МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Утверждено

на методическом совещании кафедры онкологии

Зав. кафедры

д.м.н., профессор Стариков В.И.

“ ” МАЯ 2009 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для студентов к практическому занятию

Курс 5

Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело»)

Учебный предмет: онкология

Модуль № 1

Содержательный модуль № 1. Опухоли пищеварительного тракта.

Тема 2. Рак пищевода и желудка.

количество учебных часов -5

Харьков 2009

I. Актуальность темы.

Рак желудка занимает второе место в структуре злокачественных новообразований уступая лишь раку легкого.

Среди всех опухолей человека на рак желудка приходится 15%, а среди опухолей ЖКТ 50%. Высокая заболеваемость отмечается в Японии (56,8 на 100 тыс.жителей), Финляндии (48,7), Бразилии (49,5), Колумбии (44,5). Низкая заболеваемость отмечается в США (10х100 тыс. жителей), Канаде 13,6, Индонезии 12,8. В России - 44,6, в Украине - 30, Харькове 29 (2003).

Более 85% больных раком желудка старше 40 лет.

Если в возрасте до 30 лет на 100 тысяч населения приходится 0,5 случаев рака желудка, то в старших возрастных группах частота заболевания возрастает:

30-39 - 10,7 , 40-49 - 47,2, 50-59 - 121,1, 60-69 - 254, 70 и старше 311,6 случаев рака желудка на 100 тыс. населения.

Ежегодно в мире регистрируется 8 млн. новых случаев злокачественных опухолей и более 5,2 млн. смертей от них. Заболеваемость в Украине 4,0, в Харьковской области – 4,8 на 100 тыс. населения. В структуре заболеваемости РП у мужчин занимает 10 место (2,14%), у женщин – 16 место (0,37%). Смертность составляет 3,7 на 100 тыс. населения (1998).

Четких этиологических факторов не выявлено. Известна роль питания, в частности, влияет углеводная пища, недостаток витаминов в пище А,С, высокое содержимое нитратов и гербицидов в воде, нитраты и амины образовывают соединение нитрозамины, это канцерогены особенно активны при сниженной кислотности желудочной секреции. Курение табака - в 4 раза повышает заболеваемость раком желудка. Соленые продукты - увеличивают риск заболевания в несколько раз. Употребление свежих овощей и фруктов снижает на 30% вероятность развития рака желудка. В развитии заболевания играет свою роль недостаток кобальта магния, излишек - цинка, меди в грунту. Также оказывает содействие развитию заболевания редкое питание с перееданием. Эти факторы оказывают содействие глубокой перестройке структуры слизистой желудка с её метаплазиею и энтеризацией.

Начинает выясняться и роль генетического фактора в патогенезе рака желудка. Свидетельство этого есть неравномерная заболеваемость в разных этнических группах и выявление семейного рака.

Считают, что у некоторых больных (этнические группы) существует генетическая склонность (фактор). Для реализации программы необходимо, модифицирующее действие внешней среды.

Знание студентами эпидемиологических и этиологических особенностей возникновения; классификации; клинической картины, методов диагностики и лечение рака желудка и пищевода позволит рано или своевременно распознавать эту онкологическую патологию, что в будущем улучшит ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Общая цель: Углубить уровень теоретических и практических знаний студентов по вопросам профилактики, патологической анатомии, клиники, особенностей клинического хода, осложнений, диагностики, дифдиагностики и современного спецлечения рака пищевода и желудка.

Знать:

Клиническую картину предраку рака пищевода и желудка.

Классификацию, клинические проявления, осложнения, диагностику рака пищевода и желудка.

Методы комбинированного лечения рака пищевода и желудка.

Уметь:

1. На основании анализа жалоб, анамнеза, объективного исследования, проявить основные синдромы рака пищевода и желудка, поставить предыдущий диагноз.

2. Назначать дополнительные методы обследования и оценить их данные

3. Провести дифференциальную диагностику между разными заболеваниями пищевода и желудка, поставить окончательной диагноз.

4. Назначать лечение

5. Проводить реабилитационные и профилактические мероприятия

Продолжительность занятия – 5 часов.

Содержание обучения

Теоретические вопросы темы, которые должен усвоить студент

РАК ПИЩЕВОДА

Ежегодно в мире регистрируется 8 млн. новых случаев злокачественных опухолей и более 5,2 млн. смертей от них. Заболеваемость в Украине 4,0, в Харьковской области – 4,8 на 100 тыс. населения. В структуре заболеваемости РП у мужчин занимает 10 место (2,14%), у женщин – 16 место (0,37%). Смертность составляет 3,7 на 100 тыс. населения (1998).

Предраковые заболевания и факторы риска:

1. Доброкачественные опухоли

а) эпителиальные – аденомы, полипы

б) неэпителиальные – лейомиомы (из гладких мышц)

2. Хронический эзофагит

3. Ахалазия кардии – идиопатическое расстройство моторики пищевода, характеризующееся увеличением давления в нижней трети на фоне неполного расслабления кардиального жома и мышц нижней трети пищевода. У этих пациентов риск развития РП увеличивается в 16–20 раз. Средний срок развития РП с момента появления симптомов ахалазии равен 15–17 лет. Злокачественная трансформация слизистой оболочки развивается в дилатированном участке на фоне хронического раздражения неэвакуируемой пищей.

4. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

5. Рубцы после химического ожога пищевода

6. Курение

7. Употребление крепких спиртных напитков

8. Употребление сильно горячей и холодной пищи

9. Особенности питания (употребление сырой рыбы, маринованные, соленые, консервированные продукты)

10. Большая минерализация и засоленность питьевой воды, солончаковый характер почвы

11. Папилломавирусная инфекция, по мнению ряда авторов, является основной причиной развития РП в странах Азии и Южной Африки. Этот вирус известен как причина развития рака шейки матки и орофарингеального рака. Но этот вирус не определяется в странах с низкой заболеваемостью РП, где превалирует аденокарцинома.

12. Синдром Пламмера–Винсона характеризуется хроническим эзофагитом на фоне недостаточности железа, фиброзом стенки пищевода, дисфагией. Примерно у 10% этих больных развивается РП. Патогенез рака при этом заболевании неясен. Предполагают, что в основе его развития лежит эзофагит, развивающийся на фоне хронического дефицита железа и травматизации слизистой оболочки ригидного, фиброзированного участка пищевода.

T N M классификация 4-е издание (1987)

рака ПИЩЕВОДА

Т х	Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т 0	Первичная опухоль не определяется
Т is	Преинвазивная карцинома
T 1	Инфильтрация слизистой или подслизистой оболочки
T 2	Инфильтрация мышечной оболочки
T 3	Инфильтрация серозной оболочки
T 4	Прорастание в соседние органы
N x	Недостаточно данных для оценки регионарных л/у
N 0	Нет метастазов в регионарные л/у
N 1	Есть метастазы в перигастральные л/у на расстоянии ≤ 3 см от края опухоли
	Поражение шейных л/у при раке грудного отдела пищевода и поражение чревных л/у при раке пищевода любой локализации не считается регионарным и квалифицируется как М 1
М х		Недостаточно данных для определения метастазов
M 0		Нет признаков отдаленных метастазов
M 1		Имеются отдаленные метастазы

Клиника:

Нарушение прохождения пищи по пищеводу (сначала грубой пищи, затем жидкой) Боль за грудиной Похудание Гиперсаливация Пищеводная рвота (сразу после еды небольшим количеством только что съеденной пищи) Отрыжка, изжога Симптомы общей интоксикации

Метастазирование

1. Лимфогенное - л/узлы средостения + как при раке желудка

2. Гематогенное – печень, легкие, кости, брюшина, головной мозг