ОПЕРАТИВНЕ АКУШЕРСТВО. ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ

 

Кесарський розтин

Під кесарським розтином розуміють народження плоду через розріз черевної стінки (лапаротомія) і матки (гістеротомія).

Покази до кесарського розтину діляться на абсолютні та відносні. До абсолютних показів до кесарського розтину відносять такі акушерські ситуації, які виникають тоді, коли немає можливості вилучити плід через природні пологові шляхи, навіть в зменшеному вигляді при інших оперативних втручаннях. По відносних показах пологи  шляхом кесарського розтину більш сприятливі для матері і плоду, ніж інший спосіб пологорозрішення. Разом з тим поділ показів до кесарського розтину на абсолютні та відносні суто умовний.

Абсолютні покази:

-         анатомічно вузький таз III-IV  ступенів;

-         рубцеві звуження;

-         обструктивні пухлини малого тазу, які звужують піхву та шийку матки, рак шийки матки;

-         передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти з вираженими симптомами кровотечі при непідготовлених пологових шляхах до швидкого пологорозрішення;

-         клінічно вузький таз, невідповідність тазу жінки та голівки плоду;

-         повне (центральне) передлежання плаценти;

-         неповне передлежання плаценти і кровотеча, загрожуюча життю жінки при непідготовлених пологових шляхах;

-         неповноцінний рубець на матці (кесарський розтин в анамнезі, міомектомія, ушивання матки після розриву, перфорації під час аборту та ін.);

-         гестоз другої половини вагітності (важка нефропатія, прееклампсія, еклампсія) при непідготовлених пологових шляхах і безуспішності консервативного лікування;

-         прилягання і випадіння пуповини при головному передлежанні і наявності стійкого серцебиття плоду, впевненості в отриманні живої дитини;

-         деформація кісток тазу після переломів, кісткової пухлини тазу;

-         виражене варикозне розширення вен в ділянці піхви і вульви;

-         важкі екстрагенітальні захворювання матері (серцево-судинної системи в стадії декомпенсації, гіпертонічна хвороба з порушенням мозкового кровообігу, ускладнена міопія, відшарування сітківки);

-         сечостатеві і кишково-статеві нориці в анамнезі;

-         загрожуючі і починаючі розриви матки.

До  відносних показань до кесарського розтину відносять такі клінічні ситуації, при яких вилучення плоду через природні пологові шляхи може бути виконано із значно великим ризиком для матері і плоду, ніж при операції кесарського розтину. До них відносяться:

-         анатомічно вузький таз IІ та IIІ ступеню з істинною кон’югатою від 9 до 7 см (може мати значення сумісність з похилим віком жінки, мертвонародження в анамнезі, сідничним передлежанням, великим плодом, неправильним вставленням голівки та інше);

-         гестози другої половини вагітності легкого та середнього ступеню важкості, які повільно піддаються лікуванню в стаціонарі;

-         передлежання обличчя з додатково обтяженими моментами:

-         аномалії пологової діяльності, що не піддаються консервативному лікуванню:

-         міома матки з множинними вузлами;

-         туберкульоз різних органів;

-         екстрагенітальний рак;

-         захворювання ЦНС;

-         поперечне та косе положення плоду;

-         високе пряме стояння голівки;

-         сідничне передлежання плоду при його масі > 3600г і супутній акушерській патології;

-         вади розвитку матки;

-         дистрес плоду (в тому числі при передлежанні і випадінні пуповини);

-         вік першородячої більше, ніж 30 років, у поєднанні з супутньою патологією, особливо на фоні тривалої неплідності; штучна інсемінація;

-         переношування вагітності і супутні акушерські або інші ускладнення;

-         багатоплідна вагітність при сідничному передлежанні першого плоду, гіпоксії плодів;

-         активний генітальний герпес у матері.

Протипокази до черевностінного трансперітонеального кесарського розтину на сьогоднішній час майже не змінились, не дивлячись на наявність сильних антибіотиків і дезінтоксикаційних препаратів. До них відносяться:

-         піогенні, інфекційні, запальні захворювання будь-якої локалізації;

-         нежиттєздатність плоду (за виключенням життєвих показників з боку матері);

-         безводний період більше 12 годин;

-         внутрішньоутробна смерть, глибока недоношеність плоду;

-         відсутність необхідного обладнання і навичок лікаря.

Ці протипокази мають значення тоді, коли операції проводяться по відносних показниках.

Умови для кесарського розтину.

Живий і життєздатний плід. Плідний міхур повинен бути цілим чи води відійшли не більше, як 6 год тому назад, досвідчений спеціаліст у відповідній обстановці.

Знечулення під час операції кесарського розтину: ендотрахеальний наркоз; епідуральна анестезія.

Методи кесарського  розтину розподіляють на 2 групи: абдомінальний внутрішньоочеревенні методи, позаочеревенні методи та піхвинний.

До першої групи відносять: абдомінальний кесарський розтин в нижньому сегменті матки, класичний (корпоральний) кесарський розтин, кесарський розтин з наступною ампутацією матки (операція Порро-Рейна), кесарський розтин в нижньому сегменті з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.

Кесарський розтин в нижньому сегменті матки складається з 4 моментів:

1.     Розтин передньої черевної стінки.

2.     Розітнення матково- міхурової складки і відшарування сечового міхура вниз, матку розтинають в нижньому сегменті поперечно або повздовжньо.

3.     Плід і послід вилучають  рукою, перевіряють порожнину матки тупою кюреткою.

4.     Стінку матки зашивають в 2 ряди. Шви повинні проходити через всю товщу міометрію. Вісцеральну очеревину зашивають безперервно кетгутовим швом (3 ряд). Краї черевної рани зашивають пошарово наглухо.

Класичний кесарський розтин.

Етапи:

1.     Розтин передньої черевної стінки.

2.     Вертикальний розтин тіла матки у нижній частині над pl.vesicouterina (розкривають порожнину матки скальпелем, потім розріз продовжують ножницями).

Після розриву оболонок плід і послід вилучають, стінку матки зашивають пошарово в 3 поверхи: м’язево-м’язевий, серозно-м’язевий, серозно-серозний.Черевну рану зашивають пошарово.

Порівнюючи методи кесарського розтину, потрібно вказати, що операцією вибору є кесарський розтин в нижньому сегменті. Його переваги: менша крововтрата, краще загоєння рани, краще досягається добра перитонізація, більша міцність рубця матки, рідше спостерігається зрощення з кишківником в ділянці рубця.

         Покази до корпорального кесарського розтину:

1.     Необхідність у видаленні матки (матка Кювелера).

2.     Відсутність доступу в нижньому сегменті матки (при перешийковій міомі, при вираженому варикозному розширені вен).

3.     Неспроможність поздовжнього рубця на матці.

4.     Передлегливість плаценти.

5.     Неправильні положення плода, гігантський плід.

6.     Агональний стан жінки, живий плід.

Покази до екстраперітонеального кесарського розтину:

1.     Клінічно виражена інфекція при живому плоді.

2.     Тривалий безводний проміжок більше 12 годин.

3.     Тривалість пологів більше 24 годин.

4.     Велика кількість піхвинних досліджень (більше 5 раз).

5.     Сечо-статеві і кишкові нориці.

6.     Підвищення температури тіла в пологах.

Протипокази до екстраперитонеального кесарського розтину:

1.     Розрив матки або підозра на нього.

2.     Неспроможність рубця на матці.

3.     Виражене розширення вен в ділянці нижнього сегменту.

4.     Пухлини матки і додатків.

5.     Аномалії розвитку матки.

6.     Наявність гострого живота.

7.     Необхідність проведення стерилізації.

8.     Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

Етапи операції екстраперитонеального розтину за модефікацією Є.М. Морозова (1974): жінка знаходяться в положенні Тренделенбурга:

1.     Розтин передньої черевної стінки за Пфаненштилем.

2.     Правий прямий м’яз відсепаровують від передньоочеревної клітковини і дзеркалом відводять латерально. Розшарувавши передочеревинну клітковину оголюють трикутник, який зверху обмежений складкою парієтальної очеревини, із зовні правим ребром матки, з внутрішньої сторони з пупочною боковою зв’язкою. В ділянці трикутника розшаровують клітковину, після чого відсепаровують “міст” між міхурово-матковою складкою і верхівкою сечового міхура до протилежної бокової поверхні матки.

3.     Матку розтинають в нижньому сегменті поперечно.

4.     Плід і послід вилучають рукою.

5.     Контроль непошкодженості очеревини, сечового міхура.

6.     В подальшому міроприємства, що і при інших операціях.

Кесарський розтин в нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.

Покази: абдомінальне пологорозрішення жінок групи ризику розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень (дивись покази до екстраперітонеального кесарського розтину).

Умови до проведення операцій такі ж як і при корпоральному кесарському розтині.

Техніка операцій в модефікації В.А. Покровського (1937) і В.П. Маркової (1969):

1.     Розтин передньої червної стінки.

2.     Парієтальна очеревина тупо відсепаровується від черевної стінки і розтинається на 2 см вище дна сечового міхура.

3.     Pl. Vesico-uterina інфільтрують розчином новокаїну, розтинають в поперечному напрямку на 1 см вище края сечового міхура і відсепаровують вниз, оголюючи на ширину 5-6 см.

4.     Верхній листок парієтальної очеревини зкріпляють затискачем з верхнім листком міхурно-маткової складки, забезпечуючи тимчасову ізоляцію нижнього сегмента від черевної порожнини.

5.     Далі операцію виконують за описаною вище методикою.