Топографическая перкуссия

Целью топографической перкуссии легких является определение их границ и экскурсии, т.е. высоты стояния верхушек спереди и сзади, ширины верхушек (поля Кренига), нижней границы по всем топографическим линиям, дыхательной экскурсии нижних краев легких.

Приступая к топографической перкуссии легких необходимо руководствоваться следующими ее правилами: а) палец-плессиметр должен располагаться параллельно предполагаемой границе; б) необходимо пользоваться тихой перкуссией и перкутировать по направлению от ясного легочного звука в сторону тупого, при среднем – не очень глубоком и не очень поверхностном дыхании больного; в) проводят перкуссию в положении больного стоя или сидя; г) отметку границ легкого необходимо наносить по краю пальца, обращенного к легкому или в сторону ясного звука; д) при определении нижней границы легких палец-плессиметр следует передвигать на его ширину.

Определение высоты стояния верхушек спереди. Для определения высоты стояния верхушек спереди палец-плессиметр ставят в надключичную ямку, параллельно ключице и соответственно ее середине и производят перкуссию по концевой фаланге, перемещая плессиметр кверху от ключицы в сторону шеи по наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или по направлению к сосцевидному отростку. Перкуссию производят до тех пор, пока ясный легочный звук не сменится тупым звуком. Это место смены звуков соответствует высоте стояния верхушки и в норме находится на 3-4 см выше ключицы. Вначале определяют высоту стояния верхушки справа, а затем слева. Справа высота стояния верхушки обычно на 1см ниже, так как правый верхнедолевой бронх уже и короче чем левый.

Определение высоты стояния верхушек сзади. Верхние границы легких сзади определяются по отношению их положения к остистому отростку 7-го шейного позвонка. Перкутировать начинают от гребня лопатки, располагая палец-плессиметр параллельно гребню и смещая его от середины гребня вверх и медиально по направлению к позвоночнику, нанося перкуторные удары по средней фаланге. Перкуссию ведут до появления тупого звука. При проведении перкуссии больной должен слегка наклонить голову вперед. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на 3-4 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Для оценки состояния верхушек определяют еще так называемые поля Кренига, которые представляют собой зоны ясного легочного звука над верхушками легких. Об их ширине судят по проекции их на передний край трапециевидной мышцы, который разделяет поле Кренига на переднюю и заднюю его части: передняя его часть увеличивается по направлению к ключице, а задняя расширяется по направлению к надостной ямке. Определение ширины полей Кренига выполняют следующим образом. Больной усаживается на стул, а исследующий стоит сзади от больного, что обеспечивает правильную установку пальца-плессиметра с плотным его прилеганием к середине переднего края трапециевидной мышцы и перпендикулярно ему. После установки пальца вначале перкутируют по направлению к шее, по краю мышцы до появления тупого звука, отмечая границу по краю пальца, обращенного к ясному легочному звуку, затем палец-плессиметр возвращают к исходной позиции, а от нее идут кнаружи, в сторону плеча, до появления тупого звука и отмечают границу. Расстояние, измеренное в сантиметрах, между двумя отметками и есть ширина полей Кренига. В норме она составляет 5-8 см, причем справа на 1-1,5 см уже, чем слева.

Высота стояния верхушек так и ширина полей Кренига зависят от количества содержащегося в верхушках воздуха и в патологических условиях изменяются однонаправлено, так увеличение содержания в них воздуха ведет к увеличению высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига, и наоборот, его уменьшение вызывает уменьшение их высоты и ширины.

Низкое стояние верхушек легких и сужение полей Кренига отмечается при уменьшении воздушности легочной ткани обусловленной воспалительной инфильтрацией верхушек (пневмония, туберкулез), спадением (обтурационный ателектаз) и их сморщиванием обусловленным, чаще всего, туберкулезным процессом.

Высокое стояние верхушек и увеличение размеров полей Кренига наблюдается при остро возникшей (приступ бронхиальной астмы) и хронически протекающей эмфиземе за счет повышения воздушности легочной ткани.

Определение нижних границ легких. Топографическую перкуссию проводят по всем, начиная с окологрудинной линии, условно проведенным топографическим линиям справа, а слева – начиная с передней подмышечной линии. Это обусловлено тем, что спереди слева кнутри от среднеключичной линии находится сердечная вырезка и здесь нижний край легкого вовсе не определяют. По среднеключичной линии его определить очень трудно и обычно невозможно, так как здесь он граничит с пространством Траубе, над которым возникает тимпанический звук и очень трудно различить разницу между ним и ясным легочным звуком.

Перкуссию нижних границ начинают спереди с 2-го межреберья, затем сбоку начиная от подмышечной впадины и, наконец, сзади – от нижнего угла лопатки. При перкуссии сбоку руки больного должны быть приподняты вверх, а их ладони заложены за голову.

Определение нижней границы легких начинается с определения ее правого края. Палец-плессиметр устанавливают во2-е межреберье средней фалангой по окологрудинной линии и перкутируют вниз до появления тупого перкуторного звука, удары слабой силы наносят по средней фаланге. Отметку границы ставят по краю пальца, обращенного к легкому. В норме граница по этой линии справа проходит по верхнему краю 6-го ребра или в пятом межреберье. Далее определяют границу по правой среднеключичной линии, которая в норме проходит по шестому ребру. Затем определяют правую нижнюю границу по передней, средней и задней подмышечным линиям, а также по лопаточной и околопозвоночной и аналогичным образом, начиная с передней подмышечной линии, определяют нижнюю границу левого легкого. Начиная от передней подмышечной линии, нижние границы правого и левого легкого проходят на одном уровне: по передним подмышечным линиям по 7 ребру; по средним подмышечным линиям по 8 ребру; по задним подмышечным линям по 9 ребру; по лопаточным линями по 10 ребру; по околопозвоночным линиям на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.

При перкуссии нижней границы правого легкого она, как правило, определяется при переходе ясного легочного звука в тупой или печеночный звук, и лишь как исключение, при наличии в брюшной полости под правым куполом диафрагмы воздуха будет исчезать печеночная тупость, граница будет находиться на месте перехода легочного звука в т тимпанический. Это может наблюдаться, например, при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, а также некоторых других патологических процессах сопровождающихся проникновением воздуха в свободную брюшную полость.

Нижняя граница левого легкого по передней и средней подмышечным линиям определяется по переходу ясного легочного звука в притуплено-тимпанический в связи с тем, что в этой области нижняя поверхность легкого через диафрагму соприкасается с безвоздушным органом - селезенкой и газовым пузырем желудка.

Таблица 1. Расположение нижних границ легких в норме

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Место перкуссии Правое легкое Левое легкое

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Окологрудинная линия Пятое межреберье --

Среднеключичная линия 6 ребро --

Передняя подмышечная линия 7 » 7 ребро

Средняя подмышечная линия 8 » 8 »

Задняя подмышечная линия 9 » 9 »

Лопаточная линия 10 » 10 »

Околопозвоночная линия Остистый отросток Остистый отросток