Глава 2

1	2	3	4
План действий	Модифицируется си­туацией	Строится в зависимости от доминирующего мотива - достижение состояния пси­хического комфорта, моди­фицирующее влияние си­туации возможно, но очень ограничено	Отсутствует, модифицирую­щего влияния ситуации нет
Реализация плана действий, последей­ствие	Возможен ситуацион­ный контроль поведе­ния, при неисполне­нии — эмоциональное напряжение, последнее может сниматься за­щитными ритуалами	Закономерна, при невоз­можности исполнения — соматические признаки аб­стинентного состояния, при реализации — психический и физический комфорт	Неизбежна, возможно аффек­тивное сужение сознания, пос­ле реализации — релаксация, истощение, возможна частич­ная конградная амнезия реаль­ных событий
Предиспозиция	Предшествуют тревож­но-мнительные черты характера, навязчивые мысли, страхи, сом­нения	Предшествует этап обсес- сивного влечения, или деп- рессивно-дисфорическая продрома	Отсутствует, возникновение близко к пароксизмальному

Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 131

минирующего мотива деятельности. Критическое отношение к этому влечению сочетается с невозможностью борьбы с ним. Все поступки направлены на его реализацию.

Характерны для некоторых психопатических синдромов, большого наркоманического и большого алкогольного нарко- манического синдромов (синдром зависимости).

Импульсивные влечения — болезненные побужде­ния к деятельности, которые возникают остро, безмотивно, чем напоминают пароксизмальные. Отмечается неотступное стремление к реализации влечения с полным подчинением ему самосознания. На высоте патологического состояния часто наблюдается аффективное сужение сознания с после­дующей фрагментарностью воспоминаний. После реализа­ции влечения возникают психическое истощение, общая ре­лаксация в сочетании с успокоением и удовлетворением.

Встречаются при кататонических синдромах, сумеречных состояних сознания.

Патология на уровне интеллектуальной компоненты волевого акта (рис. 20).

Put. 2и. Патология интеллектуального компонента волевого акта

Амбитендентность — одновременное сосуществова­ние двух противоположных мотивов и целей деятельности. Встречается в рамках кататонических синдромов. Навязчи­вые действия — реализованные навязчивые влечения, часто носящие характер ритуальных действий.

Входят в структуру невротических и неврозоподобных рас­стройств.

Компульсивные действия — реализованные ком- пульсивные влечения.

Входят в структуру большого наркоманического, большого алкогольного наркоманического синдромов, встречаются при некоторых психопатических состояниях.

Насильственные действия — безмотивно, непроиз­вольно возникающие движения на фоне ясного сознания. Их проявления задержать не удается, они исчезают во время сна и усиливаются при волнении (гиперкинезы, насильствен­ный смех, плач, крик и пр.).

Являются неврологическим симптомом и встречаются при некоторых органических заболеваниях головного мозга.

Импульсивные действия — аффективно индиффе­рентные сложные двигательные акты, которые возникают внезапно, без борьбы мотивов и часто сопровождаются аг­рессивными или разрушительными тенденциями без ситуа­ционно-психологической обусловленности.

Наблюдаются при кататонических синдромах.

Патология на уровне реализации волевого усилия (рис. 21).

Угнетение

Гчпокинезия (двигательное торможение) — замедление темпа произвольных движений. Крайняя степень — обездвиженность (акинезия) — полное отсутствие произвольных движений.

Входит в структуру выраженной астении, ступора, деп­рессии, спонтанности, апатико-абулического синдрома.

Рис. 21. Патология реализации волевого акта

Гипомимш — уменьшение интенсивности, объема и эксп­рессивности произвольных мимических движений или пол­ное их отсутствие (амимия).

Входит в структуру выраженной астении, ступора, деп­рессии, аспонтанности, апатико-абулического синдрома.

Мутизм — отсутствие спонтанной и ответной речи при сохранности аппарата речепроизводства и функции рече- понимания.

Входит в структуру ступора, депрессии, асиоиташюсти.

Усиление

Эйфорическая гиперкинезия является завершающим этапом эйфорической гипербулии и характеризуется целенаправлен­ным двигательным возбуждением в сфере произвольна дви­жений на фоне эйфории. Обычно план действий остается незавершенным из-за отвлекаемости и неустойчивости вни­мания. В силу этого деятельность непродуктивна.

Входит в структуру маниакальных синдромов.

Кататоническая гиперкинезия выступает внешним прояв­лением кататонической гипербулии. Характеризуется неце­ленаправленным, хаотичным, непродуктивным двигательным возбуждением в сфере произвольных движений с манернос­тью, вычурностью, стереотипностью.

Входит в структуру кататонического возбуждения.

Гиперкинезия с автоматизмами возникает на фоне нару­шенного сознания, проявляется сложными, кажущимися на первый взгляд упорядоченными, правильными и целесооб­разными действиями. Однако по своей сути они бессмыс­ленные, ненужные, не обусловлены ситуацией и ранее боль­ным не планировались.

Входит в структуру сумеречных состояний сознания с ав­томатизмами.

Галлюцинаторная гиперкинезия возникает при галлюцина­торных переживаниях и соответствует их фабуле.

Входит в структуру острых и подострых, галлюцинатор­ных и галлюцинаторно-параноидных синдромов.

Бредовая гиперкинезия наблюдается при бредовых пережи­ваниях и отражает их содержание, имеет целенаправленный характер, порой продуктивна.

Входит в структуру острых и подострых, иногда хроничес­ких бредовых синдромов.

Тревожно-депрессивная гиперкинезия (ажитация) возника­ет на высоте тревожно-депрессивного аффекта и проявляет­ся нецеленаправленной, непродуктивной суетливостью.

Входит в структуру тревожно-депрессивных синдромов, меланхолического раптуса.

Извращение (паракинезии)

Эхопраксия — нелепое, часто зеркальное повторение же­стов мимики, поз окружающих.

Эхолалия — нелепое, часто дословное повторение отдель­ных слов, словосочетаний, фраз (эхофразия), услышанных больным от окружающих.

Речевые стереотипии — однообразное, монотонное повто­рение одних и тех же слов или словосочетаний в спонтанной или ответной речи. Делится на следующие виды:

• персеверации — многократное повторение во время бе­седы ответа, данного больным на предыдущий предло­женный ему вопрос;

• вербигирации — бессмысленное монотонное повторение слова, словосочетания или нанизывание сходных по зву­чанию слов.

Вычурность, манерность — непонятность, необычность, нелепость отдельных действий и манеры поведения в целом со стереотипным их повторением.

Двигательные стереотипии — однообразное, неадекватное повторение нелепых движений и поз.

Негативизм—немотивированное отрицательное отношение f ольного, которое проявляется отказом, сопротивлением, про­тиводействием всякому воздействию извне. Имеет два варианта:

• активный — негативизм с сопротивлением или противо­действием;

• пассивный — негативизм в виде невыполнения инструк­ций, заданий, просьб без активного сопротивления.

Восковая гибкость — длительное сохранение больным при­данной ему позы, иногда неудобной и требующей значитель­ного мышечного напряжения.

Пассивная подчиняемость — патологическая готовность к выполнению любого указания, даже неприятного для боль­ного, и его исполнение без предварительного осмысления.

Паракинезии встречаются в структуре кататонических син­дромов.

Психология внимания

Одним из проявлений волевой активности является вни­мание. Внимание — это состояние психических процес­сов, сознания, которое заключается в их направленности на определенные объекты и явления, имеющие для личности из­вестную значимость в момент деятельности. Внимание при­водит к устойчивому повышенному уровню сенсорной, ин­теллектуальной и двигательной активности, обеспечивающей продуктивность психической деятельности.

Внимание связано с избирательным, направленным ха­рактером психической активности. Не имея собственного со­держания, оно проявляется во всех познавательных процес­сах и в целеполагающей практической деятельности.

Основными характеристиками внимания являются: направ­ленность, сосредоточение (концентрация), интенсивность (напряженность), углубленность (поглощенность деятельно­стью), устойчивость.

Направленность — способность к длительному удержанию в сознании образов определенных объектов. Последними мо­гут быть предметы и явления, находящиеся в поле непосред­ственной рецепции, или образы, понятия, представления, воз­никающие в сознании при интеллектуальной работе (размыш­ления, воображение и т. п.). Направленность внимания свя­зана с произвольным или непроизвольным протеканием интел-

лекгуальных процессов, имеющих избирательный характер. Это свойство сопряжено с выбором объектов сознательной деятельности и их количеством, охватываемым вниманием (объем внимания).

Сосредоточение — способность отвлечься от всего мешаю­щего, постороннего, не относящегося к данной деятельности и отвлекающего от нее. Оно протекает с игнорированием (ус­транением, торможением) конкурирующих мотивов психичес­кой активности. Благодаря этому отражение объектов стано­вится более ясным и отчетливым.

Интенсивность — количественная характеристика его со­средоточения. Она предполагает возможность сохранения со­средоточения и продуктивности при наличии отвлекающих помех и затруднений при выполнении работы.

Углубленность — субъективно переживаемое состояние по­глощенности деятельностью, связанное со степенью интенсив­ности внимания.

Устойчивость — способность к длительному его сосредо­точению на определенной психической деятельности, доста­точной для достижения результатов.

В зависимости от характера познавательной деятельности, в рамках которой функционирует внимание, оно делится на сенсорное и интеллектуальное. Сенсорное связано с восприя­тием непосредственных раздражителей различной модальности, сознательно отбираемых из постоянного потока информации. Объектами интеллектуального внимания как высшей его фор­мы являются образы воспоминаний, представления и мысли.

В зависимости от роли волевого усилия, участвующего в деятельности внимания, характера направленности и сосре­доточения его внимание разделяется на непроизвольное, про­извольное и послепроизвольное.

Непроизвольное (непреднамеренное> пассивное) внимание возникает и поддерживается независимо от со­знательных намерений человека. Оно есть результат непос­редственного интереса и связано с изменениями во внешней

среде или в своем физическом «Я» (например боль). Его ва­риантом является ориентировочная реакция, возникающая при попадании в новую, неизвестную ситуацию, при резком или неожиданном изменении в окружающей среде и т. п.

Произвольное внимание — сознательно регулируе­мое и направляемое внимание. Оно выражается в целесооб­разном направлении деятельности в определенное русло и дик­туется внутренней потребностью человека, его психологичес­кими мотивами.

Послешроизвольное внимание — особый вид вни­мания, связанный с осознанными задачами и целями. Оно воз­никает вначале как произвольное, но по мере деятельности, не требующей волевых усилий в силу увлеченности, устойчи­вого интереса, приобретает черты непроизвольного.

Патология внимания (рис. 22)

Рассеянность внимания — нарушение способности длительно сохранять его направленность. При этом страдает сосредоточение. Внимание становится неустойчивым, боль­ной не способен сколько-нибудь длительно удерживать его на одном определенном виде деятельности. При этом преобла­дает непроизвольное внимание.

Истощаемость внимания— прогрессирующее ослаб­ление его интенсивности в процессе работы при изначально достаточно высокой способности к сосредоточению. В силу этого становятся невозможными углубленность, поглощенность работой, резко падает ее продуктивность.

Сужение объема внимания — патологическое сосре­доточение, обусловленное слабостью его распределения. При этом содержанием сознания становятся наиболее близкие боль­ному впечатления. Объем внимания ограничен объектами, име­ющими ситуационную или индивидуально-личностную значимость.

Тугонодвижиость внимания — патологическая его фиксация, инертность, затруднения переключения с одного объекта на другой. Возникает утрированно выраженная

Рис. 22. Патология внимания

концентрация внимания на каком-либо объекте или явлении, уже потерявшем ситуативную значимость, и затруднение (а порой и невозможность) произвольного или непроизволь­ного переключения его на другой вид деятельности.

Отвпекаемость внимания — патологическая его под­вижность, проявляющаяся частым, ни ситуационно, ни моти­вационно не обоснованным изменением направленности, со­средоточения и интенсивности внимания. При этом наблюда­ется постоянная смена объектов и видов деятельности, в силу чего резко снижается ее продуктивность. Наиболее выражен­ная степень отвлекаемости внимания — апрозексия. Это состо­яние резкого ослабления или полного отсутствия способности сосредоточить внимание на определенном объекте при формаль­но ясном сознании. В отличие от апрозексии симптом гипер­метаморфоза отличается резко выраженной отвлекаемостью при помрачениях сознания. Это состояние проявляется тем, что больной не может остановить свое внимание ни на одном из реальных объектов, его взор безостановочно скользит по ним.

Патология внимания встречается практически при всех пси­хопатологических синдромах. Наиболее выражена в рамках эмоционально-гиперэстетических, невротических, аффектив­ных синдромов, нарушения сознания и слабоумия.