Лекция диагностические и тактические ошибки при ущемленных грыжах, редкие формы грыж.
Одним из самых распространенных и грозных осложнений грыж является ущемление. Под ущемленной грыжей понимают такое состояние, когда происходит внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Это осложнение встречается у 3 – 15% больных с грыжей. Летальность составляет 2-4%. Настораживает факт, что в течение последних десятилетий летальность при ущемленной грыже и процент осложнений остаются без изменений. Это тесно связано с преобладанием больных пожилого и старческого возраста, что в какой-то мере объясняет позднюю обращаемость и госпитализацию.
Среди общего объема ущемленных вентральных грыж преобладают паховые (50-58%).
Чаще всего причиной неудачных результатов являются:
- ошибки в диагностике
- отказ от ранней операции
- переоценка жизнеспособности органа
- недостаточный объем резекции
- недостаточно интенсивная послеоперационная терапия.
Диагностические ошибки чаще возникают на догоспитальном периоде и связаны с недостаточными знаниями этой патологии участковыми врачами и врачами скорой помощи.
Наиболее характерными признаками ущемления являются:
- боль
- невправимость
- болезненность при пальпации
- напряжение грыжевого выпячивания
Сократить число диагностических ошибок можно придерживаясь определенных правил:
Обязательное правило – при жалобах на боли в животе – осматривать весь живот, включая подвздошно – паховую область. Особенно у тучных больных необходимо прицельно пальпировать места возможного выхода грыж, так, как при пристеночном ущемлении может вообще не быть характерного грыжевого выпячивания. Особые трудности возникают если грыжа впервые проявляет себя ущемлением.
Больные пожилого и старческого возраста нередко не акцентируют внимание на ущемление грыжи, поскольку привыкают к периодическим неприятным ощущениям в зоне выпячивания.
Также боль , например при ущемленной паховой грыже может локализоваться в подвздошых областях и эпигастрии в связи с распространением по ходу брыжейки ущемленной кишки, при этом симулируя другую патологию.
Также нужно помнить о так называемом ложном ущемлении, когда боль и напряжение в зоне грыжевого выпячивания связана с повышением внутрибрюшного давления при перитоните, вызванном другой причиной.
При ущемленной паховой грыже постоянен симптом Барышникова – возникновение или усиление боли в области грыжевых ворот во время поднятия вытянутой ноги на стороне ущемления. Это объясняется сокращением сухожилий и мышц, окружающих грыжевые ворота, которые еще больше сдавливают ущемленную кишку, вызывая усиление болей.
При ущемленной бедренной грыже очень характерен симптом «натянутой струны», который проявляется резким усилением болей при выпрямлении туловища больного вследствие натяжения фиксированных в области грыжи сальника или брыжейки тонкой кишки.
Основной тактической ошибкой является отказ от ранней операции при ущемленной грыже, в то же время ошибкой следует считать немедленную операцию после самопроизвольного вправления грыжи, если после ущемления прошло не более 1 часа. В таком случае показано динамическое наблюдение за пациентом и при отсутствии катастрофы в животе – плановое вмешательство. Госпитализация после самопроизвольного вправления ущемленной грыжи абсолютно необходима.
Недопустимым следует считать насильственное вправление ущемленной грыжи. Это может привести к так называемому ложному вправлению, когда ущемленный орган вправляется вместе с ущемляющим кольцом. Вправленным может оказаться нежизнеспособный орган.
Во время оперативного вмешательства при ущемленной грыже вначале фиксируется ущемленный орган, затем рассекается ущемляющее кольцо. Обратная последовательность может привести к ускользанию органа сомнительной жизнеспособности в брюшную полость и привести к лапаротомии, которая может увеличить время операции и наркоза, что не безразлично особенно для больных пожилого и старческого возраста.
Перед вскрытием грыжевого мешка необходимо тщательно отграничить рану и приготовить электроотсос, поскольку грыжевые воды могут быть инфицированными.
При ущемленных бедренных грыжах имеются специфические особенности во время операции, в частности ущемляющее кольцо рассекают кнутри - через лакунарную связку. При этом необходимо помнить о возможном ранении аномально расположенной артерии. В случае ее повреждения, кровоточащее место прижимается шариком, затем постепенно сдвигая шарик вниз, при появлении кровотечения из центрального конца артерии немедленно необходимо захватить его зажимом и перевязать. Также поступают и с периферическим концом сосуда.
В случае необходимости резекции ущемленного органа не всегда обосновано прибегать к лапаротомии. Можно использовать герниолапаротомный доступ.
Показания к лапаротомии:
1 – выраженный спаечный процесс в брюшной полости
2 – при необходимости резекции терминального отдела подвздошной кишки и наложения илеотрансверзоанастамоза
3 – когда до операции заподозрена флегмона грыжевого мешка. В этом случае необходимо прибегнуть к брюшно-полостному этапу операции, затем к грыжесечению и удалению гноя и некротизированных петель
4 – в запущенных случаях, когда на первый план выступают явления разлитого перитонита и непроходимости
Если ущемлена кишка, то мобилизовать ее следует в указанных пределах, т. е. 20-30 см. в сторону приводящего отдела и 10-15 см. в сторону отводящего и пересекать на этом расстоянии. Уменьшение границ резекции является грубой ошибкой.
Ошибкой является и пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции, так как заранее обречена на неудачу и может привести к прогрессирующей флегмоне брюшной стенки.
Недостаточное внимание к послеоперационной терапии также может привести к неудовлетворительным результатам. Необходимы средства улучшающие гемодинамику и дыхание, борьба с интоксикацией и с инфекцией, а также с парезом кишечника. Постельный режим не исключает применение дыхательной и гигиенической гимнастики.
РЕДКИЕ ФОРМЫ ГРЫЖ
Диафрагмальные грыжи
К диафрагмальным грыжам относятся перемещения внутренних органов живота и забрюшинного пространства в грудную полость через врожденные или образовавшиеся в процессе жизни дефекты диафрагмы. Они относятся к внутренним грыжам и вследствие малосимптомного течения трудно диагностируются или протекают под другим диагнозом.
Классификация:
Грыжи собственно диафрагмы
1 Врожденные
-реберно-позвоночного отдела
-грудино- реберного отдела
-купола диафрагмы
-аплазия диафрагмы
2 Травматические
3 Релаксация диафрагмы
Грыжи естественных отверстий диафрагмы
1 Пищеводного
2 Короткий пищевод
3 Параээофагеальные
Этиопатогенез;
-врожденное недоразвитие диафрагмы
-родовая травма
-травматические повреждения диафрагмы
-воспалительные процессы
-инволюционные изменения связок и мышц
Производящий фактор – состояния связанные с повышением внутрибрюшного давления.
Клиника: для грыж собственно диафрагмы характерны:
1 Кардиореспираторные симптомы
2 Гастроинтестинальные
К первым относятся: дисноэ, тахикардия, цианоз после еды.
Гастроинтестинальные симптомы во многом определяются характером выпавшего органа /желудок, тонкая кишка, поперечно-ободочная/ - после еды или работе нагнувшись возникает боль в эпигастрии, за грудиной, может быть рвота, задержка стула и газов, иногда кровотечения из ЖКТ.
Позволяет заподозрить грыжу:
1.Сочетание гастроинтестинальных и кардиореспираторных симптомов.
2.Появление или усиление признаков после обильной еды или повышении внутрибрюшного давления.
Лечение оперативное. Выпавшие внутренности вправляют, края грыжевых ворот сшивают, при больших дефектах прибегают к аллопластике.
На мысль о травматической грыже диафрагмы могут навести рубцы от старых ран, а также свежие ранения в соответствующих местах.
Наиболее характерные признаки:
При перкуссии грудной клетки в нижних отделах – притупление или тимпанит или их чередование.
При аускультации – ослабление дыхательных шумов, кишечные шумы, шум плеска
Наибольшее значение принадлежит рентгенологическому методу – выявление газового пузыря желудка и затемнение легочного поля в нижних отделах, участки просветления на фоне затемнения, чаши Клойбера при непроходимости.
Ликвидацию грыжевого дефекта в большинстве случаев осуществляют простым аутопластическим способом.
Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Они возникают на фоне ослабления пищеводно-диафрагмальной связки, характеризующееся смещением абдоминальной части пищевода, а затем кардиальной части желудка через расширенное пищеводное отверстие в средостение.
Главное в хирургической анатомии – сглаживается угол Гиса. При этом нарушается функция клапанного аппарата пищеводно-желудочного соустья, в результате чего возможен рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.
Ведущий симптом рефлюкс-эзофагита и его осложнений - изжога, боли в эпигастрии, за грудиной после еды, нагнувшись (симптом «шнурка»), иногда кровотечения из язв пищевода.
Лечение – консервативное. Механически и химически щадящая пища, небольшими порциями, после еды 2-3 часа не ложиться, не носить тугих поясов, не работать в наклонном положении. Антациды – для снижения пептической активности желудочного сока, вяжущие, обволакивающие, обезболивающие (новокаин, анестезин), спазмалитики.
Хирургическое лечение – при тяжелых рефлюкс эзофагитах, не поддающихся настойчивому консервативному лечению.
Наибольшее распространение – антирефлюксная операция типа фундопликации по Ниссену в сочетании с уменьшением пищеводного отверстия диафрагмы путем круроррафии.
Параэзофагеальные грыжи.
При них через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в средостение выходит дно желудка.
Частое осложнение – желудочные кровотечения, обусловленные венозным стазом и ущемлением.
Показания к операции расширены.
Операция – частичное зашивание пищеводного отверстия и фиксация дна и тела желудка к брюшной стенке.
Поясничные грыжи.
Это грыжи треугольника Пти и Лесгафта- Грюнфельда. Границы треугольника Пти – снизу гребень подвздошной кости. Изнутри – передний край широчайшей мышцы спины, снаружи – задний край указанной мышцы. Границы треугольника Лесгафта – Грюнфельда – с верхне-латеральной стороны – 12 ребро, медиально- m. Erector spinae, с нижне-латеральной - m. Obl. аbd. Int.
В мировой практике – около 25 наблюдений.
Причины приобретенных поясничных грыж – многократные беременности и роды, ожирение, старческая атрофия мышц, ожирение, запоры, травмы, полиомиелит.
Чаще у мужчин в любом возрасте.
Клиника: боли в области грыжи, усиливающиеся при физической нагрузке.
Операция – сшивание мышц, участвующих в образовании грыжи.
Грыжи мечевидного отростка.
Образуются при наличии врожденного или приобретенного дефекта в мечевидном отростке.
В механизме образования основную роль играет предбрюшинная липома, которая выходя через отверстие в мечевидном отростке тянет за собой пристеночный листок брюшины, способствуя возникновению грыжевого мешка.
Грыжевое содержимое обычно сальник или жировые привески.
Клиника: боли ноющего характера в подложечной области, иногда в области сердца, могут симулировать язвенную болезнь, стенокардию. При вправлении можно пропальпировать отверстие с плотными краями.
Лечение оперативное. Мечевидный отросток отделяют от грудины, грыжевые ворота ушивают.