25. Венозный застой в системе большого круга кровообращения: пато- и морфогенез, клинико-морфологическая характеристика, исходы.

Хроническое общее венозное полнокровие, которое встречается значительно чаще по сравнению с острым, приводит к тяжелым, нередко необратимым, изменениям. Длительно поддерживая состояние тканевой гипоксии, оно определяет развитие не только плазморрагии, отека и кровоизлияний, дистрофии и некроза, но и атрофических и склеротических изменений.  Склеротические изменения, т. е. разрастание соединительной ткани, связаны с тем, что состояние хронической гипоксии стимулирует синтез тропоколлагена фибробластами. Соединительная ткань вытесняет паренхиматозные элементы, развивается застойное уплотнение (индурация) органов и тканей.  Изменения органов при хроническом венозном застое, несмотря на ряд общих черт (застойная индурация), имеют ряд особенностей. Кожа, особенно нижних конечностей, при общем хроническом венозном застое становится холодной и приобретает синюшную окраску (цианоз). Вены кожи и подкожной клетчатки расширены, переполнены кровью, так же расширены и переполнены лимфой лимфатические сосуды. 

26. Венозное полнокровие в системе воротной вены: патогенез, клинико-морфологические проявления.

Местное венозное полнокровие возникает при затруднении оттока венозной крови от определенного органа или части тела в связи с закупоркой просвета вены (тромбом, эмболом) или сдавленней ее извне (опухолью, разрастающейся соединительной тканью). Так, резкое венозное полнокровие желудочно-кишечного тракта развивается при тромбозе воротной вены.  Мускатная печень и мускатный цирроз печени встречаются не только при общем венозном полнокровии, но и при воспалении печеночных вен и тромбозе их просветов (облитерирующий тромбофлебит печеночных вен), что характерно для синдрома Бадда — Киари. Причиной цианотической индурации почек может стать тромбоз почечных вен. К венозному застою и отеку конечности ведет также тромбоз вен, если коллатеральное кровообращение оказывается недостаточным.  Местное венозное полнокровие может возникнуть и в результате развития венозных коллатералей при затруднении или прекращении оттока крови по основным венозным магистралям (например, портокавальные анастомозы при затруднении оттока крови по воротной вене).  Переполненные кровью коллатеральные вены резко расширяются, а стенка их истончается, что может быть причиной опасных кровотечений (например, кровотечение из расширенных и истонченных вен пищевода при циррозе печени). В заключение следует указать, что с венозным полнокровием связано возникновение не только плазмогеморрагических, дистрофических, атрофических и склеротических изменений, но и венозных (застойных) инфарктов.

27. Кровотечение: наружное и внутреннее, кровоизлияния. Причины, виды, клинико-морфологическая характеристика.

Кровотечение (геморрагия) — выход крови из полостей сердца или из просвета кровеносного сосуда в окружающую среду (наружное кровотечение) или в полости тела (внутреннее кровотечение). Оказавшаяся вне просвета сосуда или полости сердца кровь подвергается свертыванию.  Примерами наружного кровотечения могут быть кровохарканье (haemoptoe), кровотечение из дыхательных путей, кровотечение из носа (epistaxis), рвота кровью (haemotemesis), выделение крови с калом (maelena), кровотечение из матки (metrorrhagia). При внутреннем кровотечении кровь может накапливаться в полости перикарда (гемоперикард), плевры (гемоторакс), брюшной полости (гемоперитонеум). Если при кровотечении кровь накапливается в тканях, то говорят о кровоизлиянии, таким образом, кровоизлияние — частный вид кровотечения.

Скопление свернувшейся крови в ткани с нарушением ее целости называется гематомой, а при сохранении тканевых элементов — геморрагическим пропитыванием (геморрагической инфильтрацией). Плоскостные кровоизлияния, например в коже, слизистых оболочках, называют кровоподтеками, а мелкие точечные кровоизлияния — петехиями, или экхимозами.

Причинами, которые ведут к нарушению целостности стенки сердца или кровеносного сосуда и развитию кровотечения, могут быть разрыв, разъедание и повышение проницаемости стенки.  Кровотечение в результате разрыва стенки сердца или сосуда (haemorhagia per rhexin от лат. rhexo — разрываю) возникает при ранении, травме стенки или развитии в ней таких патологических процессов, как некроз, воспаление, склероз. Кровотечения при ранении сосуда делят на первичные и вторичные.

Первичное кровотечение наступает в момент ранения, а вторичное — спустя определенное время в связи с нагноением раны и расплавлением тромба, которым был закрыт дефект сосуда. Среди патологических процессов, ведущих к разрыву сердца и кровотечению, наиболее опасен некроз (инфаркт). В результате некроза средней оболочки (медионекроз) иногда наступает надклапанный разрыв аорты. Воспаление средней оболочки аорты с исходом в склероз (например, при сифилитическом мезаортите) также может привести к разрыву стенки аорты и кровотечению.  Часты разрывы аневризм сердца (острой при ишемической болезни сердца), аорты (при атеросклерозе, сифилисе), артерий мозга (при аневризме врожденной, гипертонической болезни), легочной артерии и других органов, дающие смертельные кровотечения. К этой же категории относятся и кровотечения при разрыве капсулы органов в связи с развитием в них патологических процессов.  Например, разрывы селезенки и ее капсулы возникают при гемобластозах, кровяных инфекциях (малярия, возвратный тиф), портальной гипертензии (цирроз печени), разрывы печени и ее капсулы — при родовой травме, метастазах рака и т. д.  Кровотечение в результате разъедания стенки сосуда (haemorrhagia per diabrosin от греч. diabrosis — аррозия, разъедание) или аррозивное кровотечение, возникает при многих патологических процессах, но чаще при воспалении, некрозе и злокачественной опухоли.  Стенка сосуда может быть аррозирована в связи с действием протеолитических ферментов в очаге гнойного воспаления (например, при гнойном аппендиците) или желудочного сока — в дне язвы желудка.  Она может быть разрушена при специфическом воспалении, возникновении казеозного некроза (например, разрушение сосуда в стенке туберкулезной каверны), при изъязвлении стенки тонкой (например, при брюшном тифе) или толстой (например, при дизентерии, неспецифеческом язвенном колите) кишки, при росте и изъязвлении раковой опухоли (например, изъязвленный рак прямой кишки, желудка, молочной железы).

Аррозивное кровотечение развивается и при внематочной (трубной) беременности, когда ворсины хориона прорастают и разъедают стенку трубы и ее сосуды. Кровотечение в связи с повышением проницаемости стенки сосуда, диапедезное кровотечение или кровоизлияние (haemorrhagia per diapedesis от греч. dia — через и pedao — скачу), возникает из артериол, капилляров и венул от многих причин.

Среди них большое значение имеют ангионевротические нарушения, изменения сосудов микроциркуляторного русла, тканевая гипоксия, изменения реологических и свертывающих свойств крови. Поэтому диапедезные кровоизлияния так часты при повреждениях головного мозга, гипертонической болезни, системных васкулитах, так называемых коллагеновых болезнях, ряде инфекционных заболеваний (тифы, скарлатина, сепсис), при болезнях системы кроветворения (гемобластозы и анемии), коагулопатиях, при избыточном введении противосвертывающих препаратов (антикоагулянты).  Диапедезные кровоизлияния — мелкие, точечные (purpura haemorrhagica). Когда диапедезные кровоизлияния принимают системный характер, они становятся проявлением геморрагического синдрома.  Исход кровоизлияния может быть различным: рассасывание крови, образование кисты на месте кровоизлияния (например, в головном мозге), инкапсуляция и прорастание гематомы соединительной тканью, присоединение инфекции и нагноение. Значение кровотечения определяется его видом и характером источника, количеством потерянной крови, быстротой кровопотери. Разрыв сердца, аорты, ее аневризмы ведет к быстрой потере большого количества крови и в подавляющем большинстве случаев к смертельному кровотечению (смерть от острого кровотечения).  Продолжающееся несколько суток кровотечение может также привести к потере значительного количества крови и смерти (смерть от острого малокровия). Длительное, периодически появляющееся кровотечение, например при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрое, язвенном колите, нарушениях менструального цикла, может привести к хроническому малокровию, постгеморрагической анемии. Значение кровоизлияния для организма в значительной мере зависит от локализации.  Особенно опасно, нередко со смертельным исходом, кровоизлияние в головной мозг как проявление геморрагического инсульта при гипертонической болезни, разрыве аневризмы артерии мозга и т. д. Нередко смертельно и кровоизлияние в легкие при разрыве аневризмы легочной артерии, аррозии сосуда в стенке туберкулезной каверны и т. д. В то же время массивные кровоизлияния в подкожной жировой клетчатке, мышцах часто не представляют какой-либо опасности для жизни.