приступы средней степени тяжести. Ожирение II степени. СН IIA (II ФК).

Вариант 2:

Эссенциальиая артериальная гипертония, III степень повышения АД, гипертрофия ЛЖ, ангиопатия сосудов сетчатки. Нароксизмальная АВ - узловая re-entry тахикардия, частые приступы, средней степени тяжести. Группа очень высокого риска (4). Ожирение II. СН НА (II ФК). Синдром X?

Лечение:

1. Немедикаментозная терапия: диета №10 с ограничением употребления соли до 6 г/сут, жиров. Снижение массы тела. Динамические физические нагрузки. Релаксационная терапия. Отказ от курения.

2. Лизиноприл, верапамил-ретард

3. Консультация кардиохирурга при отсутствии данных за симптоматическую ар­териальную гипертензию.

4. Консультация эндокринолога при повышении уровня С - пептида и/или нару­шенной толерантности к углеводам.

ЭТАЛОН № 14

1. Синдром артериальной гипертензии (особенности: симпатоадреналовая окраска гипертензивных кризов с преходящим эритроцитозом, лейкоцитозом, лимфоцитозом, •юзопофилией, повышением СОЭ, гипергликемией, гиперкалиемией, повышением темпе­ратуры тела).

2. Синдром объемного образования в области правого надпочечника. Предварительный диагноз:

Феохромоцитома правого надпочечника, адреносимпатическая (пароксизмальная) форма, симптоматическая артериальная гипертензия с частыми кризами 1 типа. СН I. Обследование: 1.ОАК, ОАМ.

2. БХАК: холестерин, триглицериды, бета-липопротеиды, мочевина, креатинин, глюкоза, мочевая кислота. Электролиты. Коагулограмма.

3. Анализ мочи по Нечипоренко, проба по Зимницкому, проба Ребсрга.

4. ЭКГ, ХМ-ЭКГ, ЭХО-КС, R- грудной клетки.

5. Глазное дно.

6. УЗИ почек и надпочечников (КТ надпочечников при плохой визуализации), допплер почечных сосудов.

7. R-графия черепа, ЭЭГ, транскраниальный допплер.

- Во время приступа анализ крови и мочи на глюкозу;

- анализ мочи на ВМК в течение 3 часов после приступа;

- гест на толерантность к глюкозе вне приступа;

- экскреция адреналина (более 50 мкг) и норадреналина (более 150 мкг) с мочой суточная и в течение 3 часов после приступа;

- фармпроба с альфа-адреноблокаторами во время криза, блокирующими перифе­рическое вазопрессорное действие катехоламинов;

- КТ надпочечников. Лечение:

1. Постельный режим

2. Криз купировать Prazosini I mg пероралыю, через 20-30 мин при неэффективно­сти повторить.

3. Плановое лечение: Prazosini 0,005 (0,001) внутрь, начиная с 0,0005-0,001 на ночь с повышением дозы до 0,02 в сут. на 2-3 приема (возможно применение других альфа-пдрспоблокаторов - доксазазин). На фоне альфа-блокаторов при выраженной тахикардии но '(можно применение бета-блокаторов.

4. Оперативное лечение после 2-недельной подготовки празозином.

Прогноз: при успешной операции - благоприятный, ВН - 4 мес, затем зависит от цифр АД.

ЭТАЛОН №15

Синдром хронической коронарной недостаточности. Острый коронарный синдром (в анамнезе). Синдром хронической сердечной недостаточности. Синдром нарушения липидного обмена.

Диагноз:

ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ с Q передний от 1998 г). СН I ФК.

Обследование: Коронарография, МТ ЭКГ.

Лечение: - режим II

- гипохолестеринемическая диета

- хирургическая реваскуляризация

- аспирин (тиклид, клопидогрель) или варфарин

- мононитрат короткого действия в 8 и в 15 часов или ретард 1 раз утром - эналаприл

(лизиноприл, фозиноприл)

- спиронолактон 25 мг/сут

- бета-блокаторы (бисопролол, метопролол с медленным высвобождением, карведилол)

- статины

- предуктал

ЭТАЛОН № 16

Синдром артериальной гипертензии. Синдром сердечной недостаточности. Син­дром дисциркуляторной энцефалопатии.

Предварительный диагноз: Артериальная гипертензия, неуточненной этиоло-гиидяжелое течение. СН ПА. II ФК.

Обследование: 1. OAK, OAM.

2. БХАК: холестерин, триглицериды, бета-липопротеиды, мочевина, креатинин,' глюкоза, мочевая кислота. Электролиты. Коагулограмма.

3. Анализ мочи по Нечипоренко, проба по Зимиицкому, проба Реберга.

4. ЭКГ, ХМ-ЭКГ.

5. ЭХО-КС.

6. Глазное дно.

7. R-грудной клетки.

8. УЗИ почек и надпочечников (КТ надпочечников при плохой визуализации), донплер почечных сосудов.

9. R-графия черепа, ЭЭГ, транскраниальный допплер.

10. ВЭМ.

Окончательный диагноз: Вариант 1:

Гипертоническая болезнь, II, тяжелое течение, с кризами II типа. СН ПА. II ФК.

Вариант 2:

Эссенциальная артериальная гипертония, III степень повышения АД, кризовое те­чение, кризы II типа, гипертрофия ЛЖ, ангиопатия сосудов сетчатки. Группа очень высо­кого риска (4). СН ПА. III ФК.

Лечение:

1. Гипохолестеринемическая диета, ограничение соли и жидкости, добавки К, Mg, Ca.

2. Регулярные аэробные нагрузки.

3. Психорелаксация.

4. Статины.

5. Enalaprili 5 mg, принимать начиная с 5 мг 2 раза в сут. (или лизиноприл, фозиноприл) под конгролем креатипина, OAK с последующим увеличением дозы по эффекту. При недостаточ­ной эффективности добавить Hipothiazidi 25 mg, ежедневно утром или арифон-ретард. МСЭ: временная нетрудоспособность во время криза, диспансеризация по III группе.

ЭТАЛОН № 17

Синдромы: Синдром нарушения ритма.

Диагноз: Синдром WPW: пароксизмальная АВ ортодромная тахикардия, частые приступы средней степени тяжести. СН 0.

Лечение: при стабильном состоянии - вагусные пробы, ЧпЭС, аденозин, если со­стояние больного продолжает оставаться стабильным - верапамил. При нестабильном состоянии - кардиоверсия 100-200-360 Дж.

Обследование:

- ЭКГ в 12 стандартных отведениях; ЭФИ; длительное мониторирование ЭКГ; ЭХО-кардиоскопия; R-графия органов грудной клетки; R-графия шейного и грудного отделов позвоночника; исследование вегетативного статуса;

- OAK с Ht и ОАМ; БХ анализ крови - белок, глюкоза, креатинин, билирубин, К,

Ca, Mg, Cl, Na, XC, ТГ, а-ХС; - коагулограмма определение уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы (ТЗ, Т4).

После дообследования решение вопроса о хирургическом лечении, при невозмож­ности - медикаментозное лечение - атенолол 50-100 мг/сут, при неэффективности - корда-рон no схеме (насыщение 800 мг/сут 10 дней, далее 200 мг/сут).

ЭТАЛОН №18

Синдром АГ. Синдром энцефалопатии.

Диагноз:

Вариант 1: Гипертоническая болезнь, 11 стадии, тяжелое течение. Кризы II типа. Дисциркуляторная энцефалопатия I степени, СИ 1ФК.

Вариант 2: Эссенциальная артериальная гипертония, III степень повышения АД. Кризы II типа. Гипертрофия ЛЖ. Дисциркуляторпая энцефалопатия I. Группа очень высо­кого риска (4). СН 1.

Дообследование:

1. Электролиты.

2. Ан-з мочи по Нечипоренко, проба по Зимницкому, проба Реберга.

3. ЭКГ, ХМЭКГ, ЭХО-КС, ВЭМ

4. Глазное дно.

5. R-грудной клетки

6. Допплер почечных сосудов.

7. R-графия черепа, ЭЭГ, транскраниальный допплер.

8. Консультация невропатолога Лечение:

1. Режим II, стол 10.

2. Криз купировать: 10 мг (1т) коринфара п/язык.

!. Плановое лечение: бета-блокаторы (небиволол 5 мг/сут, бисопролол 5-10 мг/сут), при неэффективности (АД > 130/85) добавить мочегонные (гипотиазид начиная с 12,5-25 мг или арифон-ретард (индапамид) 1,5мг/суг)); курсовой прием или парентерально препара­ты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм (актовегин, курантил, кавинтон). МСЭ - нетрудоспособность на период декомпенсации, Д. наблюдение - III гр.

ЭТАЛОН №19

Синдром хронической недостаточности. Синдром нарушений ритма сердца. Син­дром дисциркуляторной энцефалопатии. Синдром кардиалгии. Синдром нарушений ли-пидного обмена.

Диагноз:

Вариант 1:

Гипертоническая болезнь, II стадии, мягкое течение. Псрсистирующая (?) форма МА. СН II ФК. Ожирение (ст. - ?).

Вариант 2

Эссенциальная артериальная гипертония, II степень повышения АД, гипертрофия ЛЖ. Персистирующая (?) форма МА. СН ПФК. Группа высокого риска (3). Ожирение (ст-?).

Лечение:

- гипохолестериновая диета, ограничение соли.

- ИАПФ (фозиноприл, лизиноприл), бета-блокаторы (метопролол, бисопролол), варфарин (феиилин) (MHO = 2-3), панангин (магне- В6) - в течение 4 недель.

- Госпитализация для плановой кардиоверсии. При восстановлении синусного ритма продолжить прием этих препаратов в течение 4 недель, затем отменить антикоагу­лянты, заменив их на аспирин (курантил).

НЕФРОЛОГИЯ

ЗАДАЧА № 50.

Больная С, 40 лет. Жалобы: на боли в поясничной области тянущие, постоянные; повышение температуры тела до 37,5-37,8 к вечеру, чувство познабливания, слабость, повышение АД до 160-170/100 мм рт.ст. Из анамнеза считает себя больной в течение 8 лет. 8 пет назад после переохлаждения - остро повышение температуры тела до 39,0; поя­вился потрясающий озноб, тошнота, однократная рвота, боли в поясничной области, бо­лезненность в подреберье с обеих сторон; частое и болезненное мочеиспускание. Лечи­лась стационарно в течение 1,5 мес, с улучшением. После выписки стала отмечать уча­щенное и болезненное мочеиспускание; в анализах мочи постоянно лейкоцитурия. По этому поводу не лечилась.

Об-но: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и види­мые слизистые бледные; чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Границы сердца: правая и верхняя не изменены, левая - в 5 межреберье по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные. Акцент 2 тона во 2 межреберье справа, шумов не выслушивается. ЧСС 80 в мин. АД 160/100 мм рт.ст. Живот, мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. С-м покола-чивания слабо "+" справа. Отеков нет.

Лабораторно: OAK: Эр. 4,0 х 1012/л, Нв 126 г/л, лейк. 9,6 х 1012/л, СОЭ 28 мм/ч. БАК: ACT 30, AJIT 26, общ. белок 67,7 г/л, холестерин 4,75 ммоль/ л, общий билирубин 12,6 ммоль/л, креатинин 72 мкмоль на литр, мочевина 5,8 ммоль/л. ОАМ: реакция кислая, удел.вес 1015, белок 0,066 г/л, Эр. 1-3 в п.зр., лейк. 20-26 в п.зр., бактерии -+++. Анализ мочи по Амбурже: лейк. 10,0 х 103/мин. Эр. 1,0 х 103/мин, Обзорная R- графия. Почки расположены обычно, размеры обычные. Теней R-контрастных камней нет. ЭКГ: ЭОС отклонена влево. ЧСС 80 в мин. Признаки гипертрофии ЛЖ.

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз.

3. Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты.