Опыт № 1. Проба Кончаловского

Принцип: Внутрисосудистое давление повышают путем дозированного сдавления плеча манжетой аппарата для измерения артериального давления, после чего подсчитывают число образовавшихся петехий на определенном участке кожи ладонной поверхности предплечья. Если количество петехий превышает таковое у здоровых людей, то резистентность капилляров считают сниженной.

Методы исследования: На ладонной поверхности предплечья очерчивают круг диаметром 5 см. На плечо накладывают манжету от аппарата для измерения артериального давления, соединяя ее с манометром, и поддерживают в течение 5 мин давление на уровне 90-100 мм рт. ст., затем манжету снимают и в течение 5 мин ждут восстановления кровообращения в конечности. После этого подсчитывают число петехий в очерченном круге.

Чтение результатов: В норме число петехий не превышает 10, при 11-20 петехиях проба считается слабо положительной, при 20-30 петехиях - положительной, при 39 и более - резко положительной. У здоровых людей размер кровоизлияний не бывает более 1 мм в диаметре, тогда как при тромбоцитопениях и других видах патологии микроциркуляторного гемостаза выявляются более крупные кровоизлияния.

Опыт № 2. Определение времени рекальцификации плазмы

Это время свертывания лимонно-кислой плазмы после прибавления хлористого кальция. Рекальцификация затягивается при тех же состояниях, при которых удлиняется и время свертывания крови.

Ход определения: 5 капель плазмы вводят в небольшую пробирку и на 2 мин ставят на водяную баню (37⁰С). К плазме добавляют 5 капель раствора хлорида кальция и немедленно смешивают их

встряхиванием, одновременно включая секундомер. При первом появлении в смеси нитей фибрина секундомер останавливают.

Чтение результатов: у здоровых людей время рекальцификации колеблется в пределах от 80 до 140 сек. Удлиняется оно при резко выраженном дефиците всех плазменных факторов свертывания, кроме

УШ, ХШ, при гепаринизации и избытке в крови других быстродействующих антикоагулянтов.

Опыт № 3. Определение толерантности плазмы к гепарину

Проба является весьма информативной при установлении претромботического состояния. Она указывает на функциоальное соотношение свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Ход определения: венозную кровь смешивают в отношении 9:1 со стабилизатором, центрифугируют при 1500 об/мин в течение 5 мин, отделяют богатую тромбоцитами плазму. На водяной бане (37⁰С) устанавливают пробирки с 5 каплями плазмы и с рабочим раствором гепарин-кальциевой смеси (ГКС), содержащей 1 ЕД гепарина. Через 2 мин к исследуемой плазме добавляют 5 капель ГКС и включают секундомер. Пробирку оставляют в водяной бане. По истечении 2 мин начинают через каждые 30 сек проверять, произошло ли свертывание наклоном пробирки на 50-60⁰. В момент появления сгустка останавливают секундомер, определяют время свертывания.

Чтение результатов: в нормальных условиях время свертывания плазмы человека при добавлении 1 ЕД гепарина составляет 7-11 мин. При гиперкоагуляции и наклонности к тромбозам это время значительно укорачивается, т.е. повышается толерантность плазмы к гепарину. Показания теста в наибольшей степени зависят от содержания в плазме антитромбина III, дефицит которого резко ослабляет эффект гепарина.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Охарактеризовать состояние свертывающей системы крови и определить тактику клинико-лабораторной диагностики, если известно, что:

1. У больного после приема сульфаниламидных препаратов:

- количество тромбоцитов 120х10⁹/л;

- время кровотечения по Дьюку 20 мин;

- время свертывания крови по Ли-Уайту 15 мин;

- толерантность плазмы к гепарину 11 мин;

- время рекальцификации плазмы 90 сек;

- протромбиновый индекс 95%;

- тромбиновое время 15 сек;

- выявлены антитромбоцитарные антитела;

- количество петехий при проведении пробы Кончаловского - 25;

- гематурия.

2.

- Спленомегалия;

- количество тромбоцитов 20х10⁹/л;

- количество лейкоцитов 100х10⁹/л;

- время кровотечения по Дьюку 10 мин;

- толерантность плазмы к гепарину 10 мин;

- время рекальцификации плазмы 110 сек;

- протромбиновый индекс 96%;

- тромбиновое время 17 сек;

- положительная проба Кончаловского;

- лейкоцитарная формула: Б-1, Э-2,

С-60, Л-20, М-2, бластных клеток 15%. В бластных клетках резко положительная реакция на миелопероксидазу.

3. Больной жалуется на слабость, боль в мышцах ног, быструю утомляемость;

- количество тромбоцитов 300х10⁹/л;

- время кровотечения по Дьюку 15 мин;

- толерантность плазмы к гепарину 6 мин;

- время рекальцификации плазмы 100 сек,

- протромбиновый индекс 100%;

- тромбиновое время 16 сек;

- резко положительны пробы щипка и жгута;

- содержание витамина С в плазме 10 мкмоль/л;

- на коже множественные кровоизлияния. Слизистая десен припухла, разрыхлена.

4.

- Количество тромбоцитов 40х10⁹/л;

- время кровотечения по Дьюку 17 мин;

- время свертывания крови по Ли-Уайту 12 мин;

- ретракция сгустка 20%;

- толерантность плазмы к гепарину 12 мин;

- время рекальцификации плазмы 130 сек,

- протромбиновый индекс 96%;

- тромбиновое время 15 сек;

- положительная проба Кончаловского;

- число мегакариоцитов в пунктате костного мозга повышено;

- введение сыворотки больного лабораторным животным вызвало тромбоци-топению.

5. Больной жалуется на кровотечения из слизистых оболочек полости рта, носа, гортани:

- количество тромбоцитов 380х10⁹/л;

- количество эритроцитов 3.0х10¹²/л, гемоглобин 65 г/л;

- время кровотечения по Дьюку 5 мин;

- время свертывания крови по Ли-Уайту 8 мин;

- толерантность плазмы к гепарину 11 мин;

- время рекальцификации плазмы 110 сек,

- протромбиновый индекс 95%;

- тромбиновое время 16 сек;

- положительные пробы щипка и жгута.

6.

- Количество тромбоцитов 500х10⁹/л;

- длительность кровотечения по Дьюку 10 мин;

- ретракция кровяного сгустка 10%;

- адгезивность тромбоцитов 10%;

- при биохимическом исследовании крови обнаружено умеренное снижение уровня АДФ и резкое снижение уровня АТФ, ионов магния и глутаминредуктазы;

- при микроскопическом исследовании тромбоцитов обнаружено отсутствие у них азурофильной зернистости, неспособность к образованию псевдоподий, вакуолизация цитоплазмы, расплывчатость структур митохондрий, наличие гигантских тром- боцитов;

- толерантность плазмы к гепарину 13 мин;

- время рекальцификации плазмы 120 сек;

- протромбиновый индекс 97%;

- тромбиновое время 15 сек.

7.

- Количество тромбоцитов 440х10⁹/л;

- время свертывания крови по Ли-Уайту 40 мин;

- время кровотечения по Дьюку 10 мин;

- толерантность плазмы к гепарину 20 мин;

- время рекальцификации плазмы 300 сек;

- протромбиновый индекс 50%;

- тромбиновое время 30 сек;

- фибриноген 0.5 г/л;

- тимоловая и формоловая пробы 1.5 и 1.7 мкмоль/л соответственно;

- общий билирубин 38 мкмоль/л.

8.

- Количество тромбоцитов 310х10⁹/л;

- время свертывания крови по Ли-Уайту 1,5 часа;

- время кровотечения по Дьюку 10 мин;

- толерантность плазмы к гепарину 28 мин;

- время рекальцификации плазмы 280 сек.

- протромбиновый индекс 100%;

- тромбиновое время 17 сек;

- адгезивность тромбоцитов 40%;

- содержание УШ фактора 4% по отношению к норме;

- в анамнезе кровоизлияния в полости суставов конечностей и гематомы мягких тканей;

- при рентгенологическом исследовании выявлены признаки остеоартрозов.

9.

- Количество тромбоцитов 400х10⁹л;

- время кровотечения по Дьюку 1 мин;

- время свертывания крови по Ли-Уайту 2 мин;

- толерантность плазмы к гепарину 3 мин;

- время рекальцификации плазмы 30 сек;

- протромбиновый индекс 120%;

- тромбиновое время 5 сек;

- фибриноген плазмы 6 г/л, фибриноген В 2 г/л;

- растворимые комплексы фибрин-мономера в плазме 0,9 ед.

10.

- Количество тромбоцитов 40х10⁹/л;

- толерантность плазмы к гепарину 30 мин;

- время рекальцификации плазмы 25 сек.

- протромбиновый индекс 35%;

- тромбиновое время 33 сек;

- фибриноген плазмы 0.5 г/л;

- гематокрит 0.6;

- АД 80/40 мм рт.ст., МОС 2 л, ЧСС 130 уд/мин;

- рН 7.50, SB 24 мэкв/л, рСО₂ 52 мм рт.ст., ВВ 60 мэкв/л, ВЕ +10 мэкв/л.

11.

- Количество тромбоцитов 380х10⁹/л;

- время кровотечения по Дьюку 20 сек;

- толерантность плазмы к гепарину 2 мин;

- время рекальцификации плазмы 130 сек;

- протромбиновый индекс 125%;

- тромбиновое время 5 сек;

- фибриноген 8 г/л;

- в крови лейкоцитов 30х10⁹/л, лейкоформула: Б-3, Э-0, М-2, Ю-5, П-15, С-60, Л-12, М-3.