4.2 Теоретичні питання до заняття:
- показання до виготовлення штамповано-паяного мостоподібного протеза;
- протипоказання до виготовлення штамповано-паяного мостоподібного протеза;
- методика одонтопрепарування під штамповану коронку;
- клінічні етапи виготовлення штамповано-паяного мостоподібного протеза;
- методика отримання альгінатного відбитка;
- лабораторні етапи виготовлення штамповано-паяного мостоподібного протеза;
- особливості моделювання проміжної частини;
- методика паяння;
- шліфування та полірування штамповано-паяного мостоподібного протеза;
- методика фіксації штамповано-паяного мостоподібного протеза;
4.3 Практичні завдання:
- на фантомному мікростенді демонструвати клініко-лабораторні етапи виготовлення штамповано-паяного мостоподібного протеза
- провести маніпуляцію зняття відбитку
- на моделі визначити показання та протироказання до виготовлення штамповано-паяного мостоподібного протеза
- на моделях демонструвати клініко-лабораторні етапи виготовлення штамповано-паяного мостоподібного протеза
Зміст теми:
Після постановки діагнозу та вибору конструкції мостоподібного протеза починають препарування опорних зубів під опорні коронки. Препарування проводять під анестезією, оскільки підготовка опорних зубів під мостоподібні протези передбачає зняття значного шару твердих тканин і створення паралельності стінок зубів. Препарування опорних зубів під мостоподібні протези проводять у тій же послідовності, що й препарування зубів під одиночні коронки. За відсутності паралельності стінок опорних зубів мостоподібний протез буде примірятися зі значним зусиллям, а в разі великого нахилу зубів його зовсім не вдасться приміряти. Великий нахил зубів передбачає зняття значного шару їх твердих тканин, що без попереднього депульпування зробити неможливо.
За наявності різко вираженого нахилу зубів, особливо другого нижнього моляра, необхідно відмовитися від застосування звичайних мостоподібних протезів, а використовувати знімні мостоподібні конструкції. Закінчивши препарування зубів, знімають відбитки з обох щелеп, один з яких робочий і знімається подвійним за допомогою силіконових мас, другий —допоміжний і знімається альгінатними масами.
За певних клінічних умов може бути два робочих відбитки. Отриманням відбитків закінчується перший клінічний етап. У зуботехнічній лабораторії за отриманим и відбитками відливають гіпсові моделі, проводять гіпсування в оклюдатор (артикулятор) у оложенні центрального співвідношення щелеп за допомогою воскових шаблонів.
Після загіпсування моделей в оклюдатор проводять моделювання анатомічної будови відпрепарованих опорних зубів, виготовлення гіпсових та металевих штампів і контрштампів, штампованих повних металевих коронок. На цьому закінчується перший лабораторний етап.
Виготовлені коронки іноді відбілюють (але не полірують), частіше в чорному вигляді (з окалиною) відправляють у клініку, де проводиться другий або третій (залежно від способу визначення центральної оклюзії) клінічний етап. На цьому клінічному етапі опорні коронки приміряють, перевіряють центральне співвідношення щелеп, отримують оклюзійний відбиток разом з коронками для виготовлення проміжної частини мостоподібного протеза. Після отримання оклюзійного відбитка знімають усі опорні коронки і відправляють у зуботехнічну лабораторію.
Необхідно зазначити, що в разі отримання гіпсового відбитка всі опорні коронки або частина їх може зніматися разом з відбитком і залишатися в ньому, їх не потрібно витягувати і разом з тими, що залишилися, відправити у лабораторію.
Після проведення цього клінічного етапу зубний технік отримує відбиток та пригіпсовані коронки. У разі склеювання відбитка коронки ретельно розміщують у їх ложе, стежать за тим, щоб вони щільно прилягали не тільки до дна, але і в ділянці країв комірки. Якщо коронка не буде доведена до дна комірки, то вона буде поза контактом з антагоністами.
Особливу увагу необхідно приділяти запобіганню повороту коронки навколо своєї осі. Якщо коронку важко ввести у відбиток, то краще його роз'єднати і в більшу частину вставити коронку, після чого приєднати до нього меншу, приливши їх розплавленим воском. Так само приклеюють коронки до краю комірки сильно розігрітим воском з метою запобігання їх зміщенню після відливки моделей. У середину коронок також необхідно налити воску і вставити по центру невеликі дерев'яні чи металеві штифти, щоб у наступному коронки можна було легко зняти з моделі; штифти захищають гіпс у цих ділянках від поломок.
Модель відливають, попередньо поклавши гіпсовий відбиток у воду до насичення, співставляють з моделлю антагонівної щелепи і загіпсовують в оклюдатор, а краще — в артикулятор. Після фіксації моделі в артикуляторі (оклюдаторі) розпочинають моделювання проміжної частини мостоподібного протеза. У ділянці жувальних зубів, які непомітні під час усмішки, доцільно відмоделювати литу металеву конструкцію проміжної частини протеза, в ділянці фронтальних зубів, а інколи і в ділянці премолярів моделюють комбіновану конструкцію, яка складається з металевої основи чи пластмаси.
Зубний технік під час моделювання проміжної частини повинен особливу увагу звернути на форму жувальної поверхні. Неправильне моделювання може бути причиною втрати опорних зубів або їх антагоністів у разі функціонального перевантаження під час рухів нижньої щелепи. Горбки жувальних зубів повинні бути заокругленими, нерізко вираженими, не створювати блокувальних моментів підчас рухів нижньої щелепи.
Особливі вимоги існують до конструкції проміжної частини. Велике значення має її форма та відношення до прилеглих тканин протезного ложа — слизової оболонки коміркового відростка та коміркової частини. У фронтальному та бічних відділах зубної дуги положення проміжної частини неоднакове. Якщо у фронтальному відділі вона повинна торкатися слизової оболонки без тиску на неї, для чого модель у цій проекції покривається ізоляційним лаком, то у бічному відділі між проміжною частиною протеза та слизовою оболонкою, що покриває беззубий комірковий відросток, повинен залишатися вільний простір, який не буде перешкоджати проходженню харчових компонентів (промивний простір).
У разі дотичної форми відсутність тиску на слизову оболонку перевіряють зондом, проводячи гострим кінцем між слизовою оболонкою та проміжною частиною. У бічних відділах зубного ряду створюють промивний простір, приблизно 2-3,5 мм (на товщину сірника), це особливо стосується нижньої щелепи. На верхній щелепі промивний простір роблять менших розмірів, ураховуючи ступінь оголення зубів під час усмішки. У кожному конкретному випадку це питання вирішується індивідуально.
У ливарній лабораторії проводять заміну воску на метал. Для отримання металевих деталей за допомогою лиття використовують два способи: 1) метод лиття за моделями, які вигорають із моделювального воску; 2) метод лиття на вогнетривких моделях.
Процес лиття включає низку послідовних операцій:
1) виготовлення воскових моделей;
2) установку ливникоутворювальних штифтів та створення ливникової системи;
3) покриття моделей вогнетривким шаром;
4) формування моделі вогнетривкою масою;
5) виплавлення воску;
6) висушування та спікання моделі;
7) плавлення сплаву;
8) лиття сплаву;
9) вивільнення деталей від вогнетривкої маси та ливників.
У литті зубопротезних деталей найважливішим є боротьба з усадкою металу. Цьому підпорядковані всі проміжні операції — зменшення усадки воскових композицій, створення, спеціальних компенсаційних формувальних мас, створення системи та визначення характеру ливників, методів плавки. Лиття може проводитися як у спеціальних литтєвих апаратах, так і в апаратах, де поєднуються плавка та лиття металу. Залежно від характеру дії на метал розрізняють такі методи лиття: а) лиття під тиском; б) відцентрове лиття; в) вакуумне лиття.
Після закінчення процесу лиття технік-ливарник вивільняє зуботехнічні деталі з опоки. У разі лиття деталей з нержавіючої сталі доводиться деколи спостерігати щільне спікання першого вогнетривкого шару з металом. У таких випадках очистку деталей проводять розчином кислоти або лугу, ультразвуком у спеціальній ванні або за допомогою піскоструменевого апарату. Проміжну частину мостоподібного протеза можна спаяти з опорними коронками безпосередньо на моделі або без неї. У першому випадку припасовану проміжну частину скріплюють з короткими частинами липким воском та загіпсовують протез у вогнетривку суміш гіпсу з пемзою, піском тощо так, щоб жувальні поверхні коронок і литих зубів залишалися відкритими. Такий спосіб використовувався раніше у разі спайки золотих мостоподібних протезів. Якщо мостоподібний протез має бути спаяний без моделі, тоді коронки треба легко підігріти над полум'ям пальника, щоб звільнити їх від воску, яким вони були заповнені раніше.
Коронки та модель очищають від залишків воску, поверхні, які будуть спаюватися, повинні бути чистими, без окалини, жирного нальоту. Коронки та литі зуби знову розташовують на моделі і скріплюють липким воском. Охолодивши модель, обережно знімають мостоподібний протез з моделі та гіпсують у вогнетривкій масі.
Існує відносно новий метод точкової електрозварки за допомогою спеціального апарату. Зачищені від окалини поверхні, які спаюють, стальних та хромо-кобальтових протезів розміщують на робочій моделі. До двох ділянок підводять електроди і вмикають струм на дуже короткий проміжок часу. На контактних поверхнях проходить точкове зварювання, яке дозволяє проводити у майбутньому спаювання деталей без гіпсування.
Спаювання деталей із сталі та золотих сплавів, як зазначалося раніше, ведеться по різному.
Процес спаювання — це з'єднання металевих частин під час нагрівання за допомогою подібного сплаву з більш низькою температурою плавлення. Припій при цьому повинен відповідати таким вимогам:
1) мати температуру плавлення нижчу, ніж в основних металів,
на 50-100 °С і вузький температурний інтервал плавлення;
2) добре флюсувати, тобто бути рідкотекучим;
3) добре дифундувати, проникати в товщу основних металів;
4) бути стійким до дії кислот та лугів;
5) бути подібним до основних металів за кольором;
6) володіти стійкістю проти корозії у ротовій порожнині;
7) за фізико-механічними властивостями наближатися до металів, які
спаюють;
8) не створювати раковин та бульбашок.
Процес спаювання проходить під час нагрівання відкритим полум'ям. На поверхні металів, які спаюють, може утворюватися плівка окислів, що перешкоджатиме дифундуванню припою. Тому в процесі спаювання необхідно не тільки розплавити припій, але й примусити його розлитися по поверхнях, які спаюються, і не допустити утворення окисної плівки. Це досягається застосуванням різних речовин для спаювання та флюсів. Найбільшого поширення набула бура. Під час нагрівання бура поглинає кисень, запобігаючи тим самим потраплянню його у метал та утворенню на поверхні останього окислів. Застосування флюсів допомагає розчиняти окисну плівку, що у вигляді шлаку спливає на поверхню припою, який унаслідок цього отримує добрий контакт з поверхнею основного металу.
Флюси повинні мати такі властивості:
1) температуру плавлення нижчу, ніж температура плавлення припою;
2) легко розтікатися по металевій поверхні;
3) розпадатися та вивітрюватися за температури плавлення;
4) видаляти всі окисли, що утворюються на поверхні металу під час паяння;
5) легко видалятися з поверхні після закінчення процесу спаювання.
Після спаювання мостоподібний протез занурюють у воду, відбілюють, промивають у киплячій воді, знімають залишки припою і розпочинають шліфування та полірування.
Речовини, які служать для розчинення окалини, називаються відбілювачами. Відбілювачі підбирають з таким розрахунком, щоб вони добре розчиняли окалину і якомога менше діяли на метал. Нержавіюча сталь під час термічної обробки покривається товстим шаром окисної плівки, для зняття якої необхідно застосувати сильні хімічні засоби, що містять соляну та сірчану кислоти. Техніку рекомендується користуватися цими розчинами, знати режим відбілювання та дотримувати його.
Після відбілювання та обробки мостоподібного протеза його шліфують різноманітними кругами, фільцями, жорсткими і м'якими щітками. Після того полірують, використовуючи різні пасти залежно від матеріалу, з якого виготовлено мостоподібний протез.
Звичайно проміжну частину мостоподібних протезів облицьовують акриловою пластмасою "Синма-М". Після заміни воску на пластмасу протез знову шліфують і полірують. Після полірування його промивають водою з милом, потім спиртом і відправляють у клініку для фіксації. На цьому закінчується останній лабораторний етап виготовлення паяного мостоподібного протеза.
Фіксація мостоподібного протеза на опорних зубах є дуже відповідальним моментом усього процесу лікування. Перед самою процедурою фіксації необхідно ще раз детально перевірити протез. Він повинен вільно накладатися на своє місце.
Частини протеза, які контактують із тканинами протезного ложа, не повинні бути гострими, врізатися та надавлювати на м'які тканини або призводити до їх поранення. Проміжна частина залежно від того, яку ділянку зубного ряду відновлюють, повинна суворо відповідати прийнятим правилам. Жодна частина мостоподібного протеза не повинна створювати перешкоди для нормальних оклюзійних співвідношень.
Перед фіксацією мостоподібного протеза потрібно висушити металеві коронки й опорні зуби спиртом, ефіром або теплим повітрям, попередньо обклавши опорні зуби ватними валиками. Вісфат-цемент для фіксації мостоподібних протезів замішують до сметаноподібної консистенції і заповнюють ним опорні коронки. Протез фіксують на опорні зуби під постійним контролем лікаря, основна вимога — запобігти потраплянню на них вологи.
Після затвердіння цементу його надлишки обережно знімають і змазують краї коронок та ясенний край вазеліном або спеціальним лаком для ізоляції їх від слини. Хворому рекомендують не вживати їжі та не пити протягом 2 год.
Матеріали для самоконтролю:
А. Завдання для самоконтролю:
Скласти схему алгоритму дії лікаря-стоматолога на клінічних етапах виготовлення ортопедичної конструкції.
Б. Задачі для самоконтролю:
1. Віск моделювальний для мостоподібних робіт повинен мати таку властивість:
А. Повністю видалятися при виварюванні з пресформи.
В. Повністю вигорати з виливної форми.
С. Розшаровуватися під час моделювання.
Д. Високий коефіцієнт термічного розширення.
Е. Коробитися.
2. Кращим сплавом для комбінованих мостоподібних протезів є:
А. Золотий сплав.
В. КХС.
С. Срібно-паладієвий сплав.
Д. Хромонікелева сталь.
Е. Сталь марки 1Х18Н9Т.
3. Перед паянням ділянки сполуки стальних деталей мостоподібного протеза повинні бути:
А. Залиті гіпсом.
В. Замазані вазеліном.
С. Зачищені від окалини.
Д. Оброблені розчином сірчаної кислоти.
Е. Піддані термічній обробці.
4. Після пайки деталей стального мостоподібного протеза необхідно виконати:
А. Обробку протеза.
В. Шліфування.
С. Полірування.
Д. Відбілювання.
Е. Механічне очищення.
5. Для відбілювання стального мостоподібного протеза застосовують:
А. 96° етиловий спирт.
В. 40-50% розчин хлористоводневої кислоти.
С. Суміш хлористоводневої та азотної кислот з водою.
Д. Суміш хлористоводневої, азотної, сірчаної кислот.
Е. Суміш азотної, соляної кислот з водою.
6. Фасеточну частину тіла мостоподібного протеза моделюють:
А. До пайки металевих деталей.
В. Після пайки металевих деталей та полірування.
С. Після пайки металевих деталей перед поліруванням.
Д. До відбілювання.
Е. Вище перелічене не має значення.
7. Яким шляхом пластмаса фасетки з’єднується з металом:
А. За рахунок ретенції.
В. Хімічним.
С. Адгезивним.
Д. Дифузійним.
Е. Шляхом сополімеризації.
8. Яке основне значення флюсу при паянні мостоподібного протеза:
А. Захист від окислювання поверхні, що спаюються.
В. Розчиняти окисли, що утворяться.
С. Поліпшувати плинність припою.
Д. Зменшувати плинність припою.
Е. Розчиняти оксиди металів.
9. На яку величину потрібно препарувати під металеву штамповану коронку
A. 0.5-0.7 мм
B. 0.25-0.3мм
C. 0.8-1.0мм
D. 0.1-03.мм
E. 0.6-0.8мм
10. Який промивний простір створюють в бічних ділянках нижньої щелепи
A. 0.5-0.7 мм
B. 1,5-2,0мм
C. 2.0-3.5мм
D. 2,0-2,5.мм
E. 0.6-0.8мм
7. Рекомендована література.
Основна:
Щербаков А.С. и др. Ортопедическая стоматология: Учебник. – СПб, 1997. – 565с.
Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. – Н.Новгород: Изд. НГМА, 1997. – 136 с.
Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии: - М.: «Триада-Х», 1998. – 496 с.
Наукова:
Бушан М.Г. Ошибки и осложнения при зубном протезированиии их профилактика.-Кишинеу: ИПФ.«Ракиль»-«Сириус»,2000.-419с.
Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии.-М.:Медицина, , 1986.-174с.
Додаткова:
Методичні розробки.
Лекційний матеріал.
Милерян В.Е. Методические основы подготовки и проведения учебных занятий в медицинских вузах (Методическое пособие): – Киев, "Хрещатик", 1998. – 64 с.
Методичну розробку склав: к.мед.н., доц. Ярковий В.В. _______________
Рецензент: д.мед.н., доцент Король Д.М. _______________